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PANCREATITES AIGUES Joakim Delarive Division de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CH

PANCREATITES AIGUES Joakim Delarive Division de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CHUV. ETIOLOGIES PRINCIPALES. Steinberg, NEJM 1994, 17, 1198-1210. AUTRES ETIOLOGIES. OBSTRUCTIVES Tumeurs TOXIQUES Insecticides, scorpion et méthanol

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PANCREATITES AIGUES Joakim Delarive Division de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CH

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  1. PANCREATITES AIGUESJoakim DelariveDivision de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CHUV

  2. ETIOLOGIES PRINCIPALES Steinberg, NEJM 1994, 17, 1198-1210

  3. AUTRES ETIOLOGIES • OBSTRUCTIVES Tumeurs • TOXIQUES Insecticides, scorpion et • méthanol • MEDICAMENTS Aza, DDI, furosémide • METABOLIQUES Hyperca, hyperTG • INFECTIEUSES Coxsackies, oreillons, HAV, HBV, HCV, CMV, HIV • TRAUMATIQUES • VASCULAIRES • MALFORMATIVES Divisum, choledochocèles • IDIOPATHIQUES Mutation du CFTR • Microcristaux et lithiases ! • Gut 1998, 42, S1-S13

  4. ETIOLOGIE ETHYLIQUE • En général après de nombreuses années d’abus éthylique • 5% des éthyliques Sing, Gastroenterology 1990, 98, 1051-62

  5. TERMINOLOGIE • Pancréatite interstitielle aiguë • Pancréatite aiguë nécrosante • • nécrose stérile • • nécrose surinfectée • Collection liquidienne pancréatique • • stérile • • infectée • Pseudokyste pancréatique • Abcès pancréatique • Banks, Am J Gastroenterol 1994, 89, 151-2

  6. PRONOSTIC • Mortalité globale 5-15% • Mortalité pancréatite nécrosante 30-40% • Nécrose stérile 0-11% • Nécrose infectée 20-70% • 80% des pancréatites sont légères ou modérées avec mortalité < 5% • Wilson, Gut 1988, 29, 782-8 • Karimgani, Gastroenterology 1992, 103, 1636-40

  7. DIAGNOSTIC • Clinique • Elévation de l’amylase et de la lipase • CT hélicoïdal natif et injecté au J 3-5 si pancréatite sévère • Clinique et élévation de la lipase > 3 x N permettent de poser le diagnostic • CT et MRCP/ERCP 4 semaines après l’épisode aigu si l’étiologie est incertaine • Ballinger, Gut 1996, 38, 293-5

  8. DIAGNOSTIC PANCREATITE BILIAIRE • ALAT  3x N • Sensibilité 48% et spécificité 96% • Valeur prédictive positive de 95% • US : dilatation des voies biliaires ou mise en évidence de calculs cholédociens • Cholecystolithiase • Ictère et cholestase anictérique • Endosonographie • Neoptolemos, Br J Surg 1984, 71, 230-3 • Dahan, Gut 1996, 38, 277-81 • Tenner, Am J Gastroenterol 1994, 89, 1863-6 • Amouyal, Gastroenterology 1994, 106, 1062-7

  9. DIAGNOSTIC PANCREATITE BILIAIRE VPP Aminotransférases UI/l Tenner, Am J Gastro 1994, 89, 1863-6

  10. SLUDGE BILIAIRE • 86 pancréatites aiguës • 36% idiopathiques • 74% des idiopathiques ont du sludge • Cholecystectomie ou papillotomie : diminution des récidives de pancréatites : • 1/10 dans le groupe chirurgical • 8/11 dans le groupe conservateur • p 0.011 • Lee, NEJM 1992, 326, 589-93

  11. ADMISSION > 55 ans Leucocytes > 16 Glucose > 11 LDH > 350 GOT > 250 A 48 HEURES Chute Hb > 10 g/l Augmentation urée > 8 Calcémie < 2.0 PaO2 < 60 BE < -4 Séquestration liquide > 6 l Ranson, Am J Gastro 1982, 77, 633-8 RANSON

  12. AUTRES INDICATEURS PRONOSTIC • GLASGOW Blamey, GUT 1984, 25, 1340-6 • APACHE II Wilson, Br J Surg 1990, 77, 1260-4 • SAPS Dominguez, Pancréas 1993, 8, 682-6 • IMRIE Imrie, Br J Surg 1978, 65, 399-402 • CRP Wilson, Br J Surg 1989, 76, 177-81 • BALTHAZAR Balthazar, Radiology 1990, 174 • Trypsine 2 alpha1 antitrypsine Hedström, BMJ 1996

  13. UTILTE DES INDICATEURS PRONOSTIC ? • SIGNES CLINIQUES • Cyanose • Choc • T° • Masse abdominale • Tétanie • Signes de Cullen et Grey-Turner • Excès pondéral • Corfield, Lancet 1985, ii, 403-7 • Funnell, Br J Surg 1993, 80, 484-6

  14. UTILITE DES INDICATEURS PRONOSTIC ? • RANSON • GLASGOW • APACHE II • CRP • TRYPSINE 2-ALPHA1 ANTITRYPSINE • BALTHAZAR • Besoin de 48 heures et problèmes étiologiques • Blamey, GUT 1984, 25, 1340-6 • Hedström, BMJ 1996, 313, 333-7 • Larvin, Lancet 1989, ii, 201-4

  15. UTILITE DES INDICATEURS PRONOSTICS ? • SENSSPECVPPVPN • IMRIE 85% 77% 48% 5% • APACHE II 24 H 70% 79% 46% 9% • APACHE II 48 H 69% 77% 43% 9% • SAPS 24 H 67% 79% 44% 9% • SAPS 48 H 73% 69% 37% 9% • Dominguez-Munoz, Pancreas 1993, 8, 682-6

  16. PROTEINE C REACTIVE • SENSSPEC • CRP > 210 au J2-J4 83% 85% • CRP > 120 au J7 90% 85% • Glasgow 76% 83% • Ranson 88% 79% • Evaluation clinique 38% 96% • Wilson, Br J Surg 1989, 76, 177-81

  17. CT : EVALUATION DE LA NECROSE • Excellente corrélation entre l’absence de prise de contraste et présence de nécrose pancréatique • Détection de la nécrose pancréatique dans 80-90% des cas • 21% de faux négatifs si nécrose mineure (<30% de la glande) • CT excellent moyen diagnostic si nécrose > 3 cm ou si > 30% du pancréas nécrosé • Balthazar, Radiology 1994, 193, 297-306

  18. BALTHAZAR • A Normal • B Elargissement pancréatique diffus ou focal • C Anomalies CT associées à une inflammation péripancréatique • D Collection liquidienne unique • E 2 collections et/ou présence de gaz dans/autours du pancréas • Balthazar, Radiology 1990, 174, 331-6

  19. INDICATIONS AU CT • Doute diagnostic : CT en urgence • Investigation étiologique d’une pancréatite : CT à 4 semaines • Pancréatite aiguë sévère : CT au J3-5

  20. PANCREATITE AIGUE SEVERE • Critères de gravité par index pronostic • Ranson  3 • APACHE-II score  8 • Insuffisance d’organe • Complications locales • Nécrose • Abcès • Pseudokyste • Banks, Am J Gastroenterol 1997, 92, 377-86

  21. PANCREATITE INTERSTITIELLE • A Jeûn • Hydratation iv • Analgésie parentérale : péthidine • SNG CH 14 ou 16 si iléus ou vomissements • ERCP dans les 24 heures si pancréatite biliaire

  22. Neoptolemos et al. Lancet 1988 Fan et al. NEJM 1993 Nowak et al. Gastro A1995 Pezzilli et al. Pancreas 1997 Fölsch et al. NEJM 1997 Diminution des complications et durée hospitalisation Diminution cholangites et tendance mortalité diminuée Diminution de la morbidité et de la mortalité Diminution de la morbidité et durée hospitalisation Mortalité et morbidité identique mais exclusion des pancréatites biliaires compliquées TRAITEMENT PANCREATITE BILIAIRE

  23. ERCP ET PAPILLOTOMIE • ERCPCONTp • n 126 112 • ERCP 126 22 • Extraction lithiase 57 13 • Complications 46% 51% ns • Mortalité à 3 mois 11% 6% 0.1 • Fölsch, NEJM 1997, 336, 237-42

  24. CRITIQUES DE L’ETUDE FOLSCH • ERCP faite jusqu’à 72 h après début des douleurs • Sévérité de la pancréatite dépend durée de l’obstruction bilio-pancréatique • 19.6% des patients dans le groupe traitement conservateur ont subi une ERCP pour sepsis ou obstruction biliaire • 30% de patients exclus de l’étude (bilirubine > 90, T° > 39, coliques biliaires persistantes, etc)

  25. ERCP ET PANCREATITES BILIAIRES • ERCP avec papillotomie dans les 24-48 heures après le début des symptômes si pancréatite sévère, ictère ou cholangite • Symptômes > 48 heures : ERCP seulement si cholangite bactérienne ou si suspicion d’obstruction biliaire • Cholecytectomie après résolution de la pancréatite aiguë • Gut 1998, 42, S1-S13

  26. ERCP SANS CHOLECYSTECTOMIE • Patients à hauts risques opératoires • N 59 • Succès sphinctérotomie 59 • Extraction des calculs 55/59 • Décès précoce 1/59 • Résolution symptômes 53/55 • Empyème vésiculaire 2/55 • Décès suivi 29 mois 15/55 • Neoptolemos, Br J Surg 1984, 71, 69-71

  27. ERCP SANS CHOLECYSTECTOMIE • CHIRERCPp • n 48 50 • Succès initial 94% 88% 0.3 • Morbidité 23% 16% 0.4 • Mortalité J30 4% 6% 0.5 • Séjour hospitalier j 11 5 0.001 • Récidives symptômes 6% 21% 0.04 • Cholecystectomie 0% 15% 0.01 • Survie à 2 ans 85% 84% 0.87 • Tagarona, Lancet 1996, 347, 926-9

  28. NUTRITION • Autodigestion pancréatique • Etat hypermétabolique identique au sepsis • But : Mise au repos du pancréas et apport protéino-énergétique • Alimentation parentérale totale • Alimentation entérale sur sonde jéjunale • Kalfarentzos, J Am Coll Nutr 1991, 10, 156-62 • Simpson, J Am Coll Nutr 1995, 14, 662-5

  29. ALIMENTATION ENTERALE • Privilégier l’alimentation entérale précoce sur sonde jéjunale • Kalfarentzos, Br J Surg 1997, 84, 1665-9 • McClave, Dig Dis Sci 1997, 42, 2035-44 • McClave, J Parenteral Nut 1997, 21, 14-20 • Windsor, Gut 1998, 42, 431-5 • Simpson, J Am Col Nut 1995, 14, 662-5

  30. NUTRITION ENTERALE • Etude prospective randomisée TEN vs TPN lors de pancréatites aiguës sévères • TENTPNp • N 18 20 • Coût 30 100 • Complic infect 5 10 < 0.01 • Complications 8 15 < 0.05 • Mortalité 5.5 10% ns • Kalfarentzos, Br J Surg 1997, 84, 1665-9

  31. NUTRITION ENTERALE • Sonde naso-jéjunale Ch 12 • Alimentation élémentaire type Survimed OPD • 35-40 Kcal/kg/j • Protéines 1.2-1.5 g/kg/j • Vitamines : Supradyn 2 cp eff/j • Konakion 2 x 10 mg/sem • Simpson, J Am Coll Nutr 1995, 14, 662-5

  32. COMPLICATIONS • SIRS et MOF • SDRA • Choc septique • Diabète • Collection liquidienne aiguë • Nécrose surinfectée • Abcès pancréatique • Pseudokyste • Hémorragies • Thrombose veine splénique • Fistule

  33. INTERRUPTION SIRS ? • Anti-protéolytique • Glucagon • Calcitonine • Somatostatine et octréotide • Gabexate • Atropine • PFC • Lavage péritonéal • Lexipafant

  34. OCTREOTIDE • OCT°OCT†PLAp • n 98 101 103 • Complications 76 72 71 ns • Chirurgie 13 14 18 ns • Hôpital (j) 21 22 21 ns • Mortalité 16 12 14 ns • ° Octréotide 100 et † Octréotide 200 • Uhl, Gastroenterology 1997, A401, 1598

  35. LEXIPAFANT • PAF : cytokine lipidique produite par des macrophages/monocytes activés (phospholipide membranaire) • PAF active l’endothélium vasculaire et les neutrophiles • PAF améliore l’adhésion des neutrophiles sur les cellules endothéliales • Lexipafant est antagoniste puissant du PAF • Braquet, J Lipid Mediat 1989, 1, 75-112

  36. LEXIPAFANT • 290 pancréatites sévères (APACHE II > 6) • LEXIPLACp • n 151 139 • Insuffisance organe 0 -1 0.04 • Pseudokystes 5.4% 13.8% 0.02 • Mortalité 7.7% 17.9% 0.03 • Kingsorth, Gastroenterology 1997, 112, A402

  37. MOF Heath, Gut 1995, 36, A478

  38. COLLECTION LIQUIDIENNE AIGUE • Liquide riche en enzymes pancréatiques • Liquide habituellement en périphérie de la glande • Résolution spontanée dans 50% des cas • Evolution défavorable : • • Pseudokystes • • Surinfections • • Hémorragies • Kourtesis, Am Surg 1990, 56, 769-99

  39. PANCREATITE NECROSANTE SEVERE • Indication contestée de la nécrosectomie et du drainage

  40. PANCREATITE NECROSANTE SEVERE • 95 pancréatites aiguës nécosantes sévères • Ranson 4.5 • Etiologie éthylique 43% et lithiasique 26% • Débridement chirurgical et lavage post-opératoire • Réopération dans 27% des cas • Séjour hospitalier 65 jours (16-150) • Mortalité hospitalière 8.4% • Beger, Br J Surg 1988, 75, 207-12

  41. PANCREATITE NECROSANTE SEVERE • CHIRCONSp • N 107 65 • Ranson 4.7 3.0 0.022 • CRP 179 69 0.023 • Mortalité 13% 6% ns • CAVE : RETROSPECTIF • Rau, J Am Coll Surg 1995, 181, 279-88

  42. PANCREATITE NECROSANTE SEVERE • Indications à la chirurgie : propositions • Pancréatite avec nécrose étendue au CT • Aggravation clinique malgré l’antibiothérapie et les manoeuvres de réanimation • Délai : 7 jours ?

  43. NECROSE SURINFECTEE • Nécrose stérile mortalité 0-11% • Nécrose surinfectée mortalité 14-50% • Importance du diagnostic afin d’effectuer une nécrosectomie et drainage • Ponction sous CT représente le moyen le plus fiable et le moins risqué • Banks, Pancreas 1990, 5, 330-3 • Bassi, Int J Pancreatol 1994, 16, 1-10 • Banks, Am J Gastroenterol 1994, 89, S78-85

  44. NECROSE SURINFECTEE • DRAINAGE PERCUTANE SOUS CT ? • Contrôle du sepsis dans 74% des cas (n 34) • Efficacité du drainage dans 47% des cas • Mortalité 12% • ATTENDRE ETUDES CONTROLEES • Freeny, AJR 1997, 170, 969-75

  45. PREVENTION DE NECROSE SURINFECTEE • ABNABp • N 30 30 • Sepsis 4 8 ns • ARDS 11 17 ns • MOF 1 3 ns • Complications/pat 1 1.8 < 0.01 • Séjour hospitalier (j) 33 44 ns • Mortalité 3% 23% 0.03 • Antibiotique : cefuroxime 1.5 g 3 x/j • Sainio, Lancet 1995, 346, 663-7

  46. ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE • Pancréatite nécrosante avec signes de gravité : • CRP initiale > 120 mg/dl • CRP J2-J4 > 210 mg/dl • Ranson à 24 h > 3 • Apache II à 24 h > 8 • Antibiothérapie proposée : • Zinacef 1.5 g iv 3 x/j • Rocéphine 2 g iv/j • Maxipime 2 x 2 g iv/j

  47. PSEUDOKYSTES • Collection de liquide pancréatique dans une lésion kystique sans épithélium • Collection liquidienne aiguë évolue dans 30-50% des cas en pseudokystes • Pseudokystes dans 1-8% des pancréatites aiguës • Délai de 4 semaines nécessaire avant de se développer • 50-60 % de résolution spontanée • Vitas, Surgery 1992, 111, 123-30 • Yeo, Surg Gynecol Obstet 1990, 170, 411-7

  48. COMPLICATIONS DES PSEUDOKYSTES • Surinfection (abcès pancréatique) • Douleurs • Obstruction biliaire • Atteinte du tube digestif (obstruction, fistule, hémorragie) • Atteinte vasculaire (thrombose veineuse, pseudoanévrisme, hémorragie aiguë)

  49. TRAITEMENT DES PSEUDOKYSTES • INDICATIONS • Pseudokyste symptomatique • Pseudokyste compliqué • Pseudokyste > 6 cm et persistant > 4 semaines • Yeo, Surg Gyn Obs 1990, 170, 411-7 • Beckingham, Br J Surg 1997, 84, 1638-45

  50. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE • Possibilités techniques • Drainage kystique transpapillaire • Cysto-duodénoscopie endoscopique • Cysto-gastrostomie endoscopique

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