Factores pronósticos de recuperación neuromuscular en el paciente de EVC

1. Factores pronósticos de recuperación neuromuscular en el paciente de EVC TF Gustavo D Cabañas Moreno Mayo 2020

2. PRONÓSTICO ¿CÓMO PASA DE AQUÍ PARA ACÁ? https://www.saintlukeskc.org/health-library/first-few-hours-after-stroke

3. ALGUNOS DATOS INTERESANTES. . . Dr. Juan Valadez R http://vanat.cvm.umn.edu/neurLab1/glia.html ISBN: 978-84-692-0085-8 Neuronas = 86 Billones = Medidas : μm (micrómetros) 7-120 / Promedio: 40 μm (milésimas de milímetro) CelulasNeurogliales = 100 Billones = Medidas : 5-40 micrómetros Vasos Sanguíneos = Total de vasos del cuerpo 100,000 kilómetros (2 y ½ veces la circunferencia de la tierra). Los del cerebro constituyen 1/8 del total (12,500 km) Contactos senápticos = 10 (100,000,000,000,000,000,000,000). Actividad funcional medidas de tiempo = La sinapsis se activa en 3.5 ms (milésimas de segundo), se recupera en 5 ms. Una función sensorio-motora (reacción ojo-mano) = se realiza en 200 ms. El estado de conciencias se establece en 500 ms (medio segundo) 22

4. AHORA EL PROBLEMA . . . EVENTO VASCULAR CEREBRAL Un Evento Vascular Cerebral (EVC), ocurre cuando hay una interrupción repentina del flujo sanguíneo cerebral Semiología del sistema nervioso.· 15a ed., 1a reimp. • Ciudad Autónoma de Buenos Aires. : El Ateneo, 2016.

5. OTROS DATOS IMPORTANTES: Time IsBrainCamilo Ramiro Gomez 14 mil millones de sinapsis y 12 km (7,5 millas) de fibras mielinizadas. En comparación con la tasa normal de pérdida de neuronas en el envejecimiento cerebral (4-5%), el cerebro isquémico envejece 3,6 años cada hora sin tratamiento

6. REPASANDO UN POCO . . . CLASIFICACIÓN EVC Dr. Tom Fadial @tomfadial

7. QUÉ SUCEDE: PATOFISIOLOGÍA Hemorrhagic and ischemic stroke : surgical, interventional, imaging, and medical approaches / [edited by] Bernard R. Bendok (Mechanisms of Cerebral Hemorrhage JaroslawAronowski, Kenneth R. Wagner, Guohua Xi, John H. Zhang. In Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management SIXTH EDITION)

8. PATOFISIOLOGÍA EVC ISQUÉMICO (TROMBÓTICO, EMBÓLICO, HIPOPERFUSIÓN) NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0118-8 in book: RECENT ADVANCES IN STROKE THERAPEUTICS, Edition: 1st, Chapter: 2, Publisher: NOVA Science Publishers USA, Editors: Manzoor A Mir, pp.25-80 Hemorrhagic and ischemic stroke : surgical, interventional, imaging, and medical approaches / [edited by] Bernard R. Bendok

9. EL FAMOSO CIRCULO DE WILLIS IRRIGACIÓN CEREBRAL http://neuroanatomy.ca/stroke.html https://www.facebook.com/MedCarlosAndresG/photos/a.1603736836591223/1882269435404627/?type=3&theater

10. Y LAS NO MENOS FAMOSAS ÁREAS DE BRODMANN https://www.drawittoknowit.com/

11. IRRIGACIÓN + BRODMANN= SÍNDROMES https://radiologykey.com/clinical-anatomical-syndromes-of-ischemic-infarction/

12. ALGUNOS TRASTORNOS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR • Debilidad o falta de movimiento (parálisis) en piernas y / o brazos • Problemas para hablar, leer o escribir • Cambios en la forma en que se sienten las cosas cuando se tocan (problemas sensoriales) • Problemas para pensar o recordar (problemas cognitivos) • Cambios en la forma en que se ven o sienten las cosas (problemas de percepción) • Dolor de hombro • Dificultad al tragar • Incontinencia • Sentirse deprimido • Problemas para controlar los sentimientos. • Cansancio / fatiga

13. YA PRESENTE EL PROBLEMA. . . ¿QUÉ SIGUE? PATRÓN DE RECUPERACIÓN Dr Tom Leach CVA – Cerebrovascular Accident (Stroke) almostadoctor.co.uk/encyclopedia/stroke

14. ¡NO TODO ES MALO! PATRÓN DE RECUPERACIÓN

15. PARA TODO HAY UN TIEMPO . . . PATRÓN DE RECUPERACIÓN www.thelancet.com Vol 377 May 14, 2011 Stroke rehabilitation Peter Langhorne, Julie Bernhardt, Gert Kwakkel

16. RECUPERACIÓN, ¿CÓMO ES POSIBLE? PLASTICIDAD a) Áreas NO recuperables:Médulaespinal, tallo cerebral, M1, hipotálamo, cortezavisual y auditivaprimaria. b) Pocorecuperables: ganglios basales, tálamo, hipocampo, áreassecundariascorticales c) Muyrecuperables: cerebelo, corteza de asociación y terciarias http://bio-neuro-psicologia.usuarios.rdc.puc-rio.br/c%C3%B3rtex-cerebral.html

17. SUSTANCIA BLANCA Y CORTEZA PLASTICIDAD NEURAL REGENERATION RESEARCH February 2017,Volume 12,Issue 2 Axonal remodeling in the corticospinal tract after stroke: how does rehabilitative training modulate it? Naohiko Okabe*, Kazuhiko Narita, Osamu Miyamoto PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0146679 January 11, 2016

18. Procesos funcionales que conducen a un control motor adaptativo después del accidente cerebrovascular.

19. LOS 9 PRINCIPIOS DE LA REPARACIÓN NEURAL POST-EVC La neurorrehabilitación modula los procesos de reparación celular/molecular Periodos críticos en la metaplasticidad en la corteza peri-infartada Nichos celulares regenerativos en los tejidos recuperados El Yin/yang de la excitabilidad en la recuperación del EVC Formación de nuevas conexiones en las áreas recuperables Recuperación en la zona peri-infarto y los circuitos que los conectan Programas de crecimiento celular en las neuronas recuperadas Inhibidores del crecimiento glial bloquean la recuperación Modulación en la excitabilidad del cerebro Textbook of neural repair and rehabilitation Vol 1/ [edited by] Michael E. Selzer, Stephanie Clarke, Leonardo G. Cohen, GertKwakkel, Robert H. Miller.Chapter 14: Cellular mechanisms of plasticity after brain lesions

20. FISIOTERAPIA: PROCESO DE ATENCIÓN La APTA emplea este diagrama para describir los elementos de la práctica clínica Examen/evaluación: Historia clínica, pruebas de medición ; trastornos, limitaciones Juicio clínico/plan de tratamiento Diagnóstico: identificación de la naturaleza del trastorno PRONÓSTICO: posible curso del trastorno Intervención Resultados Resultados

21. ENTRANDO EN ACCIÓN EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA (antecedentes) https://www.clinicalcorrelations.org/2019/04/02/diagnostic-evaluation-of-cryptogenic-stroke/

22. ¿QUÉ NECESITAMOS? VALORACIÓN NIHSS MUY SEVERO MAYOR 25 SEVERO 15-24 LEVE A MODERADO 5-14 LEVE 1-5

23. HAY QUE SER ORGANIZADOS EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA CIF www.thelancet.com Vol 377 May 14, 2011 Strokerehabilitation Peter Langhorne, JulieBernhardt, GertKwakkel

24. DESPÚES DE TANTO PREÁMBULO FACTORES PRONÓSTICOS MI Los déficits motores se definen como "una pérdida o limitación de la función en el control o movimiento muscular o una limitación del movimiento" (Langhorne et al. 2011; Wade 1992). Los factores que predicen la recuperación motora son: Gravedad del accidente cerebrovascular: Extensión, localización Edad Tono alterado,equilibrio del tronco Los pacientes no ambulatorios que recuperaron el equilibrio sentado y algo de movimiento voluntario de cadera, rodilla y / o tobillo dentro de las primeras 72 horas después del avc predijeron un 98% de posibilidades de recuperar la marcha independiente dentro de los 6 meses. Por el contrario, aquellos que no pudieron sentarse independientemente durante 30 segundos y no pudieron contraer la extremidad inferior parética dentro de las primeras 72 horas después del accidente cerebrovascular tuvieron un 27% de probabilidad de lograr una marcha independiente. (Stroke Rehabilitation Clinician Handbook 2019/3. Lower Extremity Motor and Mobility Rehabilitation Clinical guidebook. EBRSR)

25. ENTONCES, ¿EN QUÉ QUEDAMOS? FACTORES PRONÓSTICOS MI “Varios estudios de cohorte prospectivos han demostrado que aproximadamente el 60% al 80% de los pacientes con accidente cerebrovascular pueden caminar de forma independiente a los seis meses. Varios estudios de pronóstico sugieren que la edad, la gravedad de la disfunción sensorial y motora de la pierna parética, la hemianopsia homónima, la incontinencia para miccionar, el equilibrio sentado, la discapacidad inicial en la AVD (Barthel) y la deambulación, el nivel de conciencia al ingreso y el número de días entre el inicio del acv y la primera evaluación se asocian independientemente con resultados de la marcha seis meses después del accidente cerebrovascular” Textbook of Neural Repair and Rehabilitation 2e, eds. Section 7: Disease-specific neurorehabilitation systems.

26. ALGORÍTMO: PRONÓSTICOS MI Los participantes con un buen control del tronco (TCT> 40) a la semana posterior al avc caminaron de forma independiente a las 6 semanas posteriores al avc. Los participantes con un control deficiente del tronco (TCT <40) solo lograron caminar de forma independiente a las 12 semanas si tenían una extensión de cadera de MRC grado 3 o más. Las personas con mal control del tronco (TCT <40) y extensión de cadera de MRC grado 2 o menos a la semana posterior al avc serían dependientes a las 12 semanas posteriores al accidente cerebrovascular Neurorehabilitation and Neural Repair. doi.org/10.1177/15459683177368

27. Y PARA LOS MIEMBROS SUPERIORES FACTORES PRONÓSTICOS MS Nakayama y col. (1994) pacientes con paresia severa del brazo con poco o ningún movimiento activo al momento del ingreso al hospital: o 14% de recuperación motora completa. o 30% de recuperación parcial. (Stroke Rehabilitation Clinician Handbook pg. 3 of 65 www.ebrsr.com) Kwakkel y col. (2003) informaron que a los 6 meses, el 11,6% de los pacientes habían logrado una recuperación funcional completa, mientras que el 38% tenía alguna función de destreza. El estudio EPOS (Early Prediction of Functional Outcome After Stroke) demostró que los pacientes con cierta extensión de dedos y abducción de hombro en el día 2 después del inicio del accidente cerebrovascular tenían un 98% de probabilidad de alcanzar cierto grado de destreza a los 6 meses; Esto contrastaba con solo el 25% en aquellos que no mostraban un control motor voluntario similar. El 60% de los pacientes con extensión de dedos dentro de las 72 horas habían recuperado la recuperación completa de la función de la extremidad superior según la puntuación ARAT a los 6 meses. (Nijland et al. 2010). La proporción fija (Dentro de los 6 meses posteriores al EVC) señala que el 70% de la mejora motora máxima posible de cada paciente se produce independientemente de la discapacidad inicial (Fugl-Meyer) pero solo para aquellos con una función intacta del tracto corticoespinal(motor) (Prabhakaran et al.2008). El daño estructural irreversible al tracto corticoespinal limita severamente la recuperación de la extremidad superior (Stinear et al. 2007; 2012). La recuperación motora asociada con la rehabilitación se debe más a estrategias de aprendizaje adaptativas o compensatorias.

28. FACTORES PRONÓSTICOS MS El algoritmo PREP predice el potencial de recuperación funcional de la extremidad superior a las 12 semanas después del accidente cerebrovascular. Un puntaje SAFE (ShoulderAbduction, FingerExtension) se determina a partir de una evaluación de cabecera dentro de las 72 horas posteriores al accidente cerebrovascular Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 57 (2014) 489–498

29. Y CUANDO YA HA PASADO TIEMPO. . . • ¿Qué es el problema? • En relación con la disfunción del movimiento basado en reportes subjetivos, la observación y en procedimientos de evaluación. Movilidad capacidad cognitiva/psicológica Generación de fuerza Capacidad adaptativa Tono muscular Componentes del movimiento Capacidad de seleccionar Información sensorial Coordinación Dolor Equilibrio Velocidad Postura Resistencia Deming H Lois, et al. Neurologic Professional Education: Linking the Foundation Science of Motor Control with physical therapy interventions for movement dysfunction.1996; 20:9-13

30. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA • ¿Dónde se ve alterado el movimiento? Resultado Ejecución Preparación Iniciación Terminación Condición inicial Postura Habilidad para interactuar con el medio Contexto ambiental Identificación de estímulos Selección de la respuesta Programar la respuesta Sincronización Dirección Fluidez Amplitud Dirección Velocidad Suavidad Cadencia/ritmo Estabilidad Precisión Deming H Lois, et al. Neurologic Professional Education: Linking the Foundation Science of Motor Control with physical therapy interventions for movement dysfunction.1996; 20:9-13

31. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA • Determinantes del problema. • Factores: neurológicos, músculo-esqueléticos, biomecánicos Comportamiento Resultados Músculo-esqueléticos/biomecánicos Neurológicos Resolución de un problema/ Satisfacer un objetivo Dentro de un contexto particular Estructuras Vías Procesos Nivel de consciencia Cognitivo Motivacionales Perceptuales Emocionales Estructura y propiedades: músculo, articulaciones, tejido blando; leyes de la física que gobiernan el movimiento Deming H Lois, et al. Neurologic Professional Education: Linking the Foundation Science of Motor Control with physical therapy interventions for movement dysfunction.1996; 20:9-13

32. PARA FINALIZAR

34. “Saber mucho no es lo mismo que ser inteligente; la inteligencia no es solo información, sino también juicio, la forma en que la información se coordina y se utiliza " ― Carl Sagan