D iabetics E xposed to T elmisartan a nd E nalapril

1. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Telmisartan bei Typ-II-Diabetes mit Nephropathie: RAAS-Blockade zur Reduzierung des langfristigen Funktionsverlustes der Nieren

2. Angiotensin II: Entscheidender Faktor in der Pathophysiologie von Nephropathien Glomerulärer Druck Oxidativer Stress Entzündung Angiotensin II Hyperfiltration,GlomerulokapilläreHypertonie Wachstum vonZellen und Gewebe ChronischeNephropathie Verlust vonNephronmasse Glomerulosklerose Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272

3. Klinisch manifeste Typ-II-Diabetes Funktionale Veränderungen1) Hypertonie Mikroalbuminurie  Makroproteinurie Strukt. Veränderungen2) Rückgang der GFR TNI3) Verlauf der diabetischen Nephropathie(Typ-II-Diabetes) Kardiovaskulärer Tod Diagnose 2 Jahre 5 Jahre 10 Jahre 20 Jahre 30 Jahre 1) Veränderte Hämodynamik in der Niere, glomeruläre Hyperfiltration 2) Verdickung der glomerulären Basalmembran , Vergrößerung des Mesangium , mikrovaskuläre Veränderungen +/– 3) Terminale Niereninsuffizienz

4. Stadien der Nephropathieim diabetischen Krankheitsverlauf Diagnose Adler et al. Kindey Int 2003;63:225–232

5. Diabetische Nephropathieund ihre Folgen • Häufigste Einzelursache von chronischem Nierenversagen und Dialyse • Hohe kardiovaskuläre Mortalität • Kostenintensive chronische Erkrankung • Kosten allein in den USA 16,8 Milliarden Dollarpro Jahr (2001) USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States Gordois et al. J Diabetes Complications 2004;18:18–26 Gimeno Orna et al. Rev Clin Esp 2003;203:526–531

6. RAS-Blocker bei Nephropathie • ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker verlangsamen erwiesenermaßen das Fortschreiten von Nephropathie • Erhöhter renoprotektiver Nutzen gegenüber anderen blutdrucksenkenden Medikamenten • Experimentelle Vergleichsstudien zu ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern zeigen: • Ähnliche Verbesserungen der glomerulären Hämodynamik • Renoprotektive Äquivalenz (in diversen Nephropathie-Modellen) Brenner. Kidney Int 2003;64:1163–1168 Taal. Kidney Int 2000;57:1803–1817

7. ACE-Hemmer bei diabetischer Nephropathie • ACE-Hemmer sind bei Typ-I-Diabetikern und Nichtdiabetikern mit Nephropathie erwiesenermaßen wirksam. • Die Micro-HOPE-Studie bestätigte, dass ACE-Hemmer das Risiko von klinisch manifester Proteinurie und kardiovaskulären Ereignissen bei Diabetikern reduziert. • Zur Zeit der Studienplanung für DESIGN vor 2001 galten ACE-Hemmer als erste Wahl für Diabetiker mit Nephropathie. • Auch heute werden ACE-Hemmer bei Diabetikern mit Bluthochdruck immer noch am häufigsten eingesetzt. Ihr Anteil schwankt zwischen: • 49 % der Patienten in Japan und • 73 % der Patienten in Deutschland Lewis EJ, N Engl J Med 1993;329:1456–1462 GISEN group. Lancet 1997;349:1857–1863 Remuzzi et al. Ann.Intern.Med 2002:136:604-615 HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355:253–259 Vivian et al. Ann Pharmacother 2001;35:452–463 Treatment Algorithms: Hypertension 3rd Edition. Datamonitor 2002. London UK

8. AT1-Rezeptorblockerbei diabetischer Nephropathie • Die renoprotektive Wirkung von AT1-Rezeptorblockern bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie wurde in großen klinischen Studien nachgewiesen. • RENAAL • IRMA 2 • IDNT • Laut einschlägigen Richtlinien bilden AT1-Rezeptorblocker bei bestimmten Hypertonikern unbedingt die erste Wahl. • Bei Typ-II-Diabetikern mit Hypertonie oder Nephropathie werden sowohl ACE-Hemmer als auch AT1-Rezeptorblocker empfohlen. Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053JNC 7. JAMA 2003;289:2560–257; Johnson. Intern Med J 2004;34:50–57 American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S65–S67 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S1–S268

9. Empfohlene Arzneimittelzur Behandlung von Hypertonie Diuretika b-Blocker CKB ACE ARB Niereninsuffizienz ESH/ESC  (Schleife) Nichtdiabetische Nephropathie ESH/ESC  WHO/ISH  Diabetische (Typ I) Nephrop. ESH/ESC  WHO/ISH  Diabetische (Typ II) Nephrop. ESH/ESC  WHO/ISH  Proteinurie ESH/ESC   Diabetische Mikroalbuminurie WHO/ISH  Chronische Nephropathie JNC 7   ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053JNC 7. JAMA 2003;289:2560–257

10. Enalapril und Telmisartan – renoprotektive und antihypertensive Wirksamkeit • Telmisartan und Enalapril erzielen bei nicht diabetischen Hypertonikern eine vergleichbare Blutdrucksenkung. • Telmisartan = weniger Nebenwirkungen (insbesondere Husten) • Telmisartan und Enalapril reduzieren Proteinurie bei mittelschwerem Nierenversagen ähnlich wirksam. • Telmisartan = weniger Nebenwirkungen • Telmisartan reduziert bei chronisch nierenkranken Nichtdiabetikern nachweislich Mikroalbuminurie und Proteinurie. • Enalapril stabilisiert bei normotensiven Typ-II-Diabetikern über einen Zeitraum von 5 Jahren die GFR. • Enalapril und Losartan verbessern Proteinurie und GFR (Kreatinin-Clearance) bei Typ-II-Diabetikern ähnlich wirksam (Studiendauer: 1 Jahr) Lacourcière et al. Kidney Int 2000;58:762–769 Amerena et al. J Int Med Res 2002;30:543–552 Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246–254 Estacio et al. Diabetes Care 2000;23(Suppl 2):B54–B64

11. ACE-Hemmer versus AT1-Rezeptorblocker • Die unterschiedlichen Mechanismen, auf denen die RAS-Blockade durch ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker beruht, sind aus klinischer Sicht potenziell von Bedeutung. • Bis zur DETAIL-Studie lagen keine direkten klinischen Vergleiche zwischen diesen beiden wirksamsten renoprotektiven Medikamenten vor. • Diese Lücke in der evidenzbasierten Medizin ist seit längerer Zeit bekannt • Die DETAIL-Studie ist der erste Schritt, um diese Lücke zu schließen. Hostetter. N Engl J Med 2001;345:910–912 Thurman, Schrier. Am J Med 2003;114:588–598 Opie, Parving. Circulation 2002;106:643–645

12. Eckdaten der Studie • Kooperative Studie, unabhängiger Lenkungsausschuss • Rekrutierung von Teilnehmern ab August 1997 • Beendigung der 5-jährigen Studiendauer (letzter Patient) im 1. Quartal 2004 • 39 Zentren in sechs Staaten: • Dänemark • Finnland • Niederlande • Norwegen • Schweden • Großbritannien Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

13. Studienziele • Verlauf der GFR von hypertensiven Typ-II-Diabetikern mit Albuminurie bei Langzeitbehandlung mit: – Enalapril 10–20 mg (ACE-Hemmer) oder –Telmisartan 40–80 mg (AT1-Rezeptorblocker) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

14. Stellenwert der GFR • Bester Gesamtindikator für die Nierenfunktion, große Aussagekraft zu kardiovaskulären Erkrankungen • Schwache Korrelation mit Albuminurie • Exakte Werte nur bei Direktmessung • Vor DETAIL keine primär renoprotektiven Studien zu AT1-Rezeptorblockern mit Direktmessung der GFR National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1–S266 Hostetter. N Engl J Med 2004;351:1344 Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–1306 Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295 MacIsaac et al. Diabetes Care 2004;27:195–200

15. Studiendesign Prospektive multizentrische randomisierte Doppelblindstudie im Double-Dummy-Verfahren mit parallelen Behandlungsgruppen und forcierter Titration über 5 Jahre Telmisartan 80 mg* Telmisartan 40 mg Run-in- Phase R E n = 250 Enalapril 10 mg Enalapril 20 mg* 1 Monat 1 Monat 59 Monate *Optionale Dosisreduzierung nach 2 Monaten auf Telmisartan 40 mg oder Enalapril 10 mg Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

16. Einschlusskriterien • Männer und Frauen, Alter 35–80 Jahre • Typ-II-Diabetes (Ausbruch > 40 Jahre),Diät ± orale Antidiabetika oder Insulin • Behandlung mit ACE-Hemmer  3 Monate(erwiesene Verträglichkeit) • Leichte bis mittelschwere Hypertonie ( 180/95 mmHg) • Makroskop. unauffällige Nierenmorphologie  12 Monate • Albumin-Auscheidung 11–999 µg/min • Serum-Kreatinin 140 µmol/l, HbA1c < 12 % • GFR  70 ml/min/1,73 m² (Iohexol-Clearance) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

17. Ausschlusskriterien • Alle Krankheiten mit potenzieller Todesfolge(außer kardiovaskuläre Erkrankungen) • Nicht diabetische Funktionsstörungen der Niere • Einzelniere oder diagnostizierte Nierenarterienstenose • NYHA-Klasse II–IV • Überempfindlichkeit gegen verwendete Substanzen • Bekannte Neigung zu Angioödemen Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

18. Zielkriterien Primäres Zielkriterium • GFR nach 5 Jahren Sekundäre Zielkriterien • GFR nach 1, 2, 3 und 4 Jahren • Albumin-Ausscheidung und Serum-Kreatininnach 1, 2, 3 und 4 Jahren • Klinische Vorfälle (Terminale Niereninsuffizienz, Herzinfarkt, Schlaganfall, dekompensierte Herzinsuffizienz) • Gesamtmortalität • Unbedenklichkeit Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

19. Ermittlung der GFR – Iohexol-Methode • Nichtionisches niedrigosmolares Röntgenkontrastmittel • Exogener Marker der GFR • Aufspüren winziger Mengen mittels HPLC • Extrarenale Ausscheidung minimal • Clearance mittels Einzelprobe3–4 h nach Injektion von 3–5 ml Iohexol • Mindestgenauigkeit 2–3 ml/min Gaspari, et al. J Am Soc Nephrol 1995;6:257–263 Gaspari, et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:310–313

20. Statistische Auswertung • Äquivalenzstudie (Non-inferiority study) • Kovarianzanalyse (ANCOVA) auf behandlungsspezifische Veränderungen der GFR (Kovariate = Ausgangswerte) • Kovarianzanalyse (ANCOVA) auf behandlungsspezifische Veränderungen der Albumin-Ausscheidung und Serum-Kreatinin-Werte • Ermittlung der Trennschärfe (Power): • Annahme von 25 % Studienabbrüchen pro Jahr • Angenommene Standardabweichung bei den GFR-Veränderungen zwischen den Behandlungsarmen: 12 ml/min (errechnet aus der vorhandenen Literatur) • Telmisartan ebenbürtig (wenn unteres Konfidenzintervall des kumulativen Unterschieds zu Enalapril < 10 ml/min/1,73 m2) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

21. Telmisartan Enalapril (n = 120) (n = 130) Männer 87 (73 %) 95 (73 %) Weiße Hautfarbe 118 (98 %) 128 (98 %) Mittleres Alter ± SD 61,2 ± 8,5 60,0 ± 9,1 Mittleres Gewicht (kg) ± SD 90,6 ± 14,9 90,6 ± 17,4 Mittlerer BMI (kg/m²) ± SD 30,8 ± 4,4 30,6 ± 5,1 Mittlere GFR (ml/min/1,73m²) ± SD91,4 ± 21,5 94,3 ± 22,1 Mediane Albumin-Aussch. (µg/min) 46,2 60,0 Fälle von Mikroalbuminurie 98 (82 %) 106 (82 %) Fälle von Makroalbuminurie 22 (18 %) 23 (18 %) Kardiovaskulär vorbelastete Fälle 59 (49 %) 63 (49 %) Ausgangswerte zu Studienbeginn* * Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

22. Telmisartan Enalapril (n = 120) (n = 130) Nikotinkonsum Nichtraucher 41 (34,2 %) 47 (36,2 %) Ex-Raucher 54 (45,0 %) 55 (42,3 %) Raucher 25 (20,8 %) 28 (21,5 %) Alkoholkonsum Antialkoholiker 29 (24,2 %) 35 (26,9 %) Mäßiger Konsum 90 (75,0 %) 94 (72,3 %) Übermäßiger Konsum 1 (0,8 %) 1 (0,8 %) Risikofaktoren zu Studienbeginn* * Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten. Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

23. Telmisartan Enalapril (n = 120) (n = 130) Hypertonie (Jahre) Mittelwert ± SD 10,0 ± 8,3 8,7 ± 9,2 Median 8,0 5,5 Bereich 0–34 0–49 Diabetes (Jahre) Mittelwert ± SD 9,2 ± 6,6 9,1 ± 6,3 Median 8,0 8,0 Bereich 0–25 0–37 Zurückliegen der Diagnosenbei Studienbeginn* * Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten. Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

24. Kardiovaskuläre Begleitmedikationen Telmisartan(n = 120) Enalapril (n = 130)Medikation Vorher1) Während2) Vorher1) Während2) Patienten mit Begleitmedikation 104 (86,7) 102 (85,0) 122 (93,8) 106 (81,5) AT1-Rezeptorblocker 0 0 1 (0,8) 1 (0,8) ACE-Hemmer (außer Enalapril3) 75 (62,5) 2 (1,7) 82 (63,1) 0 Enalapril3) 16 (13,3) 2 (1,7) 27 (20,8) 1 (0,8) Diuretika 25 (20,8) 63 (52,5) 28 (21,5) 67 (51,5) β-Blocker 22 (18,3) 46 (38,3) 23 (17,7) 49 (37,7) Ca-Kanalblocker 31 (25,8) 54 (45,0) 33 (25,4) 58 (44,6) Sonstige Antihypertensiva/Heparin 14 (11,7) 42 (35,0) 18 (13,8) 46 (35,4) Aspirin 21 (17,5) 44 (36,7) 26 (20,0) 54 (41,5) Statine 14 (11,7) 51 (42,5) 22 (16,9) 54 (41,5) 1) Begleitmedikationen über mindestens 6 aufeinander folgende Monate bei allen Studienteilnehmern, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten. 2) LOCF-Daten 3) Diese Patienten hatten vor der Studie mind. 3 Monate lang einen ACE-Hemmer eingenommen. Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

25. 250 Telmisartan 120 Zuteilung 20 30 Abbruch wegen Nebenwirkungen 18 14 Abbruch aus anderen Gründen Studie nach5 Jahren absolviert 82 86 GFR nach 5 Jahren 62 74 103 113 GFR gemäß LOCF Langfristige Teilnahme an der Studie Enalapril 130 Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

26. Beginn Nach 5 J. Primäres Zielkriterium: GFR nach 5 Jahren1) GFR Übersicht GFR Rückgänge p = n.s.2) p = n.s.2) 1) Alle Patienten (LOCF) 2) Telmisartan vs. Enalapril Barnett. Presented at ESC 2004

27. Rückgänge der GFR (LOCF-Methode) Enalapril Telmisartan Rückgänge der GFR(ml/min/1,73 m²) Jahr Anzahl der Enalapril ausgewerteten Telmisartan Patienten (LOCF) 103 (0) 86 (0) 110 (22) 99 (23) 113 (23) 102 (21) 113 (30) 102 (31) 113 (39) 103 (41) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

28. Jährliche Rückgänge der GFR* Rückgänge der GFR(ml/min/1,73 m²) * Basierend auf die für den jeweiligen Zeitraum vorliegenden Patientendaten. Barnett. Presented at ESC 2004

29. Enalapril Telmisartan Systolische und diastolische Blutdruckwerte* 155 90 Enalapril Telmisartan 150 85 145 Diastolische Werte (mmHg) Systolische Werte (mmHg) 80 140 75 135 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Jahr Jahr * Alle Patienten (LOCF) Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

30. Sekundäre Zielkriterien nach 5 Jahren1) Zielkriterium Telmisartan Enalapril Differenz p MW Serum-Kreatinin +0,10 +0,10 0,00 n.s.mg/dl (µmol/l) (+8,84) (+8,84) n 116 128 Verhältnis UAER3) 1,03 0,99 1,04n.s.2) n (LOCF-Methode)115 125 UAER = Albumin-Ausscheidungsrate; n.s = nicht signifikant1) Alle Patienten (LOCF-Methode) 2) Logarithmisch aus den einzelnen Veränderungen vs. Ausgangswert errechnet 3) Verhältnis der Behandlungsunterschiede Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

31. n %n % UE gesamt (nach 5 Jahren) 115 (95,8) 130 (100,0) Schwere UE 61 (50,8) 57 (43,8) Studienabbrüche infolge UE 20 (16,6) 30 (23,1) bei untersuchter Erkrankung 2 (1,6) 0 (0,0) bei anderer Erkrankung 6 (5,0) 6 (4,6) Husten 1 (0,8) 3 (2,3) Schlaganfall 6 (5,0) 6 (4,6) Kreatinin ≥200 µmol/l) 2 (1,7) 2 (1,5) Dekompensierte Herzinsuffizienz 9 (7,5) 7 (5,4) Nicht tödlicher Herzinfakt 9 (7,5) 6 (4,6) Todesfälle 6 (5,0) 6 (4,6) kardiovaskuläre 3 (2,5) 2 (1,5) Unbedenklichkeit* Telmisartan Enalapril UE = Unerwünschte Ereignisse*Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten. Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

32. Diskussion – GFR • Bei gesunden Erwachsenen sinkt die GFR jährlich um etwa 1 ml/min/1,73m² (NHANES III). • Bei Diabetikern mit Proteinurie beträgt der jährliche Rückgang unbehandelt 10–12 ml/min/1,73m². • Zweck eines AT1-Rezeptorblockers oder ACE-Hemmers: • Zurückführen der Proteinurie auf < 0,5 g/die • Zurückführen der GFR-Abfälle auf < 2 ml/min/1,73m²/Jahr • In der DETAIL-Studie stabilisierte sich die GFR – nach anfänglich steilem Rückgang – ab dem vierten Jahr auf etwa 2 ml/min/1,73 m²/Jahr. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1–S266 Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147–151 Brenner. Kidney Int 2003;64:1163–1168

33. Telmisartan verlangsamt das Fortschreiten von Nephropathien* GFR (ml/min/1,73 m²) Schwellenwert für terminale Niereninsuffizienz Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961 Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147–151 * Alle Patienten (LOCF)

34. Telmisartan im Vergleich zuanderen AT1-Rezeptorblockern • Frühere Studien zeigten die folgenden GFR-Rückgänge für andere AT1-Rezeptorblocker: • IRMA2 (Mikroalbuminurie): durchschnittlich 6,6 ml/min/ 1,73m² im 1. Jahr und 4,8 ml/min/1,73m² im 2. Jahr • RENAAL (Makroalb.): median 4,4 ml/min/1,73m²/Jahr • IDNT (Makroalb.): median 5,5 ml/min/1,73m²/Jahr • Mittlere GFR-Rückgänge bei den DETAIL-Absolventen: Telmisartan: 3,7 ml/min/1,73m²/Jahr Enalapril: 3,3 ml/min/1,73m²/Jahr Andersen et al. Diabetes Care 2003;26;12:3296–3302 Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860

35. Renoprotektive Effekte von AT1-Rezeptorblockern: GFR- Rückgänge in DETAIL, IRMA2, IDNT und RENAAL RENAAL1) IDNT2) DETAIL2) IRMA22) 3,4 Jahre 2 Jahre 2,6 Jahre 5 Jahre Rückgänge der GFR (ml/min/1,73 m²/Jahr) 1) Median 2) Mittelwert Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

36. Renoprotektive Behandlungen können im Frühstadium von diabet. Nephropathien den GFR-Abfall eindämmen Rossing et al. DETAIL 6,5 Jahre 5 Jahre Rückgänge der GFR (ml/min/1,73 m²/Jahr) *Nach 2001: Empfehlung für ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker(1983–2001: keine speziellen Empfehlungen) Rossing et al. Kidney International 2004;66:1596–1605 Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

37. GFR ≥ 75,0 ml/min/1,73 m2 GFR 60,0–74,9 ml/min/1,73 m2 GFR 45,0–59,9 ml/min/1,73m2 GFR < 45 ml/min/1,73 m2 GFR und kardiovaskuläre Vorfälle * Medianer Beobachtungszeitraum: 24,7 Monate Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295

38. Diskussion – Mortalität • Ältere Typ-II-Diabetiker weisen bei Mikroalbuminurie eine 5-Jahres-Mortalität von etwa 35 % auf, bei Makroalbuminurie beträgt sie rund 50 %. • AT1-Rezeptorblocker reduzieren zwar das Auftreten von terminaler Niereninsuffizienz, ein signifikanter Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie konnte aber bislang nicht nachgewiesen werden (IDNT, RENAAL). • ACE-Hemmer reduzieren die kardiovaskuläre Mortalität bei Typ-II-Diabetikern (HOPE), über einen möglichen Einfluss auf Nephropathie bei diesen Patienten ist bislang nichts bekannt. • In DETAIL waren nur sechs Todesfälle (ca. 5 %) pro Gruppe verzeichnen. Die Hälfte davon entfiel auf kardiovaskuläre Vorfälle. Valmadrid et al. Arch Intern Med 2000;150:1093–1100 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860 Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253–259

39. Diskussion – Unbedenklichkeit • Laut Einschlusskriterien gab es in der DETAIL-Studie keine Unverträglichkeiten gegen ACE-Hemmer. • Unterschiedliche Nebenwirkungen von Telmisartan und Enalapril waren daher nicht zu erwarten. • Trotzdem waren in der Telmisartan-Gruppe weniger Studienabbrüche zu verzeichnen. • Schon in früheren Studien hatte Telmisartan ein besseres Unbedenklichkeitsprofil als Enalapril gezeigt. Amerena, et al. J Int Med Res 2002;30:543–552 Hannedouche, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246–254

40. Zusammenfassung • Erste Langzeitstudie zu Behandlung von hypertensiven Typ-II-Diabetikern im Frühstadium einer Nephropathie mit AT1-Rezeptorblockern versus ACE-Hemmern • Direktmessung der GFR(zuverlässigster Nierenfunktionsparameter) • Telmisartan reduziert den Rückgang der GFR und schützt die Nieren von Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie ähnlich wirksam wie Enalapril. • Überaus niedrige Mortalitätsrate (5 %)

41. Schlussfolgerung • Die Resultate der DETAIL-Studie bestätigen das schon bekannte renoprotektive Profil von AT1-Rezeptorblockern und ACE-Hemmern. • Sie stehen im Einklang mit neuen Erkenntnissen, wonach Angiotensin-II-Antagonisten und ACE-Hemmer bei diversen kardiovaskulären Hochrisikogruppen äquivalent wirksam sind. • Telmisartan ist also eine geeignete Behandlungsform der ersten Wahl bei hypertensiven Typ-II-Diabetikern im Frühstadium einer Nephropathie. • Die ONTARGET-Studie wird definitive Antworten zu den kardiovaskulären Wirkungen von Telmisartan (mit oder ohne ACE-Hemmer) liefern.