NP NUTRIÇÃO PARENTERAL

1. NPNUTRIÇÃO PARENTERAL MAURILIO DE CÁSSIO GOLINELI INTERNO – 5°ANO

2. OBJETIVO DA NP • Permitir que o paciente impedido de se alimentar por via digestiva e em estado catabólico, passe para um estado de anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento normais.

3. INDICAÇÕES • Alimentação por via digestiva for “impossível, inadequada ou perigosa” • Perspectiva de jejum por mais de 4 a 5 dias • Período pré ou pós operatório de RN com anomalias congênitas do tubo digestivo • Em patologias cirúrgicas adquiridas: enterite necrosante, grandes queimaduras, politraumatismos e etc.

4. Criança com neoplasias malignas submetidas a quimioterapia ou radioterapia (terapêutica de apoio) • Paciente com anorexia, vômitos, diarréia, complicações intestinais operatórias ou desnutrição grave • Quando o aparelho digestivo necessita de repouso: lactentes com diarréia crônica, cça com insuficiência respiratória submetidas a ventilação mecânica, insuficiência hepática, insuficiência renal

5. Métodos ►Nutrição Parenteral Periférica (NPP): - 1º escolha qdo terapêutica < 2 semanas - necessidade protéico-calórica não elevada ►Nutrição Parenteral Central (NPC): - necessidade NP prolongado - maior fornecimento proteíco-calórico ◘ PIC-line – cateteres de localização central inseridos por punção em veia periférica

6. VIAS DE INFUSÃO • Periférica: - utiliza-se agulha tipo escalpe, venocath ou cateter de silicone, - RN – couro cabeludo ■ Central: - 1º escolha: tributárias do sistema cava superior - cateteres silicone (Silastic), Broviac ou Hickman * controle radiográfico (posição)

8. COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES • Glicose - 20% NPC (NPP20) - 5-12% NPP + Emulsão de lípides (NPP5) • Emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja a 10 ou 20% • Aminoácidos entre 1,5 e 2% em forma de aminoácidos cristalinos (20 aminoácidos) → são desprovidos de TAURINA (alterações hepáticas)

9. ■ Eletrólitos (Na e K) • ■ Vitaminas (hidro e lipossolúveis) • ■ Oligoelementos (Zn, Cu, I, F e Mn) • Relação N/cal: - NPC = 1/250 - NPP = 1/180

10. PRESCRIÇÃO • Há 2 tipos: I-) Baseado nas necessidades diárias de cada constituinte e no peso corpóreo - (24 horas); • * Utilizadas em Berçarios; - necessidades diárias de cada constituinte (volume hídrico, eletrólitos, kcal) e no peso corpóreo. • “ O que o RN necessita em mEq/kg/dia? ” • Cálculos muito detalhados

11. ■ Quantidades de cada constituinte muito específica ■ Volume hídrico final calculado exatamente para as 24 horas ■ Não há volume suficiente para reposição de eventuais perdas, como vômitos, sonda gástrica, colostomia... ■ Difíceis de serem preparadas

12. II-) Utiliza soluções-padrão, próprias para cada idade • Mais prática e funcional • Concentração de cada constituinte são conhecidas, relativamente fixas • Volume final é fixo • Superior as necessidades basais, podendo ajustar o volume conforme a evolução clínica (até 20 a 30%) • Evita desperdícios e contaminação

15. Microelementos • Zn – é o mais importante - sal sulfato ou acetato ■Necessidades básicas diárias de Zn, Cu, I, F, Mn, na proporção de 1ml p/ 500ml de solução de nutriente. * A dose máxima diária não deve ultrapassar 2 ml, mesmo que cça receba volumes superiores a 1L .

17. VITAMINAS • Vit C e complexo B hidrossolúveis são habitualmente misturadas com as soluções nutrientes • Vit K, A, D e B12 lipossolúveis são fornecidas a cada 15 dias por via IM • Vit B7 em pacientes com mais de 1 mês de NP e trato digestivo esterilizado

18. MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA • Ganho ponderal (10-20 gramas/kg de peso/dia) Acima do esperado: acúmulo de água por excesso de oferta de líquidos, hipoalbuminemia ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético decorrente de infecção grave Inferior do esperado: processo infeccioso, hipercatabolismo, oferta inadequada ou insuficiente de nutrientes

19. HGT diário: evitar hiperglicemia no pós-operatório ou na infecção grave em virtude de má utilização periférica de glicose. • Urina I: glicosúria discreta ( + ou ++ ) • Hemograma completo • Bioquímica sanguínea (Sódio e Potássio) • Balanço de nitrogênio em 24 horas

20. COMPLICAÇÕES TÉCNICAS DA NPP • Flebites superficiais • Soromas: extravasamento e infiltração local da solução nutriente • Necrose da pele: alta osmolaridade da solução nutriente extravasada

21. Como minimizar as complicações técnicas • Utilizar agulhas finas (Butterfly) e verificar o posicionamento correto • Fazer rodízio das punções venosas a cada 24 horas, mesmo que não haja sinais de infiltração local • Utilizar glicose em baixas concentrações (máx de 5%) e misturar todos os nutrientes, inclusive a emulsão gordurosa, em um só frasco

22. COMPLICAÇÕES METABÓLICAS • TIPO DE NUTRIENTES • Deficiência de taurina (alterações hepáticas) • Hiperglicemia (infecção, desnutrição, prematuridade):↑resist. perif. a ação da insulina. (Infusão rápida da solução nutriente) • Elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos e ácidos graxos livres (administração de lipídeos) • Deficiência de Zn , Cu (↓incidência após obrigatoriedade nas soluções nutrientes)

23. COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS • Pode variar desde discreta elevação dos níveis plasmáticos de bilirrubinas e transaminases até insuficiência hepática grave • CANP(colestase associada à nutrição parenteral) →multifatorial com etiologia insatisfatória Incidência variável entre 8,6 a 71% entre os RN em NPP OBS: lesões hepáticas de RN e especialmente prematuros ocorrem com freqüência e gravidade muito maiores do que em lactentes, pré-escolares ou adultos

24. 3.HIPOALBUMINEMIA • Ocorre freqüentemente em crianças com problemas cirúrgicos graves, principalmente quando há quadro infeccioso concomitante • Por mecanismo dilucional em conseqüência de retenção hídrica e aumento da água extracelular • Forma de chegada do aminoácido no fígado (veia porta x artéria hepática)

25. COMPLICAÇÕESINFECCIOSAS • Cateter por períodos prolongados - ↑ risco sepse • Cateter (corpo estranho) – sede colonização bacteriana • Causas infecção: - contaminação o cateter - soluções contaminadas (manipulação) * NP Periférica praticamente não ocorre sepse

26. NPP X NPC

27. NPP X NPC • Tempo de NP • Concentração de glicose das soluções • Risco de hipoglicemia de rebote • Gravidade das complicações • Técnicas • Infecções • Trombos

28. Bibliografia • Maksoud, J.G.; Cirurgia Pediátrica, 2° edição, volume I, editora Revinter, 2003. • Rego Filho, E. de A.; Manual de Pediatria, 2º edição, editora UEL, Londrina 2000 • Riella, M.C.; Nutrição Parenteral e Enteral, 2º edição, editora Guanabara-Koogan, 1993 - RJ • Marchini, J.S. et al. Nutrição Parenteral – Princípios Gerais, Formulários de prescrição e monitorização. Medicina Riberão Preto, 31: 62-72, jan/mar. 1998.

29. OBRIGADO!!