Colestase associada a nutri o parenteral CANP em rec m-nascidos pequenos para a idade gestacional Parenteral Nutrition

1. Colestase associada a nutri��o parenteral (CANP) em rec�m-nascidos pequenos para a idade gestacional(Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis (PNAC) in Small for Gestational Age Infants) Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz

2. Introdu��o A maioria dos neonatos prematuros recebe nutri��o parenteral (PN), como primeiro aporte nutricional. Nutri��o parenteral (NP) � um dos principais fatores para desenvolvimento de colestase em beb�s prematuros. Outros contribuintes para colestase associada a NP: Sepse tardia, enterocolite necrosante (NEC), cirurgia intestinal e falta de nutri��o enteral. Baixo peso extremo (<1000g) CANP >50% N�o h� como prevenir;

3. Introdu��o Tratamento colestase nutri��o enteral plena Estudos com �cido ursodeoxic�lico e emuls�es lip�dicas RN Pequenos para a idade gestacional (PIG) ou com crescimento intra-uterino restrito (CIUR) apresentam maior n�mero de anormalidades metab�licas hep�ticas que quando comparados com RN AIG Aut�psias de RN PIG expostos a Nutri��o Parenteral: mais severa les�o hep�tica Hip�tese: RN pr�-termo PIG � um fator de risco independente para CANP

4. Objetivo Demonstrar que RN pr�-termo PIG � fator de risco de independente para a colestase associada a nutri��o parenteral

5. Materiais e M�todos Estudo caso-controle Retrospectivo Aprovado pelo Comit� de pesquisa em humanos do Yale University School of Medicine

6. Materiais e M�todos Crit�rios de inclus�o: Pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Yale New Haven Children�s Hospital Per�odo: 1� de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de 2003 IG < 34 semanas (estimativa obst�trica e exame f�sico); Nutri��o parenteral por mais de sete dias Colestase: bilirrubina direta = 2mg/dl

7. Materiais e M�todos Grupo Controle: sem colestase Crit�rios de exclus�o: Colestase atribu�da a: infec��o cong�nita, obstru��o anat�mica das vias biliares, doen�a metab�lica, desordem do TGI que requer cirurgia

8. Materiais e M�todos Dados coletados: incid�ncia de colestase entre lactentes PIG Prematuros PIG: peso ao nascimento < 10% do esperado para a IG (Curva de Alexandre et al, 1996) Tempo de vida em que foi constatada a colestase e valor da BD no diagn�stico Incid�ncia de sepse tardia, enterocolite necrosante ou displasia broncopulmonar

9. Materiais e M�todos N�mero de dias de exposi��o � nutri��o parenteral antes do diagn�stico e tempo total de NP; Hist�ria de alimenta��o enteral: o n�mero de dias que n�o foram ofertados nutri��o enteral aos beb�s imediatamente ap�s o nascimento o n�mero de dias que a alimenta��o foi interrompida antes e depois da nutri��o enteral plena o dia em que foi se obteve nutri��o enteral plena (100kcal/kg/dia);

10. Materiais e M�todos Protocolo Nutricional no Per�odo do estudo: Solu��es de amino�cidos e lip�deos: Trophamine� e Liposyn� Mudan�a no per�odo de vida para in�cio da nutri��o enteral: 24-48h nos primeiros anos de estudo Primeiras 24h nos anos mais recentes

11. Materiais e M�todos Infus�es m�ximas de prote�nas e lip�dios: 3-3,5g/kg/dia; Controle do n�vel lip�dico Dextrose: iniciada no 1� dia para atingir TIG entre 6-8mg/kg/min com m�ximo de 15mg/kg/min no s�timo dia de vida N�o houve mudan�as na NP ap�s diagn�stico de colestase

12. Materiais e M�todos An�lise Estat�stica: Para OR = 3 n=71 (casos PIG) Incid�ncia estimada de RN PIG na popula��o estudada: 10% (a 5%, poder de 80%); Teste T Student e an�lise do x� para m�dias e freq��ncias An�lise multivariada: regress�o log�stica Software SPSS vers�o 13.0 (SPSS, Chicago, IL) P>0,05

13. Resultados

14. Resultados

15. Resultados Foram identificados 79 RN com colestase para o estudo 73 dispunham de 2 sujeitos controle Controle: 14,5% estavam no crit�rio 3 de IG N�o havia diferen�as entre caracter�sticas maternas Lactentes com colestase tiveram maior incid�ncia de co-morbidades

16. Resultados Colestase e sepse: Gram-negativos Lactentes com colestase tinham o primeiro aporte nutricional enteral introduzido mais tarde que beb� sem colestase Lactentes sem colestase alcan�aram a nutri��o enteral plena mais cedo Os lactentes que apresentaram colestase, tiveram uma exposi��o maior � NP e houve mais dias em que a alimenta��o sofreu mais interrup��es. Embora crian�as PIG tenham sido expostas � NP por 4 dias ou menos no momento do diagn�stico, essa diferen�a n�o foi significativa

17. Discuss�o RNPT + PIG + NP de pelo menos 7 dias: aumento do risco de colestase; Entretanto, fator de risco PIG pode ser independente e precisa de mais estudos; Aumento na incid�ncia de gram-negativos nas sepses do grupo com colestase;

18. Discuss�o Possibilidade da influ�ncia do metabolismo hep�tico naqueles com baixo crescimento (altera��es na transcri��o, tradu��o e fun��o das prote�nas na produ��o de bile); Outro fator contribuinte: metabolismo do cobre ? dois impactos: protetor como cofator aintioxidante, mas hepatot�xico quando em excesso (aut�psias de RN PIG com CANP mostrou aus�ncia de cobre no f�gado, sugerindo insuficiente atividade antioxidante) A maior incid�ncia de displasia broncopulmonar nos RN prematuros com CANP pode ser explicado pela diminui��o da biodisponibilidade da Vitamina A (tem sido relatado redu��o significativa de displasia broncopulmonar mos RN que receberam vitamina A); outra explica��o � a coexist�ncia de inflama��o tanto na colestase quanto na displasia broncopulmonar

19. Discuss�o Limita��o do estudo: tipos e varia��es pr�ticas no design retrospectivo (exames, resolu��o da doen�a, etc).

20. Conclus�o O fator de o risco PIG � um fator independente para colestase em RN com nutri��o parenteral; Beb�s PIG requerem menos nutri��o parenteral desenvolver colestase

21. Refer�ncias do artigo: 1 Drongowski R.A.,�Coran A.G.:� An analysis of factors contributing to the development of total parenteral nutrition-induced cholestasis. �JPEN J Parenter Enteral Nutr�13.�586-589.1989;�2� Kelly D.A.:� Liver complications of pediatric parenteral nutrition-epidemiology. �Nutrition�14.�153-157.1998;�3� Kaufman S.S.,�Gondolesi G.E.,�Fishbein T.M.:� Parenteral nutrition associated liver disease. �Semin Neonatol�8.�375-381.2003;�4� Moss R.L.,�Das J.B.,�Raffensperger J.G.:� Necrotizing enterocolitis and total parenteral nutrition-associated cholestasis. �Nutrition�12.�340-343.1996;�5� Beale E.F.,�Nelson R.M.,�Bucciarelli R.L.,�Donnelly W.H.,�Eitzman D.V.:� Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in premature infants. �Pediatrics�64.�342-347.1979;�

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25. Abstract Objective To identify small for gestational age (SGA) as an independent risk factor for parenteral nutrition-associated cholestasis (PNAC). Study design In a case-control study, records of infants treated in the neonatal intensive care unit from 1994 through 2003 with gestational ages (GA) <34 weeks and exposure to parenteral nutrition (PN) =7 days were reviewed. The primary outcome was the incidence of cholestasis in infants who were SGA. Secondary outcomes included PN duration, age at full enteral nutrition (FEN) and incidence of late-onset sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) and bronchopulmonary dysplasia (BPD). Analysis was by t test, logistic regression, and ?2 analysis. Results Cases (n = 79) and control subjects (n = 152) had similar birth weights and GA (963 � 465 g versus 1090 � 463 g; 27 � 2 weeks versus 27 � 2 weeks; [mean � SD]). Of the infants who were SGA, 58% developed cholestasis (OR = 3.3, P < .01). Infants with cholestasis achieved FEN later (43 � 25 days versus 23 � 11 days) and had higher rates of sepsis (80% versus 34%), NEC (51% versus 7%), and BPD (65% versus 25%; P < .01). Of infants with cholestasis, infants who were SGA received fewer days of PN than infants who were appropriate for GA (49 � 24 days versus 68 � 36 days, P = .024). Conclusion Being SGA is an independent risk factor for PNAC. Infants who are SGA require less PN for cholestasis to develop.

26. Consultem tamb�m: Nutri��o enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cl�a Leone (SP). Realizado por PauloR. Margotto

27. Colestase associada a nutri��o parenteral total: prematuridade ou amino�cidos ?Autor(es): Paulo R. Margotto

28. Terapia com o �cido ursodeoxic�lico (UDCA) em neonatos de muito baixo peso ao nascer com colestase associada � nutri��o parenteralAutor(es): Chien-Yi Chen Po-Nien Tsao

29. "� melhor tentar e falhar que se preocupar e ver a vida passar. � melhor tentar, ainda que em v�o, que sentar-se fazendo nada at� o final. Eu prefiro na chuva caminhar que, em dias tristes, em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que na conformidade viver."� Martin Luther King