Il ruolo del Doppler in chirurgia vascolare

1. Giorgio Meneghetti Dipartimento di Neurologia Università di Padova Il ruolo del Doppler in chirurgia vascolare Il tempo e l’ictus - Trento 21 Novembre 2008

2. Vantaggi degli ultrasuoni • Atraumatici • Eseguibili in qualunque sede • Risoluzione temporale elavata • Costo inferiore rispetto al neuroimaging • Non indispensabile l’uso di mezzi di contrasto

3. cute vaso  v eritrocita frequenza dell’eco Doppler Imaging Doppler – Effetto Doppler Un eritrocita in moto all’interno di un vaso riflette un eco US di frequenza pari a: • Dipendenza dalla frequenza dell’onda US • Dipendenza dall’angolo di incidenza • Dipendenza dalla velocità di flusso

4. Caratteristiche degli US • Operatore-dipendenza • Macchina-dipendenza

5. Caratteristiche del TCD • Tecnica ultrasonografica atraumatica che misura le velocità e la direzione del flusso ematico nei segmenti prossimali delle grandi arterie intracraniche • Dipendente dall’operatore (richiede training e esperienza) • Eseguito da medici o da tecnici • Interpretato da neurologi

6. L’esplorazione transcranica • Viene effettuata attraverso particolari sedi della teca cranica dove il tavolato osseo è più sottile e consente il passaggio degli ultrasuoni: Finestre d’Insonazione.

7. Finestre d’insonazione Transtemporale Transforaminale Transorbitaria Sottomandibolare 3 1 2 4

8. Identificazione delle arterie intracraniche con TCD Tipo di finestra acustica Angolazione della sonda Profondità del volume campione Direzione del flusso Rapporti fra le arterie insonate Tests di compressione

9. La finestra transtemporale arteria profondità direzione mm A.C.M. M1 40 - 60 A.C.A. A1 65 - 80 A.C.P. P1 - P2 55 - 70 Sifone carotideo 60 - 70

10. La finestra transforaminale arteria profondità direzione mm A. Vertebrale 45 - 75 A. Basilare 75 - 110

11. La finestra transorbitaria arteria profondità direzione mm A. Oftalmica 40 - 50 Sifone carotideo 55 - 70

12. La finestra submandibolare arteria profondità direzione mm A.C.I. distale 35 - 65

13. INDICAZIONI: quando è utile? • TIA e Stroke Ischemico • Studio degli effetti emodinamici intracranici di patologie dei vasi extracranici • Studio della Reattività Vasomotoria • Diagnosi eMonitoraggio del vasospasmo dopo emorragia subaracnoidea • Ricerca del Forame Ovale Pervio (PFO) • Monitoraggio - ricerca di MES: in pz con protesi valvolari, in pz con emicrania con aura, durante la chirurgia carotidea e trattamenti di angioplastica, durante gli interventi di posizionamento di stent, durante gli interventi di cardiochirurgia, ecc. • Test di conferma di assenza di flusso nell’accertamento di morte cerebrale • Studio della patologia venosa intracranica • Studio di MAV, aneurismi • Studio del parenchima cerebrale (malattie degenerative), ecc.

14. Diagnosi con TCD • Stenosi/Occlusione delle maggiori arterie intracraniche • Circoli Collaterali intracranici di compenso in rapporto con stenosi dei vasi extracranici o intracranici Baumgartner RW et al, J of Neuroimaging 2004

15. Il TCD nelle Stenosi Intracraniche • Non vi è un consenso sui criteri di graduazione delle stenosi • Difficile la diagnosi di occlusione e stenosi dei segmenti distali (M2 della MCA) • Insufficiente sensibilità nella diagnosi di stenosi/occlusione del circolo posteriore • Non ci sono dati sufficienti per sostituire l’AGF con TCD. • Il valore del TCD rispetto all’Angio-RM e all’Angio-TC non è ancora stato definito.

16. La reattività cerebrovascolare 15 sec 35.3 % FVs Ipocapnia Ipercapnia Acetazolamide 15 sec 52.5 % FVs 3 min 35 % FVs

17. Rilievo dei MES • Il segnale Doppler arterioso varia rapidamente nel tempo per le caratteristiche random del segnale originato dal flusso vascolare • Un incremento del segnale Doppler di ritorno può essere rilevato solo se la potenza del segnale generato da un embolo è maggiore della potenza del segnale generato dal flusso ematico

18. Caratteristiche dei MES • Incremento del segnale Doppler di breve durata(< 0.1 s) • Unidirezionale con lo spettro del segnale Doppler • La durata del segnale microembolico nello spettro Doppler dipende dalla velocità e dalla grandezza del volume campione • L’ intensità del segnale Doppler dipende dalle dimensioni dell’embolo • Il suono somiglia ad un crepitio

19. MES - applicazioni cliniche Sorgenti emboliche • Stenosi carotidea • Cardioembolismo • Protesi valvolari cardiache • Cardiopatie valvolari • Fibrillazione atriale • Esiti di infarto del miocardio

20. MES - applicazioni cliniche Monitoraggio intraoperatorio • Bypass cardiopolmonare • Endarterectomia carotidea • Angioplastica carotidea e coronarica • Coronarografia

21. MES - applicazioni cliniche Monitoraggio di efficacia del trattamento • Terapia anticoagulante • Terapia antiaggregante • Terapia chirurgica • Terapia endovascolare