Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de Saúde : A experiência norte-americana

1. Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de Saúde:A experiência norte-americana André Medici Senior Health Economist Banco Mundial (Washington DC) Audio-Conferência Realizada no 13º. Congresso da ABRAMGE – Araxá (MG) – 21 de agôsto de 2008

2. Sumário da Apresentação • Tendências do mercado de seguros de saúde nos Estados Unidos • Formas básicas de operação dos seguros privados de saúde nos Estados Unidos • Tendecias e Perspectivas Futuras do Mercado de Seguros de Saúde nos Estados Unidos

3. Tendências do Mercado de Seguros de Saúde nos EUA

4. Características gerais do Sistema de Saúde nos EUA • Foi criado basicamente pelo mercado desde finais do século XIX, sobre a base de pagamento direto (fee-for-service); • Se baseou na expansão do seguro de saúde privado a partir dos anos 30 (Blue Cross, Blue Shield, Kaiser Permanente, etc.) • Começou a incorporar sistemas de proteção à saúde para grupos especiais no setor público (idosos e indigentes) • A partir dos anos 70, com a criação do HMO Act (1973) se define o mecanismo de seguro como a opção central de expansão do sistema • Se cria uma estrutura de regulação baseada em garantir direitos dos usuários de planos; solvencia e sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde e sistemas que evitem a cartelização, monopolização ou outros riscos; • A regulação dos planos de saúde é de carater estadual, havendo poucos instrumentos de regulação ao nivel federal • As estruturas públicas, inicialmente contratavam diretamente provedores privados, mas atualmente há um processo crescente de contratação de operadoras por parte do MEDICARE e MEDICAID para gerenciar planos públicos.

5. Distribuição do risco em saúde nos Estados Unidos • Trabalhadores e classe média – seguros privados de saúde • Idosos aposentados – Seguros privados de Saúde e MEDICARE (cobertura de riscos catastróficos) • Idosos indigentes - MEDICAID • Pessoas abaixo da Linha de pobreza – MEDICAID e Seguro Materno Infantil • Pessoas sem Cobertura – Trabalhadores de classe mais baixa, jóvens, imigrantes ilegais, etc. • Riscos cobertos pelo setor público – indigência e risco catastrófico para terceira idade.

6. Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para idosos e deficientes • MEDICARE – Criado nos anos sessenta para cobrir os riscos de saúde para idosos e pessoas (+ de 65 anos) ou com falta de capacidade física ou mental; • Financiamento: 100% Governo Federal; • Financia Consultas Médicas (Parte A), Hospitalização (Parte B) e recentemente medicamentos (Parte D) • Aceita a participação de seguros privados na gestão dos Planos; • O valor médio dos co-pagamentos, assumido pelo usuário, representa 20% do custo do Plano. • Existem planos de seguro que cobrem basicamente o valor dos co-pagamentos (MEDIGAP Plans)

7. Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para pobres e indigentes • MEDICAID – Também criado nos anos sessenta • Destinado à indivíduos e familias onde a renda percapita individual é inferior a US$ 9,000 por ano. • O Governo Federal cobre 50%, Estados 25% e Condados 25%, • Não existem co-pagamentos; • SEGURO MATERNO-INFANTIL – Criado durante o primeiro governo Clinton, oferece seguro adicional para crianças até 5 anos de idade e gestantes, mediante comprovação de renda familiar

8. O Mercado de Saúde em 2005 • Gastos com saúde: US$ 1.661,4 bilhoes • 16% do PIB é gasto em saúde • Distribuição da cobertura (296,8 milhões) • Seguros Privados – 67,9% (201,7 milhões) • Exc. Medicaid – 10,7% (31,9 milhões) • Exc. Medicare – 6,3% (18,6 milhões) • Seg. Militares – 3,6% (10,5 milhões) • Sem Cobertura de Seguro Saúde– 11,5% (34,1 milhões) • Bureau of Census - independentemente dos dados de cobertura, 47 milhões de pessoas em 2006 declararam não ter sido atendidas em uma ou mais de suas necessidades de saúde associadas a assistência médica, medicamentos receitados, problemas de saúde mental, problemas dentais ou problemas de visão.

9. Distribuição Regional da Cobertura em Saúde

10. Alguns dados Adicionais de Cobertura • Dos 201,7 milhões de pessoas que tem seguro saúde, a maioria (87%) tem planos de seguro coletivo (de base de empresas) e somente uma pequena parcela (13%) pagam planos individuais. • Cerca de 17% dos afiliados ao Medicaid e 54% dos afiliados ao Medicare tem seguros privados complementares de saúde. Contando esta dupla cobertura, o número de afiliados ao Medicaid e ao Medicare subiria para 38,2 e 40,3 milhões de pessoas respectivamente. • Nos anos mais recentes tem aumentado a porcentagem de pessoas sem seguro entre trabalhadores. Entre 2005 e 2006 o número de trabalhadores que perdeu seu seguro do empregador foi de 1,3 milhões. • O número de crianças e adolescentes sem seguro de saúde alcançou 8,7 milhões em 2006 (11,7% do total de menores de 18 anos) e 2006 foi o segundo ano consecutivo onde houve aumento do número de crianças sem seguro saúde. Entre jovens de 18 a 24 anos o percentual de não segurados é de 29% e entre hispânicos atinge 34%. • Cerca de 40% das pessoas sem seguro de saúde vivem em domicílios que tem renda de mais de US$ 50 mil dólares por ano. Portanto, um número crescentes de pessoas de classe média começa a ficar sem seguro de saúde nos Estados Unidos.

11. Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 trilhões – Distribuição por Fonte

12. Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 bilhões – Uso dos Recursos

13. Crescimento dos gastos em saúde nos EUA (em US$ correntes e % do PIB)

14. Evolução da Distribuição do Gasto em Saúde nos EUA (Público x Privado) • Aumento do gasto público como % do gasto total • Políticas de longo prazo de proteção social a idosos (riscos catastróficos - MEDICARE) e a pessoas sem capacidade de pagamento (indigentes)

15. Evolução da Distribuição do Gasto em Público em Saúde nos EUA (Federal x Local) • Aumento da participação federal • Associado ao envelhecimento (Medicare programa federal)

16. Evolução dos Índices de Preços nos Estados Unidos (Geral e de Saúde)

17. Evolução dos Índices de Preços de Saúde nos Estados Unidos

18. Formas básicas de seguro privado de saúde

19. Cuidado Administrado (Managed Care) • É a base pela qual se organiza a estrutura dos Planos de Saúde nos Estados Unidos; • Define a administração das relações entre um plano de seguro saúde e os provedores de serviços, para cobrir uma população defnida; • É organizado através de instituições de seguro de saúde que cumprem o papel de operadoras de planos de saúde e administram as relações anteriormente definidas.

20. Instituições de Cuidado Administrado • São empresas que cumprem funções de financiamento e provisção de serviçõs de saúde, buscando aumentar a qualidade com os recursos que dispõe • Entre suas tarefas se encontra a administração de: • contractos entre os seguradores, os planos de saúde e provedores de serviços (médicos, hospitais e otros); para a entrega de um conjunto de serviços definidos e custeados através de um pagamento mensal pré-definido • Fazem uso de mecanismos de controle da qualidade aceitados pelos provedores que participam do sistema; • Estabelecem incentivos financeiros para os usuarios que utilizem a rede definida pelo Plano e • Fazem acordos para que os prestadores aceitem determinado nivel de risco associado ao financiamento dos serviços.

21. Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - HMO • HMO – Ou instituição mantenendora de saúde é a definição de operadoras que administram planos de saúde e cobrem pelo menos as seguintes condições: • Oferencem um Plano Mínimo de Beneficios cumprindo a legislação federal (HMO Act 1973); • Demonstram ter capacidade de contratar uma rede de provedores capacitada para cobrir este plano; • Tem um sistema de garantia de qualidade acreditado por uma instituição externa; • Apresenta padrões de gestão financeira solventes a longo prazo • Tem um sistema de registro e soluções para queixas dos pacientes • As HMOs dão preferencia a ter um gate keeper e uma rede de provedores definidos, não aceitando a utilização de provedores fora da rede. • As HMOs podem se organizar sob a forma de vários modelos: • group model – uma rede de instituições é exclusiva da HMO • staff model – os médicos são assalariados da HMO • Net work model – os serviços se baseiam em redes de especialistas • individual practice association – IPA – baseadas em cooperativas de médicos independentes

22. Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - PPO • PPO ou Prefered Providers Organizations, são instituições que diferem das HMO´s por aceitarem a utilização de provedores fora da rede, embora ofereçam descontos ou não cobrança de co-pagamentos e taxas para aqueles que preferem utilizar os provedores indicados pela rede • Estes provedores, indicados pela rede, tem contratos onde são estabelecidas condições especiais de compartilhamento de riscos, muitas vezes sendo pagos por mecanismos de capitação. • Os planos das PPO´s costumam ser ligeiramente mais caros que o das HMO´s • A empresa ou plano de seguro que contrata uma PPO tem mais liberdade em participar da administração da conta e ter informações especiais sobre os níveis de utilização de seus assegurados, de modo a estabelecer melhores condições futuras na negociação dos preços

23. Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - POS • POS ou Point of Service Organizations são instituições híbridas entre uma HMO e uma PPO. • Utilizam uma rede própria como uma HMO, mas aceitam pagar por provedores fora da rede quando utilizados, através de mecanismos e preços convencionais de seguro de saúde (respeitando tetos estabelecidos) • Em geral oferecem soluções combinadas que acabam sendo mais econômicas que aquelas oferecidas individualmente pelas HMO ou PPO • Tem crescido ultimamente em larga proporção, em função de apresentarem soluções customizadas para indivíduos ou menores empresas.

24. Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – HDHP • High Deductible Health Plans são os planos próprios oferecidos por empresas de maior porte ou dimensão. • Dada a escala de beneficiários das grandes empresas, (ou a capacidade de empresas menores se consorciarem para oferecer planos em maior escala) esta solução permite gerar custos menores para a empresa e para os indivíduos. • No entanto, estes planos tem limitações regionais, dado estarem associados a empresas, o que impede muitas vezes a cobertura nacional, limitando o cuidado de seus associados.

25. Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – Outros • O Sistema de Planos de Saúde nos Estados Unidos é por demais complexo e a cada dia gera novas opções e modalidades de planos. • Entre estas podemos destacar: • ASO (Administrative Services Only) onde um empregador contrata uma empresa somente para administrar o plano. Normalmente esta Opção se encontra associada às HDHP, • Coinsurance – Planos ou modalidades que exigem uma parte significativa de co-pagamento do assegurado, depois dos dedutíveis; • FSA – Flexible Expending Accounting – que são contas que os empregadores oferecem aos seus empregados para que descontem em suaves prestações o pagamento up-front de seus gastos médidos; • FBP – Flexible Benefit Plans – onde o empregador oferece um montante de recursos e o empregado pode comprar o plano que quizer com estes recursos complementando eventualmente o que falta; • FIP – Fully Insured Plan – Como o nome diz, um plano de seguros, normalmente caros, mas que cobrem todos os riscos, co-pagamentos e dedutíveis do assegurado • EP0 – Exclusive Providers Association – São modelos onde os provedores trabalham exclusivamente para o seguro ou contratador • PHO – Phisician Hospital Organizations – Associações entre médicos e hospitais para reduzir custos e descontos.

32. Formas de remuneração dos seguros • Prêmio ou Pré-pagamento segundo risco e idade para planos individuais • Pré-pagamento segundo o perfil de risco da empresa para planos coletivos (neste caso conta o número e a natureza dos membros da família) • Co-pagamentos (% fixa dos serviços até um determinado teto de valor) • Dedutíveis – valor fixo a ser deduzido do montante a ser pago (funciona como um seguro stop-loss) • Gestão de contas de poupança de saúde (medical savings accounts) • Resseguros por riscos catastroficos.

33. Formas de remuneração dos provedores pelos seguros • Sem compartilhar risco com os provedores • Assalariamento de profissionais • Fee for service • Compartilhando risco com os provedores • Diagnóstico (DRG) • Capitação • Formas de minimizar o risco dos provedores • Co-pagamentos autorizados pelo seguro • Negociação de adicionais aos clientes sobre os valores pagos pelo seguro.

34. Tendências futuras e perspectivas

35. A marcha rumo a universalização • O Plano Clinton não foi para frente, mas muitos Estados marcham a caminho da Universalização da Saúde • Estados que passaram leis de universalização em 2007-8 • California, Delaware, Hawai, Iawoa, Illinois, Kansas, Maryland, Minnesota, Missouri, New Mexico, North Carolina, New York, Ohio, Rhode Island. • Mas o que significa universalização nos EUA? • Como se cumprirá essa universalização? • O que se exigirá das empresas e dos planos?

36. Como evitar a escalada de custos? • Hospitais x Ambulatorios • Crescimento dos gate-keepers • Mais promoção e prevenção • Compartilhando riscos com os pacientes; • Administrando melhor os seguros de malpractice • Reduzindo as expectativas de ganhos dos médicos.

37. Muito Obrigado pela Paciência Perguntas e comentários são muito bem vindos