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ACEI 在肾脏病中正确应用的共识

ACEI 在肾脏病中正确应用的共识. 适应症. 降低高血压 减少蛋白尿 延缓肾损害进展. 降低高血压. 高血压将促进肾损害进展 对肾脏病合并高血压 ( 原发及继发 ) 应积极治疗力争达标 : 尿蛋白 <1g/d BP130/80mmHg ( 平均动脉压 97mmHg) 尿蛋白 >= 1g/d BP125/75mmHg ( 平均动脉压 92mmHg) （平均动脉压＝舒张压＋ 1 ／ 3 脉压） ACEI( 或 AIIb) 应为首选降压药. 较少蛋白尿. ACEI 改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高） 改善肾小球滤过膜选择通透性

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ACEI 在肾脏病中正确应用的共识

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Presentation Transcript

  1. ACEI在肾脏病中正确应用的共识

  2. 适应症 • 降低高血压 • 减少蛋白尿 • 延缓肾损害进展

  3. 降低高血压 • 高血压将促进肾损害进展 • 对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗力争达标: 尿蛋白<1g/d BP130/80mmHg (平均动脉压97mmHg) 尿蛋白>=1g/d BP125/75mmHg (平均动脉压92mmHg) （平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压） • ACEI(或AIIb) 应为首选降压药

  4. 较少蛋白尿 ACEI • 改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高） • 改善肾小球滤过膜选择通透性 • 蛋白尿较重降尿蛋白效果更好 • 减少尿蛋白30％－50% • 糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用

  5. 延缓肾损害进展 ACEI • 改善肾小球三高 • 改善肾小球滤过膜选择通透性 • 减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解)拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 （第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合）

  6. 降低三高 血压依赖 间接效应 肾小球血液动力学 直接效应 效应 非血压依赖 改善通透性 非肾小球血液动力 减少外基质蓄积 学效应

  7. 使用原则 一般原则 • 一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之起效 • 应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效

  8. 降低高血压 • 若非血压极高需迅速降压，一般选用长效ACEI治疗 • 为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用

  9. 配伍原则 首选 ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积） Crcl>25ml/min(Cr<1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢） Crcl<25ml/min(Cr>1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、 丁脲胺)

  10. 降压效果不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB • 降压效果仍不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB基础上 心率快＋β阻滞剂或α及β阻滞剂 心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类 CCB • 降压效果还不满意 最后＋ α阻滞剂 • AIIb也可与ACEI联合应用

  11. 减少蛋白尿及延缓肾损害进展 • ACEI常需较大剂量（比降血压药量大） • ACEI用药时间要长（常需数年） • 应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量

  12. 副作用及处理 咳嗽 • 发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列腺素浓度增高有关 • 严重者停用，改用AIIb

  13. 副作用及处理 血清肌酐增高 • 用药头两个月SCr 轻度上升(升幅＝<30％)为正常反应，勿停药 • 用药过程中SCr上升过高（升幅>30％-50% ）为异常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾缺血病因设法解除 • 若肾缺血能纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再用ACEI ，否则不宜再用

  14. 应用ACEI时SCr异常增高原因 肾缺血 • 过度利尿、腹泻、呕吐 脱水 • 肾病综合征 有效血容量不足 • 严重左心衰竭 心搏出量减少 • 非甾体抗炎药 入球小A收缩 • 肾A粥样硬化 肾血流灌注减少

  15. 肾缺血致异常SCr增高处理 暂停用纠正肾缺血 缺血被纠正 缺血不能被纠正 再用ACEI 禁用ACEI

  16. 血钾升高 • 与醛固酮被抑制有关 • 肾功能不全时尤易发生 • 血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原则及时治疗

  17. 其他副作用 • 过敏反应（神经血管性水肿、皮疹） • 血象异常（WBC减少等） 出现时应停用

  18. 注意事项 • 肾功能不全者SCr < 265μmol/L(3mg/dl)时仍可用ACEI，首选双通道排泄药物并根据肾功能适当减量 • SCr > 265μmol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症

  19. 注意事项 • 所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化 • 用药头2月宜每1－2周检测1次

  20. 注意事项 • 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI • 单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化 • 脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高 • 孕妇禁用

  21. 注意事项 • 血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药 • ACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效 • ACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常增高

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