Synthèse coordonnée par le Pr Cécile Goujard (hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre)

1. Rapport 2010Recommandations du groupe d’experts* Synthèse coordonnée par le Pr Cécile Goujard (hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre) * L‘intégralité du rapport d’experts 2010 peut être consulté sur le site www.sante.gouv.fr

2. Rapport VIH 2010 Présentation Épidémiologie de l’infection par le VIH Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Traitement antirétroviral Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH aux antirétroviraux Co-infections par les virus des hépatites Infections Tumeurs Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte 3 4-8 10-15 16-23 24-28 29-39 40-43 44-47 48-50 51-53 54-56 57-60 61-67 68-72 72-74 75-76

3. Rapport VIH 2010 – Présentation Persistance d’une épidémie active en France • Pas de diminution du nombre de nouvelles contaminations • Dépistage encore tardif, y compris dans les populations exposées • Évolution des outils traditionnels de prévention vers la « prévention combinée » associant dépistage et traitement aux outils traditionnels Élargissement des indications de mise sous traitement (CD4 < 500 cellules/mm3) Diversité large des pathologies, conséquences du VIH ou de son traitement • Une prise en charge plus complexe et multidisciplinaire à valoriser • Une adaptation nécessaire en ville comme à l’hôpital de la prise en charge dans le système de soins

4. Rapport VIH 2010 Épidémiologie de l’infection par le VIH

5. Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH Prévalence • En 2008, le nombre de personnes infectées est estimé à environ 152 000 • 50 000 personnes ignorent leur statut ou ne sont pas suivies (elles sont à l’origine de plus de 2/3 des nouvelles contaminations) • 7 000 à 8 000 contaminations/an sont survenues sur la période 2003-2008 • 6 500 nouveaux diagnostics ont été enregistrés en 2008 • L’incidence de l’infection demeure très élevée chez les homosexuels (HSH) : de l’ordre de 1 %

6. Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH Caractéristiques des patients • Un nombre de patients pris en charge qui a augmenté de 4 % par an depuis 2006 • Une prise en charge encore trop tardive : • nombre moyen de CD4 à la mise sous traitement de 275 cellules/mm3 en 2008 • 7 patients/10 pris en charge avec des CD4 < 500/mm3 • Un risque de comorbidités augmenté en raison du vieillissement de la population • Une diminution de la proportion de décès dus au sida (36 % en 2005) et une augmentation des cancers non classant sida

7. Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH Caractéristiques des patients • Réponse thérapeutique • CD4 > 500 cellules/mm3 : 52 % des patients traités • CV < 50 copies/ml : 83 % des patients traités Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 > 500/mm3 (D’après P. Yeni, Rapport 2010)

8. Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH Le groupe d’experts recommande • La mise en œuvre d’une politique de dépistage de l’infection à VIH permettant de traiter tous les patients qui relèvent de la recommandation de mise sous traitement, ce qui conduirait à une amélioration de la santé des personnes atteintes et permettrait d’espérer un meilleur contrôle de l’épidémie • L’augmentation en parallèle de la capacité de prise en charge des personnes dépistées dans le système de soins

9. Rapport VIH 2010 Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

10. Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Évolution des tests (HAS, octobre 2008) • Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps anti-VIH-1 et 2 et l’antigène p24 du VIH-1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml) [tests combinés de 4e génération] • *Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations d’urgence (associés à un test de dépistage classique) * Possibilité de lever l’anonymat du patient (nécessité thérapeutique et/ou intérêt du patient) sous réserve du consentement de la personne intéressée Place du counseling discutée

11. Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou non suivies (50 000 en France) et leur traitement pourrait réduire le nombre de nouvelles contaminations en France Un surcroît de décès de 10,9 % est attribuable à une prise en charge tardive Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD4 ≤ 200/mm3lors de leur prise en charge à l’hôpital (D’après P. Yeni, Rapport 2010)

12. Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Proposition de dépistage en population générale • S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination • Coût-efficacité démontré (HAS, 2009) • Nécessité d’une information/communication spécifique auprès • des personnels de santé • de la population générale • Évaluation à 5 ans • mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge (taux moyen deCD4 au moment du dépistage) • réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées • baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès

13. Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Dépistage ciblé et régulier • Selon les populations • les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) • les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois • les populations des départements français d’Amérique (DFA) • les usagers de drogues injectables (UDI) • les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes • les personnes en situation de prostitution • les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH • Selon les circonstances • suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C • suspicion ou diagnostic de tuberculose • projet de grossesse • prescription de contraception • interruption volontaire de grossesse (IVG) • viol • à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération

14. Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention En France, les stratégies usuelles de prévention n'ont pas permis de réduire l’incidence de l’infection par le VIH * La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention comportementales et l’élargissement des indications du dépistage, et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : • Traitement post-exposition (TPE) • Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission • Risque de transmission nul (IC97,5 : 0-1,27 %) avec CV < 400 copies/ml sous antirétroviraux

15. Rapport VIH 2010 –Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Le groupe d’experts recommande • De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale (dépistage, TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes de prévention classique  • D'appliquer les recommandations de l’HAS concernant le dépistage • dépistage en population générale, dont la promotion doit être assurée dans le grand public  • dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances • De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre les différents outils dans une logique de prévention combinée en population

16. Rapport VIH 2010 Traitement antirétroviral

17. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Quand débuter un traitement antirétroviral ? * Nouveauté par rapport au rapport précédent

18. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (1) ? Choix préférentiels * Précaution en cas d’insuffisance rénale (ClCr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement. ** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif. *** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.

19. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (2) ? Autres choix possibles * Précaution en cas d’insuffisance rénale (ClCr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement. ** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif. *** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.

20. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral ne pas commencer Médicaments et associations à ne pas utiliser

21. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Prise en charge des situations d’échec virologique Définitions • Non réponse au traitement : réduction de la CV 1 mois après l’instauration < 2 log 10 copies/ml(1er traitement) ou < 1 log 10 copies/ml (traitement en situation d’échec virologique avec multirésistance) • Échec initial : persistance d’une CV confirmée > 200 copies/ml (6 mois ) et > 50 copies/ml (12 mois) après l’instauration du traitement • Rebond virologique : remontée de la CV > 50 copies/ml après succès virologique confirmésur 2 prélèvements successifs Construire un schéma thérapeutique comportant de préférence 3 médicaments actifs, devant comporter un IP/r associé à 2 molécules parmi • Étravirine (ETR) • Raltégravir (RAL) • Maraviroc (MVC) • Enfuvirtide (ENF) • 1 ou plusieurs INTI Dans l’essai TRIO, l’association DRV/r + ETR + RAL +/- INTI/ENF a permis d’obtenir une CV < 50 copies/ml à S48 chez 86 % des patients

22. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Le groupe d’experts recommande Pour le 1er traitement antirétroviral • de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection à VIH et de fonder le choix du 1er traitement en tenant compte de ces données • de débuter un traitement antirétroviral sans délai chez les patients symptomatiques (catégories B et C de la classification CDC 1993), en tenant compte du traitement éventuel d’une infection opportuniste et des interactions possibles, ainsi que chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 < 350/mm3 ou < 15 % • de débuter un traitement antirétroviral chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm3 • chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3, les données sont insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral. Il est toutefois possible de l’envisager dans certaines circonstances (cf Dia 14) De recourir préférentiellement à une trithérapie comportant 2 INTI + 1 INNTI ou 1 IP/r • si trithérapie avec INNTI : TDF/FTC + EFV • si trithérapie avec IP/r  : (TDF/FTC ou ABC/3TC) + (ATV/r ouDRV/r ou LPV/r) De ne prescrire ABC que chez des patients négatifs pour HLA B*5701 et ayant une charge virale plasmatique < 100 000 copies/ml

23. Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral Le groupe d’experts recommande Dans les situations d’échec virologique • De chercher à atteindre et maintenir une charge virale plasmatique < 50 copies/ml, quelle que soit la situation d’échec • De construire un schéma thérapeutique comportant chaque fois que possible 3 médicaments actifs, sur la base de l’historique thérapeutique, des génotypes successifs et éventuellement des dosages pharmacologiques • Lorsqu’un seul médicament reste actif • si le nombre de lymphocytes CD4 est > 200/mm3, et dans l’attente de nouvelles molécules, de ne pas modifier le traitement, en surveillant le taux de lymphocytes CD4 et la survenue de manifestations cliniques • si le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3, avec risque de progression clinique, d’essayer d’optimiser le traitement, en recyclant les molécules déjà utilisées et en les associant, et en maintenant la prophylaxie des infections opportunistes

24. Rapport VIH 2010 Suivi et accompagnementmédical de l’adulte infecté par le VIH

25. Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral Prise en charge globale par l’équipe hospitalière spécialisée en coordination avec médecine de ville Information du patient Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15 et/ou M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) * Nouveauté par rapport au Rapport 2008

26. Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement Stratégies de changement de traitement (switch) Stratégies ayant fait l’objet d’études • Changement d’un traitement comportant un INTI thymidinique : privilégier les associations fixes (comportant TDF ou ABC) • Changement d’un traitement comportant un IP : nouvel IP/r (DRV/r ou ATV/r), INNTI (NVP ou EFV) chez les patients sans antécédents d’échec virologique aux INNTI • Changement d’un traitement comportant de l’ENF : INI (RAL – cf. étude EASIER) • Simplification par une association 2 INTI + RAL (cf. études SWITCHMRK 1 et 2) en cas de complications (troubles métaboliques) ou d’interactions médicamenteuses Stratégies en cours d’évaluation (uniquement dans le cadre d’essais thérapeutiques) • IP/r + RAL ou MVC • 2 INTI + MVC

27. Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement Le groupe d’experts recommande (1) • De réaliser une synthèse hospitalière au moins annuelle, faisant le point sur l’infection par le VIH, son traitement, ses complications, les comorbidités • D’être particulièrement attentif au dépistage et à la prise en charge des troubles cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux chez les patients ayant plus de 50 ans et/ou des antécédents d’immunodépression sévère (nadir CD4 < 200/mm3) • D’organiser des consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé • De proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des comorbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie • De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par le VHC et le VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement • De réaliser un suivi annuel gynécologique chez les femmes et un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux

28. Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement Le groupe d’experts recommande (2) • De s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral • De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH • De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale • D’envisager systématiquement les rappels de vaccinations du calendrier vaccinal, certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque, grippe, hépatite B) et les vaccinations destinées aux voyageurs, le cas échéant • Pour les patients nécessitant l’institution d’un traitement antirétroviral, d’attendre pour vacciner l’obtention d’une charge virale indétectable et si possible une remontée des CD4 à plus de 200/mm3 • D’envisager les vaccins vivants atténués uniquement chez les patients ayant des CD4 supérieurs à 200/mm3

29. Rapport VIH 2010 Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux

30. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV • La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l’évaluation régulière des comorbidités : complications cardiovasculaires et métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales, toutes ces manifestations étant plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale • Le tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH, est un facteur de risque important • Les patients présentant une hépatite chronique virale C et/ou B ont un risque plus élevé d’hépatotoxicité médicamenteuse • L’infection VIH semble accélérer le vieillissement • L’activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée, et l’inflammation chronique sont considérées comme des facteurs favorisant la plupart des complications observées au cours de l’infection • Les anomalies lipidiques sont moins fréquentes avec l’utilisation des INTI non thymidiniques et des IP plus récents • Les nouvelles classes thérapeutiques, inhibiteurs d’intégrase et du CCR5, présentent un profil de tolérance métabolique favorable à court et moyen terme

31. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Risques cardiovasculaire et métabolique Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés par le VIH • Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) • Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans) • Absence de données pour les IP les plus récents (ATV et DRV) et pour le RAL et le MVC • Effets propres de l’infection par le VIH (SMART) Syndrome métabolique • Définition  3 critères parmi les 5 suivants • obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F) ou lipodystrophie clinique • pression artérielle ≥ 130/85 mmHg • triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l) • HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l) chez la femme • glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l) • Prévention et/ou prise en charge : • modification du traitement ARV si possible • conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses • arrêt du tabac et activité physique

32. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Prise en charge d’une lipohypertrophie • Respect des règles hygiéno-diététiques • Exercice physique régulier adapté • Modification du traitement ARV au profit d’ARV moins délétères sur le plan métabolique (RAL en relais du LPV/r dans l’essai SWITCHMRK) si la situation virologique le permet • Prise en charge des anomalies métaboliques (hyperlipidémie, insulinorésistance) • Autres traitements : chirurgie, analogues de la GHRH (place toujours discutée)

33. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Troubles métaboliques Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP • Prévalence (APROCO-COPILOTE) : suivi de 9 ans chez des patients mis sous IP en 1997-1998  nouveaux cas de diabète 11/1 000 patients-année (multipliée par 4 par rapport à la population générale) • Prise en charge • glycémie à jeun (seuil à 1 g/l) • dosage de l’HbA1c (objectif < 6,5 %) • régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel • Rôle de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4, de l’inflammation liée au VIH et de certains ARV • Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) • Prise en charge 1. règles hygiéno-diététiques 2. modification ARV en fonction de l’antériorité thérapeutique IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou DRV/r INNTI (névirapine ou étravirine) raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme 3. hyper-LDL cholestérol : statine (rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine) 4. hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

34. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Différentes classes d’hypolipémiants et leurs effets dans la population générale

35. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Complications rénales Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète Risque de maladie rénale chronique (MRC : DFG < 60 ml/mn/1,73 m2) : 4 à 8 % des patients MRC (+ albuminurie) : facteur de risque CV majeur Atteintes rénales liées aux ARV • atteinte tubulaire : due généralement au TDF, évolution favorable après arrêt • atteinte glomérulaire suggérée du TDF en association avec certains IP/r Prise en charge : surveillance régulière chez tous les patients de la clairance de la créatinine et de la protéinurie Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

36. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Troubles neuro-cognitifs (TNC) • 3 niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique, TNC léger et démence associée au VIH • Prévalence des TNC mineurs de l’ordre de 20 % en France - méconnaissance fréquente, nécessitant une approche spécifique • Facteurs de risque nombreux : âge > 50 ans, infection à VIH avancée ou non contrôlée, co-infection VHC • Dépistage possible par des tests, dont : test des 5 mots de Dubois, test de l’horloge ou Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) conduisant à d’autres explorations (IRM, LCR, sérologie Syphilis) en cas d’anomalie • Prise en charge : ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central Coefficient de pénétration-efficacité des ARV dans le système nerveux central (score CHARTER) par ordre décroissant

37. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Complications osseuses • Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/ostéopénie : 23 à 65 % (selon les études) • si T-score < - 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D • si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates • si - 2,5 < T-score < - 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans • Ostéodensitométrie : indiquée chez les patients présentant un facteur de risque classique de la population générale, et chez les hommes infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de 60 ans s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 inférieur à 200/mm3 • Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge • Insuffisance en vitamine D (taux en 25 OH-D < 30 ng/ml) • très fréquente dans la population générale et dans la population des PPVIH (54 à 95 %) • facteurs de risque : peau noire, manque d’exposition solaire ou saison et exposition aux INNTI

38. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Le groupe d’experts recommande (1) • Une vigilance particulière chez les patients de plus de 50 ans, compte tenu de l’accumulation des complications de l’infection et des traitements. La survenue des comorbidités est plus précoce que dans la population générale • Une synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser un bilan adapté aux différents risques. Cette structure doit permettre le recours à l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires • La recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro-cognitif, chez les patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne • La prévention et la prise en charge des complications métaboliques, lipidiques ou glucidiques, passant par l’éducation hygiéno-diététique et l’aide au sevrage tabagique, la modification du traitement antirétroviral et un traitement spécifique hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si nécessaire

39. Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Le groupe d’experts recommande (2) • La recherche et la compensation d’une carence en vitamine D • La recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients infectés par le VIH présentant un facteur de risque classique de la population générale, mais aussi chez les hommes infectés par le VIH de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans, s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD4 inférieur à 200/mm3 • L’évaluation de l’impact à court et moyen terme des associations antirétrovirales actuelles sur les complications et comorbidités • L’accès aux programmes de transplantation des patients infectés par le VIH dialysés ou présentant une cirrhose et ayant une charge virale contrôlée

40. Rapport VIH 2010 Infection par le VIH et procréation

41. Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation Aide médicale à la procréation Le groupe d’experts recommande • Que les centres d’AMP accueillant des couples avec infection par le VIH leur proposent toutes les techniques d’AMP disponibles (que l’homme, la femme ou les deux soient infectés) sans discrimination, comme cela est la règle pour les couples inféconds • Que la situation des couples ne bénéficiant pas de l’Assurance maladie ou de documents attestant de leur présence régulière sur le territoire français ne constitue pas un obstacle a priori et soit examinée au cas par cas, en vue de l’objectif prioritaire de la prévention de la transmission de l’infection par le VIH  • Que l’évaluation et la recherche sur l’AMP dans le contexte de l’infection VIH soient poursuivies

42. Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation Accompagnement de la procréation naturelle Le groupe d’experts recommande • De proposer une information et une évaluation aux couples qui envisagent une procréation naturelle • D’évaluer la situation de ces couples pour : • les conditions virologiques : traitement antirétroviral au long cours (plus de 6-12 mois) avec une bonne observance et une CV indétectable • les conditions locales : absence d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme ou chez la femme (vérifiée au besoin avec l’aide de prélèvements microbiologiques ou/et spermiologiques) • la fertilité de l’homme et de la femme : les explorations sont à adapter selon l’âge et les antécédents • D’aider le couple à repérer la période d’ovulation pour limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation • De suivre la sérologie VIH chez la femme, qu’il y ait succès ou échec des tentatives

43. Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation Grossesse chez la femme infectée par le VIH Le groupe d’experts recommande • Chez une femme recevant un traitement avant d’être enceinte, de le poursuivre s’il est efficace et bien toléré, sauf s’il comporte un médicament contre-indiqué (cas de l’EFV), tout en privilégiant, dans la mesure du possible, les ARV recommandés en première intention chez la femme enceinte • Chez une femme qui n’a pas besoin d’un traitement pour elle-même, débuter le traitement pour la prévention de la TME au plus tard à 26 semaines d’aménorrhée, d’autant plus précocement, entre 14 et 26 SA, qu’il y a une CV élevée ou un facteur de risque d’accouchement prématuré • D’utiliser, sauf cas particuliers, une trithérapie associant deux INTI et un IP, en privilégiant ZDV + 3TC, et parmi les IP, celles ou ceux pour lesquels le recul est le plus long. À l’approche du terme, l’utilisation de l’ENF ou du RAL peuvent se discuter au cas par cas, au vu de l’intensité et de la rapidité de l’effet virologique attendu • La césarienne systématique n’est recommandée qu’en cas d’indication obstétricale ou de CV > 400 copies/ml* • De réaliser (en l’absence de contre-indication) une perfusion de ZDV pendant l’accouchement*. On peut surseoir à cette perfusion en cas de CV indétectable au long cours confirmée par un contrôle datant de moins d’un mois, mais seulement après discussion pluridisciplinaire • D’assurer un suivi multidisciplinaire rapproché, organisé au mieux au moins une fois en hospitalisation de jour, permettant de regrouper les différents intervenants autour de la femme

44. Rapport VIH 2010 Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH

45. Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Indications thérapeutiques Objectifs virologiques identiques à ceux de l’adulte (CV < 50 copies/ml) * nouveauté/rapport 2008

46. Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Choix thérapeutiques : recommandations du groupe d’experts Le traitement initial suivant • Recours à un centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques • * Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC

47. Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Le groupe d’experts recommande • De prendre en charge les enfants infectés par le VIH dans un centre spécialisé • De proposer un traitement antirétroviral à tous les enfants de moins de 24 mois dès le diagnostic afin d’éviter le développement d’une forme évolutive précoce et sévère avec encéphalopathie • D’initier le traitement pour les enfants plus âgés asymptomatiques à un seuil de CD4 inférieur à 25 %. Le délai de mise en place du traitement varie toutefois selon le statut immunologique. Les conditions de l’abstention thérapeutique durable sont très restrictives • De privilégier initialement une trithérapie incluant un IP/r pour minimiser la sélection précoce de virus résistant en cas d’échec à la mise en route du traitement • De réaliser un dosage sanguin de certains antirétroviraux, notamment pour les molécules utilisées hors AMM, en cas d’intolérance, d’échec virologique et chez les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP • D’aborder précocement les questions de sexualité chez l’adolescent infecté par le VIH

48. Rapport VIH 2010 Primo-infection par le VIH

49. Rapport VIH 2010 – Primo-infection par le VIH Epidémiologie • Incidence estimée : 6 940 contaminations en France en 2008(soit 17/100 000 habitants âgés de 18 à 69 ans) - quasiment exclusivement par voie sexuelle • Homosexuels : 48 % des nouvelles contaminations, avec une incidence de 100/100 000/an • Incidence élevée chez les personnes originaires d’Afrique sub-saharienne comparée aux personnes de nationalité française (145/100 000/an versus 6/100 000 chez les hommes hétérosexuels et 354/100 000/an versus 4/100 000 chez les femmes) • 51 % des cas diagnostiqués dans les 12 mois suivant la contamination,11 % au moment d’une primo-infection symptomatique Traitement Le traitement ARV (TDF/FTC* + 1 IP/r)est recommandé : • en cas de symptômes associés (≥ 3), ou sévères (en particulier neurologiques), et/ou en cas d’infection opportuniste ; • si CD4 < 500/mm3 au moment du diagnostic ; il sera poursuivi à long terme.

50. Rapport VIH 2010 – Primo-infection par le VIH Recommandations Le Groupe d’experts recommande • Un dépistage ciblé et régulier dans certaines populations ayant une forte incidence d’infection à VIH. La répétition régulière de ce dépistage devrait permettre le diagnostic de primo-infections et d’infections récentes et conduire à une prise en charge plus précoce • Une proposition systématique de sérologie VIH aux partenaires. Ce dépistage est d’autant plus pertinent que le risque de transmission sexuelle est élevé en phase de primo-infection • Un traitement dans des délais courts des patients présentant des symptômes sévères, en particulier neurologiques, et, chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 500/mm3 au moment du diagnostic, par une association de TDF/FTCavec un IP/r • Une surveillance rapprochée des patients non traités dès les premières semaines, pendant la première année de suivi • La poursuite des inclusions dans les essais et les cohortes pour améliorer les connaissances, en particulier épidémiologiques et thérapeutiquess à long terme au cours de la primo-infection