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Marcia M M Pizzichini NUPAIVA H.U. - U.F.S.C. Florianópolis – SC

Critérios clínicos para monitorização do controle. Marcia M M Pizzichini NUPAIVA H.U. - U.F.S.C. Florianópolis – SC. Do ponto de vista clínico o controle da asma pode ser medido por :. 1. Sintomas diurnos e noturnos. 2. Uso de medicação de resgate.

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  1. Critériosclínicosparamonitorização do controle Marcia M M Pizzichini NUPAIVA H.U. - U.F.S.C. Florianópolis – SC

  2. Do ponto de vista clínico o controledaasmapode ser medidopor: 1. Sintomasdiurnos e noturnos 2. Uso de medicação de resgate 3. Funçãopulmonar: PEF ou VFE1 4. Atendimentos de emergência 5. Exacerbações

  3. Como o controledaasma é avaliadonaprática? • 183 médicos • 856 pacientes com asma não controlada de acordo com as diretrizes Canadenses de asma • Médicos e pacientes estabeleceram se a asma estava controlada • O controle foi graduado em uma escala de 1 (não controlada) a 5 (bem controlada)

  4. Parâmetrosmaisusadosparamedircontroledaasma 100 100 GP 80 80 Pneumologistas Medidasobjetivasforamusadas em somente 20% dos pacientes. 60 60 Pediatras % 40 40 20 20 0 0 BD Tosse Sibilos Dispnéia Ativi S Notur S Diurnos % Exacerbação PFE VEF1 Boulet et al. Can Resp J 2002

  5. Definição de controle: médicos vs. pacientes 40% dos médicos 60% pacientes Consideraram que o controle da asma era bom ou muito bom

  6. 84% dos pacientes e 58% dos clínicosacharamque a asmaestavabemcontrolada Como o controle é avaliado na prática hoje? 10428 asmáticos Avaliadospor 354 médicos 59% nãocontrolados 19% bemcontrolados 23% totalmentecontrolados 40% NUNCA FIZERAM ESPIROMETRIA Chapman K et al. ERJ 2008; 31: 320-325

  7. 1. Diagnósticovscontrole ObjetivosdaApresentação 2. Controlevsgravidade 3. Sintomas, PEF e espirometriaparamedircontrole 4. Testes de broncoprovocação 5. Questionários de controledaasma

  8. Health & Science O primeiro passo para o controle da asma é o diagnóstico correto Study: Is Asthma Overdiagnosed? By Tiffany Sharples Tuesday, Nov. 18, 2008

  9. ASMA: diagnóstico excessivo 241 OBESOS (IMC ≥ 30) 254 NÃO OBESOS 31% 28.7% NÃO TINHAM ASMA 70% TIVERAM SIBILOS NO ÚLTIMO ANO Aaron SD et al. CMAJ 2008; 179: 1121-31

  10. ASMA: diagnóstico excessivo Espirometria com respostaao BD Confirmaasma Um em cada três pacientes não tinha asma PC20Metac. < 8.0 Confirmaasma ½ Tratamento Confirmaasma PC20Metac. < 8.0 PC20Metac. < 8.0 Excluiasma

  11. Diagnóstico vs. Controle 1. Medo de tratamentoexcessivo 2. Medo de geraransiedade O primeiro passo na obtenção do controle é diagnosticar e assumir corretamente que o paciente tem asma 3. Medo de rotular o pacienteerroneamente 4. Percepçãoerrônea de que a asma é umadoençaaguda 5. Percepçõeserrôneassobre o tratamento

  12. Controle vs. Gravidade • Controle é a extensão pela qual as manifestações clínicas da asma tenham sido removidas ou reduzidas • Gravidadedaasma é definidapelaquantidademínima de medicamentonecessárioparamantercontrole.

  13. Definida pela quantidade mínima diária de CI para manter o controle da asma (FTC): Gravidade da asma 1. Muito leve BD demanda 2. Leve = ou < 250 mcg 3. Moderada >250-500 mcg+LABA 4. Moderada a grave >500-1000mcg +LABA 5. Grave >1000 mcg+LABA Canadian Guidelines, 1999

  14. Controle vs. Gravidade – LOMA study 6.0 CS SS 5.0 4.0 ACQ 3.0 EXACERBAÇÕES 2.0 1.0 0 LEVE MODERADA- GRAVE LEVE MODERADA- GRAVE MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.

  15. Sintomas para monitorar a asma Percepção de dispnéia 35 28 No de Participantes 19 19 18 15 13 4 3 3 2 0 .5 1 2 3 4 5 6 > 6 Escala de Borg (0-10) para uma queda de 20% no VEF1 Boulet et al. Chest 1994

  16. PEF paramonitorar a asma 1. Asma grave 2. Pobrepercepção dos sintomas 3. A curtoprazoparaajustartratamento 4. Identificação de gatilhos 5. Manejodaasma – plano de ação

  17. Limitaçõesdamedida do PEF paramonitorar a asma 1. Sub-estimalimitação grave 2. Variabilidade dos dispositivosparamedir o PEF tornamvaloresprevistospoucoacurados 3. Fraude

  18. Hiperresponsividadeparamonitorar a asma Metacolina (mg/ml) 2 0.03 0.3 16 64 0 20 Queda no VEF1 , % CP 20 Normal 40 HRVA Leve 60 HRVA HRVA Moderada Grave CP20 – concentração de metacolina que provoque uma queda de 20% no VEF1.

  19. Incidência Cumulativa de Exacerbações 75 Estratégia de Referência 50 Percentual de Pacientes 25 Estratégia de HRVA 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses de seguimento Sont et al. AJRCCM 1999

  20. Questionáriosválidadosparamedir o controledaasma

  21. Comparação de 3 questionários de controledaasma ACQ ACT ACSS Atividade diária Dispnéia Despertares noturnos BD resgate Sibilos Auto-avaliação Função Pulmonar Eosinofilia no EI X X X X X - X - X X X X X X - - X X X X X - X X

  22. Asthma Control Questionnaire - ACQ 7 perguntas usando uma escala likert de 0 a 6 pontos (nunca- totalmente) • acordar à noiteporcausadaasma • sintomas de asmaaoacordar • limitação das atividades • dispnéia • sibilos • doses de beta2-agonista de curtaduração • VEF1pré-broncodilatador, % do predito JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7

  23. Asthma Control Questionnaire Extremamente mal controlado 6.0 VPP=88 n=3421 5.0 4.0 3.0 2.0 1.5 1.0 0.75 VPN=85 0 Totalmentecontrolado JUNIPER et al Repir Med 2006; 100: 616-21

  24. ACQ vs Exacerbações de asma – LOMA study No-exacerbtions Exacerbations n=148 n=203 n=107 100 n=16 Asma bem controlada tem menor risco futuro de exacerbação n=15 n=98 n=14 75 n=58 n=54 % 50 25 0 >3.5 - 4.0 >0.5 - 1.0 >1.0 - 1.5 >2.0 - 2.5 >2.5 - 3.0 0 - 0.5 >1.5 - 2.0 >3.0 - 3.5 > 4.0 ACQ score intervals MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.

  25. Porque usar medidas em geral “When you can measure what you are speaking about and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind ” Lord Kelvin, 1891

  26. Floripa, 9 - 12 de Outubro de 2009 CongressoBrasileiro de Asma

  27. Comparative assessment of asthma control by patients and physicians 43% dos médicos 66% dos pacientes consideraram o controle da asma bom ou muito bom Physicians assessment of control Patients assessment of control Boulet et al. Can Resp J 2002

  28. 30 CS SS 20 % of patients 10 0 125 250 500 750 1000 125 250 500 750 None Increased Decreased ∆ in dose of fluticasone equivalent (μg) from baseline to maintenance

  29. INTERPRETAÇÃO GRAVIDADE DA HRVA  GRAVIDADE DA ASMA Equivalência de HRVA & gravidade é um conceito errôneo baseado na correlacão entre a  da CP20 & os sintomas de asma. HRVA leve: a maioria dos pac. não tem sintomas HRVA moderada: a maioria tem asma leve

  30. Asma: definição clínica • É uma condição na qual existe broncoconstricção variável. modificado de JG Scadding (1963)

  31. ASMA: diagnóstico excessivo 241 OBESOS (IMC ≥ 30) 254 NÃO OBESOS 31% 28.7% NÃO TINHAM ASMA O errodiagnóstico e no manejodaasmaporfalta de medidaobjetiva é inaceitável. Aaron SD et al. CMAJ 2008; 179: 1121-31

  32. Asma 1987-2007: Avanços • Reconhecimento de que a asma é uma condição genética complexa, de natureza inflamatória. • Reconhecimento dos diferentes fenotipos da asma, os quais resultam da interação com o ambiente, idade de início, gravidade e tipo de inflamação. • Compreensão de que devido a heterogeneidade o tratamento deve ser individualizado e dirigido para manter o controle a longo prazo.

  33. Resposta broncodilatadora Diagnóstico: demonstrar a labilidade das vias aéreas Roland Buhl

  34. 125 250 500 750 1000 125 250 500 750 Increased Decreased ∆ na dose de FTC (μg) equivalente da entrada ao tratamento mínimo 30 CS SS 20 % of patients 10 0 None Jayaram et at, ERJ 2006

  35. Asma é uma doença variável Resposta bronco constrictora Roland Buhl

  36. OBJETIVO DO MANEJO DA ASMA Controledaasma Alcançar Reduzir Controleatual RiscoFuturo Definido por Definidopor Sintomas BD resgate Instabilidade/ piora Exacerbações Atividade FunçãoPulm. função pulmonar Efeitos adversos GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

  37. 100 80 Sp Eos,% 60 Neutrophilic 40 20 0 100 MT PDN+ ATB PDN 80 FEV1,% 60 PDN ATB 40 Months 0 1 2 3 5 6 7 9 12 15 18 21 24 BUD 800 1600 - 800 - - 1600 - - 1200 1600--------------------------- 1600

  38. Quantification of asthma control • Clinical • The Juniper Asthma Control Questionnaire • The Wollmer Asthma Therapy Assessement Questionnaire • The Expert System (Godard) • Symptom-free days • AHR • Sont et al (AMPUL study) • Airway inflammation • Green et al (LOMA study) • Combined parameters • The Asthma Control Scoring System

  39. Asthma Control Questionnaire 7. VEF1 prebroncodilator (L/s): VEF1 % predito: Escore do VEF1: • 0 >95% predito • 95-90% • 89-80% • 79-70% • 69-60% • 59-50% • <50% predito Completado pelo médico JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7

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