Chisinau, Moldova, 3-4 Decembrie 2012 Florian Alexandru Nicula

1. Curs de formare specifica pentru ginecologi in Programul de Screening al Cancerului de Col UterinPOSDRU Romania Chisinau, Moldova, 3-4 Decembrie 2012 Florian Alexandru Nicula Unitatea Regionala de Management al Programului National de Screening al Cancerului de Col Uterin Centrul de Prevenire si Control al Cancerului Institutul Oncologic “ Ion Chiricuta “, Cluj-Napoca, Romania

2. PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă” Avizat CMR, PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN OBSTETRICĂ GINECOLOGIE

3. GINECOLOGIE POSDRU

4. Intocmit de : Dr. Florian Nicula

5. CIRCUITUL INFORMATIEI Laboratoarele de citologie Cabinetele de ginecologie Centrele de prelevare a frotiurilor Cabinetele medicilor de familie Centrele de tratament si urmarire in timp

6. Tehnica frotiului cervico-vaginal: Prelevarea: -in afara menstruatiei; -la distanta de raportul sexual (risc de contaminare cu celulele pavimentoase ale partenerului, reactie inflamatorie); -in absenta medicatiei intravaginale. Recoltare: -spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala Cytobrush; -spatula combinata; -peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic (Cervex-Brush).

7. Intinderea pe lama: -dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!) -prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!). Fixarea: -spray: sub unghi drept la 20cm; -alcool etilic 90-95%, 15-30 min. -alcool izopropilic 70-90% -alcool/eter (50/50). Identificarea: creion. Colorarea: Papanicolaou. Montarea: lamela/film plastic.

8. Tehnica de recoltare a materialului citologic bazata pe lichid (Liquid Based Cytology): Materialul recoltat (Cevex Brush, spatula+perie endocervicala) este introdus intr-un flacon ce contine un lichid special pentru conservare si transport. Laborator special echipat : -sedimentare; -transfer pe lama in strat subtire : citologie monostrat Avantajele citologiei monostrat: -toate celulele recoltate trec in lichid (pierderi minime) -reprezentativitate mare: omogenizare, randomizare; -fixarea optima; -vizualizare imbunatatita, confortabila; -cresterea calitatii diagnosticului; -posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple -investigatii suplimentare(detectare HPV). Dezavantaje: costul ridicat.

9. LEZIUNILE PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI PAVIMENTOS SPINOCELULAR (SCUAMOS) AL COLULUI UTERIN (SIL) Etiologie - activitatea sexuala : numarul partenerilor , debut precoce (< 16 ani) - boli cu transmitere sexuala : HPV Herpes simplex Chlamydia trachomatis - prima sarcina la varsta tanara - paritate - status socioeconomic scazut - fumat - HIV - imunosupresie - avitaminoze - interval de timp mare de la ultimul test citologic - contraceptive orale

10. Virusurile Papiloma Umane (HPV) Incadrare: fam. Papovaviridae , genul A Structura: - genom ; AND dublu catenar - capsida peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in infectii ano-genitale Risc oncogenic : - scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53 - inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68

11. Ciclul de viata al virusului HPV : - sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate Tipuri de infectie : infectia latenta : - un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar odata cu a AND-ului celulei gazda - lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale - identificare : biologie moleculara infectia productiva : - replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei, cu precadere la nivelul straturilor superficiale si intermediare ale epiteliului - rezulta cantitati mari de ADN viral - efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic

12. Oncogeneza: -proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la reglarea ciclului celular Epidemiologie: Prevalenta: - extrem de redusa la virgine - max . : <25 ani si 25-34 ani - la femei tinere active sexual, rata de detectie cumulata ar atinge 69% Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii O mica parte dintre femeile expuse : infectii persistente, cu risc de HSIL si de carcinom invaziv

13. Clasificarea BETHESDA 2001 1. Tipul specimenului: conventional , recoltare pe baza de lichid 2. Aprecierea calitatii frotiului : satisfacator nesatisfacator: respins prelucrat dar nesatisfacator 3. Categorii generala de diagnostic (optional) Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate Celule epiteliale anormale Altele 4. Interpretare/rezultat Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate: normal inflamatii : Trichomonas , Candida , Actinomyces , Herpes etc alte modificari non-neoplazice ( optional) : modificari celulare reactive , atrofie Altele: celule endometriale la femei > 40 ani

14. Anomalii ale celulelor epiteliale - Celule pavimentoase (scuamoase) - ASC : - ASC-US - ASC-H - LSIL - HSIL cu suspiciune de invazie (daca e suspectata) - Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular) - Celule glandulare atipice AGC - NOS - “favor neoplastic” - Adenocarcinom endocervical in situ - Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul). - Alte neoplasme maligne (se vor specifica) 5. -Note educationale sau sugestii

16. Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor scuamoase cervicale premaligne NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA Cuprinde CIN I – displazia usoara CIN II – displazia medie CIN III – displazia severa si carcinomul in situ CIN - practic intalnit in zona de transformare (epiteliu scuamos)  CIN III netratat  cancer invaziv la peste 1/3 din femei in decurs de 20 de ani Criterii de diagnostic histologic modificari ale celulelor individuale anomalii ale organizarii celulare Gradare  determinarea fractiunii anormale a epiteliului (in termenii grosimii sale)

17. NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA Gradul Extinderea implicarii CIN I 1/3 din epiteliul scuamos cervical CIN II 1/3 - 2/3 din epiteliul scuamos cervical CIN III > 2/3 din epiteliul scuamos cervical in CIN I si CIN II - dovezi microscopice de infectie cu HPV sub forma koilocitozei (vacuolizare perinucleara in celulele epiteliale, aspectul cutat al nucleilor), celule multinucleate - mai putin frecvente in CIN III – unde s-a realizat probabil o integrare completa a secventelor de HPV in genomul celulelor gazda

18. ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE IN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN Metode de determinare a AND-HPV : hybrid capture 2 real time PCR - alte metode: DNA micro-array chips, determinarea mARN viral, etc.

19. BIOPSIA CERVICALA Scop: confirmarea diagnosticului clinic, citologic si colposcopic Macroscopie Tehnica Diagnostic histologic

20. BIOPSIA CERVICALA Diagnostic anatomoparologic: tipul de tesut prezenta/absenta leziunilor neoplazice, tipul acestora gradul leziunilor identificate Leziuni scuamoase; CIN1-3, cc. invaziv Leziuni glandulare: CGIN, adenocc. Inv. . adenoscuamos

21. BIOPSIA CERVICALA Diagnostic anatomopatologic modificari HPV : Koilocitoza, diskeratoza marimea leziunii (mm) leziuni non-neoplazice reactie stromala: inflamatie, desmoplazie

22. PIESA DE CONIZATIE Scop: diagnostic si curativ Macroscopie: descriere Tehnica: orientare, marcare, sectionare Diagnostic anatomopatologic: clasificarea OMS - gradul leziunilor neoplazice - localizarea leziunilor (uni/multifocala) - extinderea leziunilor - reactie stromala - interesarea microvasculara - relatia leziunilor cu marginile de rezectie - leziuni non-neoplazice asociate

23. CHIURETAJUL ENDOCERVICAL Scop: evaluarea extensiei endocervicale a leziunilor scuamoase depistarea adenocarcinomului endocervical si a leziunilor precursoare evaluarea interesarii canalului endocervical de catre leziuni maligne extracervicale

24. CHIURETAJUL ENDOCERVICAL Macroscopie Tehnica: sectiuni seriate Diagnostic anatomopatologic: prezenta glandelor endocervicale, a fragmentelor endometriale si a epiteliului scuamos Leziuni intraepiteliale scuamoase sau glandulare

25. CHIURETAJUL ENDOCERVICAL Diagnostic anatomopatologic - prezenta invaziei - modificari stromale neoplzice si non-neoplazice - prezenta si tipul proceselor inflamatorii

26. Introducere Un test Pap anormal indica posibilitatea existentei unei leziuni neoplazice, care fara tratament poate sa evolueze spre un cancer invaziv. Suspiciunea unei leziuni de grad inalt prezinta un risc crescut de displazie severa, care are sanse mari sa evolueze spre un cancer – femeilor aflate in aceasta situatie trebuie sa li se recomande intotdeauna efectuarea unei colposcopii sau biopsii. Tratamentul adecvat si/sau urmarirea trebuie sa se bazeze pe rezultatele citologic, colposcopic si histopatologic.

27. 1. Evaluarea diagnostica a unui rezultat Pap anormal 1.1 Repetarea citologiei Dupa recoltarea unui Pap epiteliul cervical are nevoie de timp pentru regnerare Repetarea citologiei nu trebuie sa se faca inainte de 3 luni Repetarea este o optiune in cazul in care testul Pap releva ASC-US, L-SIL sau frotiul este nesatisfacator Este recomandat tratamentul infectiilor existente inainte de repetarea testului

28. 1.2 Testarea HPV Testarea pt AND HPV a fost recent propusa ca o optiune alternativa de management in cazul femeilor cu leziuni citologice minore, permitand clinicianului sa selecteze femeile care au nevoie de evaluare colposcopica sau histologica Cand este folosita citologia in mediu lichid, se poate efectua un test HPV folosind lichidul rezidual, provenit de la femei cu ASC-US, fara a fi nevoie ca femeia sa fie rechemata.

29. 1.3 Colposcopia In contextul unei citologii anormale, scopurile colposcopiei sunt: - sa determine pozitia geografica/anatomica exacta a zonei transformate - sa confirme sau sa excluda suspiciunea citologica a unei CIN - sa recunosca sau sa excluda existenta unui cancer invaziv - sa faciliteze tratamentul si urmarirea progresiei sau regresiei unei CIN Colposcopul a fost descris prima oara de catre Hinselmann Colposcopul modern este mult mai sofisticat dar principiul de baza a ramas acelasi, si anume de a permite vizualizarea colului cu o marire de 6x pana la 40x. Colposcopia este folosita in 3 scopuri: - evaluarea femeilor cu citologie anormala - evaluarea femeilor cu leziuni ale colului clinic suspecte - unealta de baza in screening la momentul consultului ginecologic: in acest scop a fost utilizat de catre Hinselmann si se mai foloseste inca in unele tari ale Europei si Americii latine, de obicei in asociatie cu testul Pap. Folosita in acest mod colposcopia are o sensibilitate mare in detectarea leziunilor precursoare, dar specificitatea sa este prea mica pentru a putea fi folosita in screeningul unei populatii.

30. 1.3 Colposcopia 1.3.1Zona de transformare Reprezinta acea portiune a colului care in viata intrauterina a fost acoperita de epiteliu cilindric, dar care printr-un proces de metaplazie devine scuamos = proces normal Aceasta zona de epiteliu cilindric care se transforma in epiteliu scuamos este numita zona de transformare. PH-ul vaginal este stimulul care determina acest proces de metaplazie. Sub influenta estrogenilor materni intrauterin si la scurt timp dupa nastere, incepe procesul de metaplazie . Apoi acesta este oprit pana in momentul in care femeia atinge pubertatea si isi incepe secretia proprie de estrogeni , iar PH-ul devine din nou acid, astfel epiteliul cilindric este transformat in totalitate in epiteliu scuamos. Importanta zonei de transformare: la nivelul ei apare CIN Aceasta este simplu de detectat pentru colposcopist datorita prezentei chisturilor Naboth, glandelor deschise?, si vaselor ramificate specifice.

31. 1.3 Colposcopia 1.3.2 Tehnica colposcopiei Expunerea colului uterin Colul este spalat cu ser, indepartand mucusul in exces, sangele sau secretiile vaginale Se aplica pe col o solutie de acid acetic 3 sau 5% in urma careia orice leziune pre-maligna ar trebui sa apara “aceto-alba” Gradul “aceto-albirii” trebuie evaluat dupa minim 20 de secunde. Acidul acetic provoaca edemul tesutului si coagularea superficiala a proteinelor intracelulare, astfel reducand transparenta epiteliului. Motivul pentru care colposcopia are o specificitate mica este acela ca nu toate leziunile epiteliale care sunt aceto-albe sunt pre-maligne.

32. Epiteliu aceto-alb poate fi observat in urmatoarele cazuri: - metaplazie scuamoasa imatura - epiteliu in curs de regenerare - zona de trasformare congenitala - infectie cu HPV - CIN - combinatia intre CIN si infectie HPV - neoplazie glandulara intraepiteliala (CGIN) - carcinom scuamos invaziv - adenocarcinom

33. Colposcopistul e instruit sa recunoasca: - epiteliu scuamos initial - epiteliu cilindric - jonctiunea scuamo-cilindrica - zona de transformare Avand in vedere ca la nivelul zonei de transformare apar CIN colposcopistul trebuie sa o recunoasca si sa evalueze daca aceasta este normala sau nu. Zona de transformare congenitala = zona a colului uterin la nivelul careia epiteliul cilindric s-a transformat prin metaplazie in epiteliu scuamos in timpul vietii intrauterine si imediat dupa nastere. - uneori este dificil de recunoscut - caracteristici: - este slab aceto-alba - este Iod negativa - la o examinare nevigilenta se poate confunda cu CIN L-SIL sau VAIN (neoplazie intraepiteliala vaginala)

34. Daca jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi vizualizata deoarece zona de transformare se extinde pana in endocol, se introduce un speculum endocervical in portiunea distala a canalului cervical, pentru a permite inspectia. Daca zona de transformare se poate vedea in totalitate colposcopia este considerata satisfacatoare. Aplicarea solutie Lugol (testul Schiller) provoaca colorarea omogena brun inchis a epiteliului normal. - principiu: - epiteliul normal este bogat in glicogen care se coloreaza brun in prezenta solutiei iodate. - celulele premaligne sunt deficitare in glicogen  nu se coloreaza Trebuie mentionat ca nu toate leziunile epiteliale deficitare in glicogen sunt premaligne: metaplazia scuamoasa imatura, epiteliul in curs de regenerare, zona de transformare congenitala, epiteliu normal afectat de infectia HPV . Testul Schiller pozitiv = zona care NU se coloreaza cu solutie Lugol.

35. 1.3 Colposcopia 1.3.3 Caracteristici colposcopice sugestive pentru CIN - Modificari arhitecturale care apar in leziunile precursoare: > zona punctata > mozaic: > capilare atipice: sugestive pentru cancer > gradul de “aceto-albire”: leziunile H-SIL sunt mai aceto-albe decat cele L-SIL > marginile leziunii: pentru leziunile L-SIL: slab conturate; pentru cele H-SIL: margini drepte, ascutite. Caracteristicile colposcopice ale leziunilor L-SIL: - slab aceto-albe - nu se observa capilare subepiteliale, iar daca se observa apar ca o zona puntata fina sau mozaic - sunt Iod negative Caracteristicile colposcopice ale leziunii H-SIL: - intens aceto-albe, - Iod negative - zona punctata sau mozaicul: moderat sau puternic exprimate - prezenta capilarelor atipice - daca capilarele sunt foarte proeminente si neregulate exista posibilitatea existentei unei leziuni maligne.

36. 1.3 Colposcopia 1.3.4 Terminologia colposcopica: Clasificarea colposcopica a Federatiei Internationale a patologiei cervicale si a colposcopiei (IFCPC)

38. 1.3 Colposcopia 1.3.5 Noua clasificare a zonei de transformare: - una din cele mai importante recomandari in noua clasificare IFCPC a zonei de transformare a fost definirea a trei tipuri de zone de transformare. - exista 3 indici dupa care aceasta poate fii clasificata: - marimea componentei exocervicale a zonei de transformare(ZT) - pozitia limitei superioare a ZT - vizibilitatea limitei superioare a ZT - cele 3 tipuri de zona de transformare sunt: > complet exocervicala, > cu componenta endocervicala – vizibila in intregime > cu componenta endocervicala – nu este vizibila in intregime - o ZT mare se refera la componenta exocervicala care trebuie sa ocupe mai mult de jumatate din epiteliul exocervical.

39. 1.3 Colposcopia Clasificarea geografica a zonei de transformare: Tratament : - ZT tip 1: tratament excizional sau local distructiv (o ansa de 2x1,5 cm sau cu diametru mai mare) - ZT tip 2: tratament excizional sau local distructiv (ansa de 2x2 cm daca ZT e mica) - ZT tip 3: doar tratament excizional. Acest tip de ZT are risc mare de a nu fi excizata in totalitate.??????????????

40. 1.3 Colposcopia 1.3.6 Acuratetea diagnosticului colposcopic Evaluarea sensibilitatii si a specificitatii unui test are nevoie de verificare individuala comparand-o cu un standard de aur, care de obicei se bazeaza pe un rezultat HP Acest lucru este in mod particular dificil de realizat in acest caz deoarece alegerea zonei de biopsie depinde colposcopia insasi. Din cauza acestei interdependente acuratetea acestei proceduri tinde sa fie supraapreciata. Cazurile colposcopic negative sunt cel mai des considerate adevarat negative, fara confirmare histologica Dar in caz de leziuni glandulare cervicale sau de o localizare endocervicala a jonctiunii scuamo-cilindrice, colposcopia poate fi negativa chiar in prezenta unei CIN

41. Intr-o meta analiza condusa de Mitchell in 1998, bazata pe 9 studii – sensibilitatea si specificitatea colposcopiei in detectarea CIN2+ a fost de 96% si resp. 48% Totusi intr-un studiu, Xanxi, China s-a realizat o evaluare mai impartiala a acuratetii colposcopiei: biopsiile nu au fost prelevate doar din zonele colposcopic suspecte ci din toate cele 4 cadrane ale ZT, colposcopic negative. Deasemenea s-a practicat si chiuretaj endocervical la toate femeile  astfel sensibilitatea biopsiei ghidate colposcopic, pentru detectare CIN 2+ a fost de 57%

42. 1.3 Colposcopia 1.3.7 Examinarea colposcopica a vaginului si vulvei vulva trebuie examinata macroscopic Dupa evaluarea colposcopica a colului, speculul se retrage, timp in care se inspecteaza peretii vaginali Daca la nivelul colului sau vaginului se intalnesc zone anormale, atunci si vulva se inspecteaza colposcopic.

43. 1.3 Colposcopia 1.3.8 Colposcopia in postmenopauza La manopauza, datorita lipsei secretiei de estrogeni colul poate fi atrofic. Epiteliul cervical si vaginal devin foarte subtiri  permitand vizualizarea capilarelor subepiteliale, care pot aparea rosii si atipice. Folosirea acidului acetic nu este foarte eficienta in detectarea leziunilor precursoare. Daca este foarte dificil de examinat un col postmenopauza femeia poate face un tratament intravaginal de 3-4 saptamani cu estrogeni.

44. 1.3 Colposcopia 1.3.9 Colposcopia in sarcina si in perioada post-partum Indicatia se face cand femeia are un test Pap anormal. Este mai dificil de realizat datorita faptului ca in sarcina colul este edematiat, marit de volum, puternic vascularizat si acoperit de mucus care este greu de indepartat. Modificarile deciduale ale epiteliului cervical pot mima un epiteliu canceros. Examinarea trebuie facuta de un colposcopist experimentat. Daca colposcopistul indica existenta unei suspiciuni de malignitate, trebuie prelevata biopsia, in caz contrar aceasta trebuie amanata postpartum. Examinarea citologica si colposcopica a colului uterin trebuie facuta la un interval de 3 luni , cu o evaluare completa la 3-4 luni dupa nastere. Colul poate fi greu de examinat si in perioada imediat postpartum - anterior primei ovulatii dupa nastere, mai ales la femeile care alpteaza – colul poate fi atrofic – tratament cu estrogeni intravaginal Daca nu exista suspiciune de malignitate este prudent ca pana titrul de estrogeni revine la normal sa nu se efectueze colposcopia sau vreun tratament.

45. 1.3 Colposcopia 1.3.10 Concluzii Colposcopia permite identificarea, localizarea si conturarea leziunilor premaligne ale colului uterin, vagin, vulva si ghideaza biopsia. In unele tari, este folosita ca unealta de screening, dar din cauza specificitatii sale mici nu ar trebui folosita in screeningul primar, ci pastrata pt femeile care au prezentat citologii anormale. Trebuie facuta anterior unui tratament al CIN Trebuie efectuata doar de specialisti bine instruiti si experimentati.

46. 1.4 Biopsia colului uterin Biopsia este prelevata din zonele cu cea mai mare suspiciune relevata la colposcopie Biopsia trebuie sa includa atat epiteliul de suprafata cat si stroma subiacenta, astfel incat sa se poata determina daca leziunea este strict intraepiteliala sau are extindere in stroma. Piesa de biopsia nu trebuie sa contina tesut termocoagulat si trebuie fixata in scurt timp Deseori tesutul prelevat prin biopsia prin ciupire nu asigura o adancime suficienta pentru ca o leleziune microinvaziva sa poata fi exclusa Daca este necesar se pot preleva biopsii multiple Anestezia locala nu este necesara in mod obisnuit O alta tehnica de prelevare a biopsiei este cea cu ajutorul unei anse electrice (biopsia electrochirurgicala cu ansa), caz in care anestezia este necesara – avantajul acestei tehnici este acela ca se poate preleva o piesa de biopsie de calitate, care sa aiba o cantitate suficienta de stroma , fara a distruge tesutul.

47. 1.4 Biopsia colului uterin Daca in timpul prelevarii biopsiei apare hemoragia – aceasta poate fi oprita prin folosirea ansei electrice sau prin aplicarea solutiei Monsel Calitatea dignosticului HP poate fi in functie de: - prelevarea nesatisfacatoare - subiectivitatea interpretarii histologice

48. 1.5 Chiuretajul endocervical (CEC) Scopul este de a detecta leziune endocervicala glandulara sau scuamoasa, care nu poate fi biopsiata. Deseori prezenta sau absenta invaziei nu poate fi precizata datorita faptului ca fragmentele de tesut sunt superficiale Distorsioneaza arhitectura canalului cervical, compromitand diferentierea adenocarcinomului in situ fata de cel invaziv. In US CEC este deseori coroborat cu biopsia In Europa este mai putin utilizat, preferandu-se conizatia

49. 2. Metode de tratament Tratmentul unei leziuni confirmate colposcopic poate fi: - ablativ - excizional - observational Procedurile excizionale sunt cele preferate in majoritatea cazurilor, datorita superioritatii lor fata de celelalte metode, in termeni de calitate a evaluarii histologice a zonei de transformare. Examinarea histologica a pieselor obtinute prin excizie permit anatomopatologului sa recunoasca sau sa excluda un cancer microinvaziv, o leziune glandulara, marginile de rezectie si adancimea acesteia.?

50. 2. Metode de tratament 2.1 Excizia leziunii Scopul este de a indeparta leziunea in intregime care apoi este analizata histopatologic. Excizia zonei de transformare nu trebuie facuta in CIN 1, doar daca leziunea persista pe o perioada mai mare de 1 an; trebuie efectuata imediat in caz de CIN3 sau suspiciune de microinvazie Tehnici de excizie: - LLETZ (Large Loop excision of transformation zone) = excizia de tesut cervical cu ansa electrica - conizatia la rece - conizatia cu LASER - NETZ (needle excision of the transformation zone) = zona de transformare este excizata cu ajutorul unui fir drept electric.