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1. Lesões Traumáticas da Coluna no Adulto
2. Trauma raquimedular É interessante antes de iniciarmos o estudo das lesões traumáticas na coluna vertebral do adulto termos noções sobre trauma raquimedular, desde seu diagnóstico até tratamento.
Ocorre em cerca de 20% da fraturas de coluna vertebral.
Mais comum em homens 4:1; faixa etária de 15 a 40 anos.
2/3 das lesões medulares ocorrem na coluna cevical, 10% coluna torácica e 4% toracolombar.
3. Trauma raquimedular Aspectos anatômicos: cauda equina, inicia em T11 e vai até S3, a partir de L2 só há cauda equina.
Corno anterior da medula estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores e visceromotores (aferentes). No corno posterior, o neurônios sensitivos (eferentes). No corno lateral os simpáticos.
4. Trauma raquimedular Principais tratos:
1 – Trato espinotalâmico ventral: impulsos relacionados ao tato. Origem na coluna posterior.
2 – Trato espinotalâmico lateral: impulsos sensitivos dolorosos e temperatura do lado contralateral. Origem na coluna posterior.
3 – Tratos epinocerebelares ventral e dorsal: propriocepção.
4 – Fascículos grácil e cuneiforme: porção posterior da medula. Impulsos proprioceptivos provenientes de músculos, tendões e articulações, impulsos de localizzação e discriminação táteis e sensações vibratórias.
5 – Trato corticoespinhal lateral e ventral: controlam a força motora (voluntária e involuntária mediante estimulo doloroso)
5. Trauma raquimedular Fisiopatologia: lesão de células nervosas + rotura de vasos = lesão primária (até 8 horas) hemorragia e necrose de substância cinzenta edema e hemorragia. Petéquias na substância cinzenta podem chegar à branca
redução do fluxo no local. Células inflamatórias migram para local + proliferação de células da glia.
6. Trauma raquimedular Separação física dos tratos raramente ocorre. Tem sido relatados em ferimento por PAF.
Isquemia celular leva à falha nas mitocôndrias e ativação das fosfolipases, das proteases e adenosina trifosfatase = perda de energia na membrana celular e imediata produção de radicais livres e ativação das fosfolipases e lipases = resulta em peroxidação lipídica = falha na membrana celular e progressão da lesão.
7. Trauma raquimedular Avaliação clínica:
Deve-se examinar: motricidade + sensibilidade + reflexos.
a) Motricidade: fazendo oposição, comparando lados.
Músculos a serem examinados:
C5 = flexão do cotovelo (bíceps braquial);
C6 = Extensão do punho (extensor radial longo e curto do carpo);
C7 = Extensão do cotovelo (tríceps);
C8 = flexão dos dedos (flexor profundo dos dedos);
T1 = Abdução do dedo mínimo (abdutor do dedo mínimo);
L2 = Flexão da coxa (iliopsoas);
L3 = Extensão do joelho (quadríceps);
L4 = Dorsoflexão do pé (tibial anterior);
L5 = Extensão do hálux (extensor do hálux);
S1 = flexão plantar do pé (gastrocnêmio, sóleo).
8. Trauma raquimedular Quando paciente tiver discretos déficits motores deixando dúvidas:
MMSS: manobra dos braços estendidos (2 minutos);
MMII: Manobra de Mingazzini = flexão da coxa e joelho (90°/90°).
Reflexos: superficiais e profundos (já citados) + anal e bulbocavernoso.
9. Escala de Avaliação de Força Motora
10. Trauma raquimedular Classificação de Frankel
A = Motricidade e sensibilidade ausente.
B = Motricidade ausente e sensibilidade presente.
C = Motricidade presente não útil e sensibilidade presente.
D = Motricidade presente útil e sensibilidade presente.
E = Motricidade e sensibilidade normais.
11. Trauma raquimedular b) Sensibilidade:
Superficial (dolorosa + térmica + táctil).
Profunda (artretesia e sensibilidade vibratória).
12. Trauma raquimedular Pontos de Memorização dos Dermátomos:
C2 – protuberância occipital.
C3 – fossa supraclavicular.
C4 – saliência da articulação acromioclavicular.
C5 – borda lateral da fossa antecubital.
C6 – polegar.
C7 – dedo médio.
C8 – dedo mínimo.
T1 – borda medial da fossa antecubital.
T2 – ápice da axila.
T3 – terceiro espaço intercostal. T4 – linha do mamilo.
T5 – quinto espaço intercostal.
T6 – nível do processo xifóide.
T7 – sétimo espaço intercostal.
T8 – rebordo costal.
T10 – cicatriz umbilical.
T12 – ponto médio do ligamento inguinal.
L2 – porção ântero-medial da coxa.
L3 – côndilo medial do fêmur.
L4 – maléolo medial.
L5 – porção proximal do hálux.
S1 – superfície externa do calcanhar.
S2 – linha média da fossa poplítea.
S3 – tuberosidade isquiática.
S4/5 – área perianal.
13. Trauma raquimedular Profundos:
Artretesia: olhos fechados – manobra índex-nariz e calcanhar –joelho.
Principais síndromes medulares:
1 – Síndrome da medula central: principalmente na região cervical e apresenta um comprometimento dos membros superiores mais acentuado que dos membros inferiores.
14. Trauma raquimedular 2 - Síndrome da medula anterior: existe preservação da propriocepção e perda variável da função motora e da sensibilidade à dor.
3 – Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção da medula ocasiona perda das funções motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade à dor e à temperatura do lado oposto.
15. Trauma raquimedular 4 – Síndrome de medula posterior: função motora e a sensibilidade à dor e ao tato estão preservadas, enquanto a propriocepção está alterada.
5 – Lesão do cone medular: lesão ao nível sacral, com incontinência fecal e vesical e alteração da função sexual. Anestesia em sela e reflexo bulbocavernoso ausente.
16. Trauma raquimedular 6 – Lesão da cauda equina: geralmente na fraturas de L1 e L2, lesão nos nervos espinhais e não na medula! Clínica depende da raiz atingida observa-se paresia, arreflexia, distúrbios da sensibilidade e incontinência vesical e fecal.
17. Trauma raquimedular Tratamento:
1 – Inicia-se no local do trauma, pode até ser o principal momento!
2 – Metilprednisolona (inibe peroxidação lipídica): 30 mg/kg bolus em 15 minutos, a seguir 5,4mg/kg em 45 min nas primeiras 23 horas (se trauma até 3 horas de atendimento; entre 3 e 8 manter 48 horas; > 8 horas = não faz).
3 – Contra-indicações: grávidas, ferimentos por PAF ou arma branca, paciente com risco de vida, idade < 14 anos.
4 – Tratar fraturas. Trações esqueléticas e fixação definitiva. Uso de células tronco. Prevenção = melhor!
18. 1 – Lesões da coluna cervical Causas: acidentes de trânsito, quedas e mergulhos em lugares rasos.
Divisão em grupos: occipitocervical e cervicais (C3 a C7).
Cervical alta: fraturas do côndilo occipital, fraturas do atlas, luxações C1 – C2, fraturas do dente do áxis (processo odontóide) e fratura do “enforcado”.
19. 1 – Lesões da coluna cervical 1.1 - Fraturas co côndilo occipital.
Anatomia e biomecânica: movimentos possíveis entre côndilo e atlas, são estabilizados por conjunto de ligamentos (ligamento longitudinal posteiror , nucal e cruciforme) e membrana tectorial.
Classificação de Anderson e Montesano:
Tipo 1 – fratura impactada do côndilo. Trauma axial.
Tipo 2 – fratura do côndilo + base do crânio.
Tipo 3 – fratura-avulsão do côndilo occipital pelo ligamento alar + lesão da membrana tectorial.
20. 1 – Lesões da coluna cervical Diagnóstico: quase sempre obrigatório TC.
Tratamento: conservador para tipos 1 e 2, colar Philadélphia por 3 meses. E Halogesso ou minerva para tipo 3.
1.2 – Fraturas e luxações de C1-C2:
Fratura de Jefferson: compressão axial do crânio sobre o atlas rompendo aos arcos e as massas laterais.
Fraturas isoladas do arco posterior por compressão vertical com extensão do crânio.
21. 1 – Lesões da coluna cervical Fraturas de Jefferson é importante estudar se houve ruptura do ligamento transverso. Se afastamento > que 7 mm houve ruptura = artrodese occipitocervical.
Em geral nas fraturas de Jefferson trata-se com redução por tração e imobilização por 3 a 4 meses.
22. 1 – Lesões da coluna cervical 1.2 – Luxações do atlas-áxis:
Luxações puras sem fraturas do odontóide são raras devido fatalidade dos casos.
Diagnóstico feito pelo RX perfil: distância entre margem posterior do arco anterior do atlas e a margem anterior do dente > que 3 mm no adulto e 5 mm na criança. Se dúvida faz-se RX com hiperflexão e hiperextensão.
Tratamento: cirúrgico , redução e amarrilho metálico a atrodese entre os arcos posteriores de C1-C2.
23. 1 – Lesões da coluna cervical 1.3 – Fratura do dente do axis
Podem ou não apresentar desvio.
Classificação de Anderson e D’Alonso:
Tipo I - Fraturas oblíquas através da parte superior do dente, considerados como avulsão do ligamento de alar.
Tipo II - Fraturas da base do dente, provocadas por forças laterais ou oblíquas.
Tipo III – Fratura do corpo do áxis.
24. Classificação de Anderson e D’Alonso
25. 1 – Lesões da coluna cervical Tratamento:
Tipos I e III: conservador.
Tipo II: cirúrgico.
Prognóstico: I e III consolidam bem, II mais difícil consolidação.
1.4 – Fratura do enforcado:
Espondilolistese traumática do áxis.
Ocorre hiperextensão-distração, fratura dos pedículos de C2 com deslizamento do corpo desta vértebra sobre C3.
Raramento há lesão medular, por que alarga canal.
Tratamento: se pouco desvio = gesso de imediato; desvio moderado, redução + gesso.
Cirurgia só se houver pseudartrose.
26. 1 – Lesões da coluna cervical 1.5 – Fraturas e luxações da coluna cervical baixa:
Tipos:
1 – compressão-flexão;
2 – compressão vertical;
3 – distração-flexão;
4 – compressão-extensão;
5 – distração-extensão;
6 – flexão lateral.
27. 1 – Lesões da coluna cervical Tratamento:
Redução + tração com halo craniano de imediato verificar se há lesão medular e iniciar pulsoterapia.
Cuidado com excesso de tração para não levar a estiramento MEDULAR.
De preferência ver conduta deifinitiva logo. Lesão medular, grandes desvios, dificuldade de manter na tração, pacientes politrauamtizados, são indicações de cirurgia.
28. 2 – Lesões da coluna toracolombar Correspondem a 89% das fraturas do coluna vertebral.
Cifose normal torácica de 200 a 450.
Coluna torácica = rígida (+ déficts neurológicos). Lombar = flexível (+ fraturas).
29. 2 – Lesões da coluna toracolombar Diagnóstico:
RX: Ap = aumento do diâmetro do corpo em relação à vertebra adjacente, aumento da altura da vétebra, assimetria do corpo vertebral, assimetria dos pedículos, aumento da distância interpedicular, alinhamento dos processos espinhosos, continuidade em facetas articulares, fratura dos processos tranversos, frturas de costelas, manutenção de curvas sagitais.
30. 2 – Lesões da coluna toracolombar Perfil: altura dos espação discais, contiuidade das facetas articulares, distância entre os processos espinhosos, altura e aspecto do corpo vertebral, continuidade das lâminas e dos pedículos.
TC e RNM.
Classificação: Denis introduziu o conceito de 3 colunas, média (LC post., ½ do ânulo firoso e parte posterior do corpo vertebral), coluna anterior (LLA, porção anterior do corpo vertebral, disco intervetebral) e coluna posterior (ligamento amarelo, cápsulas e facetas articulares, ligamento supra e interespinhoso).
31. 2 – Lesões da coluna toracolombar Classificação AO:
Grupo A: compressão
A.1 - Impactadas:
A.2 – Split (separação):
A.3 – Explosão:
Grupo B: distração
B.1 – lesão ligamentar posterior
B.2 – lesão óssea posterior
B.3 – lesão anterior-hiperextensão
Grupo C: rotação
C.1 – Tipo A + rotação
C.2 – Tipo B + rotação
C.3 - Cisalhamento
32. Classificação AO Grupo A: compressão
A.1 - Impactadas:
A.1.1 - Impactação da placa terminal
A.1.2 -colapso do corpo vertebral
A.1.3 - Fratura encunhamento
A.2 – Split (separação):
A.2.1 – sagital
A.2.2 – coronal
A.2.3 – pinça
A.3 – Explosão:
A.3.1 – incompleta
A.3.2 – explosão-separação
A.3.3 - completa
33. Classificação AO Grupo B: distração
B.1 – lesão ligamentar posterior
B.1.1 – ruptura transversa do disco
B.1.2 – associada fratura tipo A
B.2 – lesão óssea posterior
B.2.1 – fratura transversa da vértebra (Chance)
B.2.2 – espondilólise com lesão dos disco
B.2.3 – espondilólise com fratura tipo A
B.3 – lesão anterior-hiperextensão
B.3.1 – hiperextensão-subluxação
B.3.2 – hiperextensão-espondilólise
B.3.3 – luxação posterior
34. Classificação AO Grupo C: rotação
C.1 – Tipo A + rotação
C.1.1 – impactada
C.1.2 – separação (split)
C.1.3 – explosão
C.2 – Tipo B + rotação
C.2.1 – lesão B.1 + rotação
C.2.2 – lesão B.2 + rotação
C.2.3 - lesão B.3 + rotação
C.3 – Cisalhamento
C.3.1 – fratura tipo slice
C.3.2 – fratura oblíqua
35. 2 – Lesões da coluna toracolombar Tratamento:
Cirúrgico: quando houver déficit neurológico ou instabilidade do segmento vertebral. Parâmetros: lesão neurológica, cifose > 20 graus, diminuição da altura do corpo vertebral > 50% e TC com fragmento no canal neural + lesão neurológica.
Grupo A: órteses (OTLS, Jewett) por 6 a 12 semanas.
Grupo B: cirúrgico - fratura de “Chance” B.2.1.
Grupo C: lesões + graves, indicação cirúrgica.
