Diálogo Nacional Promoción de la Salud Reproductiva en las Reformas del Sector Salud

1. Diálogo NacionalPromoción de la Salud Reproductiva en las Reformas del Sector Salud Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Raúl Mercer Nina Zamberlin CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Buenos Aires - Argentina

2. Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Objetivos de la presentación: Caracterizar la situación de la salud reproductiva en la Argentina en base a un grupo de indicadores seleccionados Considerar el comportamiento de algunos indicadores según edad, sexo, evolución temporal y áreas geográficas Identificar los principales problemas y desafíos asociada a los indicadores en los campos de análisis considerados

3. Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Consideraciones metodológicas: Necesidad de contextualización Criterios de selección Gradientes Modelos

4. Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto internacional) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Reunión de Jefes de Estado de Iberoamérica (Panamá) Plan y Agenda Iberoamericana de Niñez y Adolescencia Ratificación de la Convención de los derechos del Niño Conferencia Mundial de la Mujer Beijing Cairo+5 Plan de Acción para el Desarrollo Humano, Infancia y Juventud 1991-2000 Conferencia Internacional de Población y Desarrollo El Cairo Cumbre del Milenio (NY) Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre Niñez (NY) Beijing+5 I Reunión Ministerial sobre Políticas de Niñez y Adolescencia México III Reunión Ministerial Chile IV Reunión Ministerial Perú V Reunión Ministerial Jamaica

5. Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto nacional) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ley Nacional de SS y Procreación Responsable 25.673 Ley de SR Provincia de Buenos Aires La Pampa Ley 1.363 La Rioja (Ley 7.149) Programa LUSIDA Rio Negro Ley 3.450 Mendoza Ley6.433 Entre Ríos Neuquen Ley 2.222 Chubut Ley 4.545 T.del Fuego Ley 509 Córdoba Ley 8.535 Diálogo Nacional GACBA Ley 418 Jujuy Ley 5.133 Corrientes Ley 5.146 Misiones Decreto 92 Chaco Ley 4.276 Santa Fe Ley 11.888 Provincia de Buenos Aires Plan de Sex-Resp Resolución 5098 Rio Negro Ley 3.059

6. Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto provincial: Mendoza) 1988 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Creación del Programa Provincial de Salud Reproductiva Ley 6.433 Inicio del Programa de Planificación familiar en 3 centros de salud del Municipio de Mendoza Resolución Ministerial de ligadura tubaria Resolución anticoncep-ción de emergencia Resoluciones Ministeriales en trámite: Vasectomía Atención post-aborto Atención a vícitmas de violencia sexual Programa de Formación de Multiplicadores en SR-UNICEF Programa de adolescencia Resol. 2645 Creación del Programa de Prevención y Asistencia del SIDA Ley 5.438 Programa Provincial de Detección Precoz del Cáncer de Utero y Mama Ley 5.773 Plan Provincial Materno Infantil Ley 6124 Inicio del Programa de Salud Reproductiva Inicio de pasantías de actualización en anticoncepción Reglamentación de la Ley 6.433 Proyecto de Investigación de Mortalidad Materna Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna e Infantil Res. 804 Incorporación de acido fólico en las harinas Ley 6731

7. Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Criterios de selección de indicadores de salud sexual y reproductiva* • Aspectos éticos • Utilidad • Validez • Especificidad • Sensibilidad • Confiabilidad • Representatividad • Comprensibilidad • Accesibilidad a la información *Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

8. Medidas que determinan la magnitud de las desigualdades en salud • Razón alto/bajo • Grupos extremos • Grupos amplios • Percentiles • Correlación y regresión • Coeficiente de correlación • Regresión sobre SSE • Regresión sobre percentiles acumulativos • Regresión sobre valores z • Coeficientes tipo Gini • Coeficiente Gini • Indice de concentración • Otros • RAP • Indice de disimilitud

9. Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Modelos sobre Indicadores de SSyR a. Centrados en intereses de los gobiernos • De los países • De las jurisdicciones y regiones • De microáreas (municipios, departamentos, instituciones) b. Centrados en los intereses de las agencias • Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000 • Global Burden of Sexual and Reproductive Ill-health– WHO - 2000 • A guide to Monitoring and Evaluating Adolescent Reproductive Health Programs. Focus on Young Adults. Tool Series 5, June 2000 • Indicators for Population and Reproductive Health Programmes. UNFPA. United Nations Population Fund. October 1998.

10. Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Los 17 Indicadores OMS para Monitoreo Global *Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

11. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA * Adapatado de Reproductive Health Indicators, AIHW National Perinatal Statistics Unit, Sidney, Australia 2002

12. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • De Fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

13. Tasa Global de Fecundidadnv x 1000 mujeres de 15-49 años Argentina- GACBA – Misiones 1991-1996-2001 N.B.I 2.2 2.0 PAIS MISIONES GACBA FUENTE: INDEC-CELADE. Estimaciones y Proyecciones de Población. Total del País. Serie Análisis Demográficos 7, 1996

14. Tasa de Fecundidad Adolescente (15-19 años) Argentina- GACBA – Misiones1991-1996-2001 4.5 4.2 PAIS MISIONES GACBA FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación y Censo 2001. TFA por 1.000 nacidos vivos

15. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • De subfertilidad • En varones y mujeres • Fertilización y embarazos asistidos • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

16. Proporción de prácticas de fertilización asistida vs representatividad poblacional en 11 países de América Latina (2000) Venezuela Uruguay Perú 9.6 21.9 México Guatemala Ecuador Chile Colombia Brasil Bolivia 22.8 Argentina 8.3 FUENTE: Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida - 2001

17. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • Anticoncepción y servicios de salud • Coberturas de atención • Uso de MAC • Egresos por aborto • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

18. Población sin cobertura de salud Resultado Población Fuente 36.9% Total Censo 1991 36.3% Urbana EDS 199738.1% Varones 34.6% Mujeres 48.0% Total Censo 2001 42.8% Urbana ECV 200144.7% Varones 41.1% Mujeres

19. Población sin cobertura de salud Resultado Población Fuente 42.8% Total ECV 2001 73.0% Mujeres pobres (15-49 años)30.0% Mujeres no pobres (15-49 años) 78.7% Mujeres pobres (20-24 años)82.0% Mujeres pobres (25-29 años)

20. Anticoncepción Prevalencia en el uso de MAC Resultado Población Fuente + del 50% usa MAC Mujeres 15-49 años EPH 1994(rango 53.2 – 72.8) 65% usa MAC Mujeres 15-49 años ECV 2001

21. Egresos por Aborto Establecimientos oficiales por intervalos de edad Argentina 1995 - 2000 1995 (total: 53.978) 2000 (total: 78.894) 57.3% FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S.A.L.

22. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Prenatales • Prevalencia de anemia - nutrición • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia del consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia Materna • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

23. Tasa de Mortalidad Infantil y sus ComponentesRepública Argentina 1980-2001 (x 1000 nv) Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad neonatal Tasa de mortalidad postneonatal Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

24. Tasa de Mortalidad Infantil (x 1000 nv) República Argentina – Chaco y GACBA - 1990-2001 35.8 2.13 24.0 2.5 16.8 9.6 PAIS CHACO GACBA Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

25. Tasa de Mortalidad Neonatal (x 1000 nv)República Argentina – Corrientes y GACBA - 1990-2001 18.1 16.4 2.6 1.6 11.2 6.4 PAIS CORRIENTES GACBA Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

26. Tasa de Mortalidad Perinatal (x1000 nv) República Argentina – GACBA y San Juan (1994-2000) 24.7 23.9 1.8 2.8 13.0 8.8 PAIS SAN JUAN GACBA Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2001

27. Mortalidad perinatal y fetal Argentina, GACBA y San Juan (2000) Razón de jurisdicciones extremas SAN JUAN PAIS GACBA 2.8 5.9 5.9 2.9 Tasa de mortalidad perinatal Razón de mortalidad fetal Tasa de mortalidad fetal total Tasa de mortalidad fetal por peso FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación

28. Prevalencia de Bajo Peso al Nacer Promedio provincial y por subsector prestadorArgentina 2001 GACBA La Rioja San Luis B.A. Neuquen E R.N. A D País Form. Corrientes Salta E T. del Fuego A S. Cruz A Chaco C C C La Pampa D C D E B S. Estero A A B B A A C B A Provincia Establecimiento de salud NO público Establecimiento de salud público E: 4 o más % de no especificación del PN A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002 Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

29. Prevalencia de Bajo Peso al Nacer Promedio provincial y por subsector prestadorArgentina 2001 GACBA La Rioja San Luis Neuquen A País T. del Fuego S. Cruz A C C D S. Estero A A Provincia Establecimiento de salud NO público Establecimiento de salud público E: 4 o más % de no especificación del PN A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002 Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

30. Razón de Mortalidad Materna(x 100.000 nv)República Argentina-1980-2001 FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación - 2002

31. Razón de Mortalidad Materna País – GACBA – Formosa (1990-2001) 19.7 21.1 0.9 PAIS FORMOSA GACBA Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación x 10.000 nv

32. Causas de Muerte Materna • Dimensiones poco conocidas: • Subnotificación (1987, item 9) • Muertes extrainstitucionales • Grupos vulnerables Causas Obstétricas Indirectas Aborto Causas Obstétricas Directas

33. Trinidad y Tobago ARGENTINA Guyana Costa Rica Paraguay Bolivia Cuba Uruguay Fuente: Health Dimensions of Sex and Reproduction. WHO- Harvard School of Public Health -WB -1998

34. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • Cáncer del aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino • Cáncer de mama • Cáncer ovárico • Cáncer testicular • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

35. Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero en la Argentina Variación anual de tasas ajustadas Jurisdicciones y total país (1980-2000) Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

36. Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino País – GACBA – Formosa (1990-99) 15.4 10.7 5.5 4 2,8 2.7 PAIS FORMOSA GACBA Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

37. Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino País – GACBA – Formosa (1990-99) 15.4 10.7 5.5 4 2,8 2.7 PAIS FORMOSA GACBA Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

38. Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de IT`s • Incidencia - prevalencia de HIV-SIDA • De fecundidad • Tasa de natalidad • Tasa de fecundidad global • Tasa de fecundidad en adolescentes • De sub-fertilidad • En mujeres y varones • Fertilización y embarazos asistidos • De anticoncepción • Uso de MAC • Abortos Perinatológicos • Prenatales • Prevalencia de anemia – nutrición materna • Uso de folato periconcepcional • Serología positiva para sífilis • Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco • Diagnóstico prenatal • Cobertura y calidad de atención prenatal • Parto • Partos institucionales • Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales • Partos vaginales post cesárea • Calidad de la atención • Proporción de partos atendidos por personal calificado • Establecimientos con atención obstétrica integral • Resultados maternos • Mortalidad materna • Morbilidad materna • Lactancia materna • Resultados perinatales • Mortalidad perinatal • Mortalidad infantil • Bajo peso al nacer • Cáncer de aparato reproductivo • Cáncer de cuello uterino y mamario • Cáncer testicular y ovárico • Infecciones de transmisión sexual • Prevalencia de ITS • Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

39. Tasa de Incidencia de SIDA Argentina 1990-2000 GACBA y Catamarca 2000 96.5 15.3 6.29 PAIS CATAMARCA GACBA Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL. Incidencia x millón de habitantes

40. Razón h:m de enfermos de SIDA Argentina 1988-2002 20.67 2.24 Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL.

41. Vías de transmisión de VIHVarones Evolución de enfermos notificados, mayores de 12 años, 1988-2001 Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

42. Vías de transmisión de VIHMujeres Evolución de enfermas notificadas, mayores de 12 años, 1990-2001 Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

43. Prevalencia de VIH en Embarazadas (%)Argentina 1998 –2001Jurisdicciones 2001 GACBA 27 País San Juan Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

44. Problemas Desafíos • Falta de definición de metas • Incorporación de la SSyR en las metas del milenio • Alternativas: • Generación de instancias o modelos articuladores (observatorios, sistemas de indicadores múltiples), coordinación inter-áreas (epidemiología, estadísticas, otros programas) • Alternativas: • Capacitación • Monitoreo de la calidad de llenado: PN, Item 9 del IED. • Monitoreo de trazadores de calidad de atención: morbilidad, calidad de atención obstétrica • Investigación (x ej CR) • Ejercicio país • Desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica • Incorporación de la SSyR en la dinámica de las Salas de Situación • Desarrollo de sistemas de monitoreo ad hoc • Vacíos de información • Fragmentación en la generación y utilización de información vinculada con los indicadores • Mecanismos de integración • Mejoramiento de la calidad • Problemas de calidad

45. Problemas Desafíos • Contextos • Transición epidemiológica • Nueva morbilidad • Otras dimensiones (SM, violencia) • Inclusión del varón • Alternativas: • Control social • Difusión y comunicación • Decisiones informadas (empoderamiento) • Apoyo a gestión participativa • Falta de adecuación • Desarrollo por niveles • Problemas emergentes • Incorporación de nuevas dimensiones • Restricción a intereses sectoriales • Sistemas basados en las necesidades de los/as proveedores/as y usuarios/as del sistema.