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Mesa Redonda Control de la Tuberculosis Multidrogo-resistente en el PERU - 2004 15 al 18 de Marzo, 2005 Dr. Jaime Bayona G. Socios En Salud Sucursal PERU Departamento de Medicina Social, Univ. Harvard Divisi ó n de Medicina Social, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA. Seminario Taller

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Presentation Transcript

  1. Mesa RedondaControl de la Tuberculosis Multidrogo-resistente en el PERU - 200415 al 18 de Marzo, 2005Dr. Jaime Bayona G.Socios En Salud Sucursal PERU Departamento de Medicina Social, Univ. HarvardDivisión de Medicina Social, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA Seminario Taller Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en el PERU.

  2. Tuberculosismata una persona en el mundo cada 15 segundos

  3. Elementos del DOTS(Directly Observed Therapy Short Course) • Compromiso político • Detección de casos usando baciloscopía • Esquema acortado con medicamentos de primera línea que incluye DOT • Abastecimiento regular de medicinas • Sistema de registro y reporte estandarizado

  4. Tiempo de gestión en el Programa de Control de Tuberculosis (PCT) (en meses). Adaptado de Revista de la Sociedad Peruana de Neumologia Vol 48-N°1 – En-Abr 2004

  5. Tasas de morbilidad e incidencia de tuberculosis Perú. 1990-2003 Fuente: DGSP – DEGS – DEAIS – ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud

  6. Metas de la OMS para el 2005 • Diagnosticar a 70% de los enfermos con tuberculosis pulmonar bacilífera. • Curar al 85% de los enfermos diagnosticados con tuberculosis pulmonar bacilífera.

  7. Definición de Drogo ResistenciaWHO/IUATLD encuesta 1994-1997 • Drogo resistencia: • Capacidad, debida a mutaciones, de resistir el efecto bactericida y/o bacteriostático de un medicamento • Mono-resistencia • Resistencia documentada a un solo medicamento • Drogo-resistencia • Resistencia documentada a por lo menos dos medicamentos, pero no a isoniazida yrifampicina • Multidrogo resistencia (MDR) • Resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina.

  8. Incidencia estimada de casos nuevos de TB-MDRActualizado de Dye C, Espinal M, Watt C, et al. Worldwide Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis. JID 2002, 185:1197-202 Mas de 50 000 casos De 10 000 a 50 000 casos De 1 000 a 9 999 casos De 100 a 999 casos Menos de 100 casos

  9. Causas de TB MDR en el PERUAnálisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004) • Cobertura ineficiente de TB en la década de los 80 y alta tasa de abandonos • Implementación del esquema II y IIR • Empleo de esquema uno en los pacientes con VIH(+), en los cuales se sabe que aproximadamente el 50% de ellos tieneMDR • La atención centralizada de los pacientes con VIH (+) • Implementación de un esquema estandarizado con alta tasa de abandono, fracaso, creando amplificación de resistencia.

  10. Causas de TB MDR en el PERU(Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004) • Manejo de esquemas de retratamiento individualizados en ESSALUD, en forma autoadministrada. • Insuficiente manejo, como Programa de Control de TB MDR, en la práctica privada, en la mayoría de los casos. • Retardo en catalogar fracasos de tratamiento en los esquemas uno, dos, estandarizado, que origina aumento en cadena de transmision e incremento de TB MDR. • Nulo o insuficiente control de la TB, TB MDR y VIH en poblaciones cerradas como prisiones. • Inadecuado control como Programa de la TB Nosocomial.

  11. Flujograma para el tratamiento de fracasos a un esquema primario desde Marzo del 2001 Casos nuevos de TB pulmonar, Bk + ESQUEMA PRIMARIO 2HRZE/4R2H2 CURADO FRACASOS ESQUEMA ESTANDARDIZADO TB MDR 4 meses Km-Cpx-Tha-Z-E/14 Cpx-Tha-E-Z Si persiste Cx (+) al 6to mes… ESQUEMA INDIVIDUALIZADO PARA TB-MDR (HARVARD / PIH / MINSA)

  12. Distribución de la resistencia a 9,404 cepas examinadas para resistencia a INH, RIF, EMB, PZA, y SM, 1994-1999 Laboratorio Nacional Referencial de Micobacterias -Instituto Nacional de Salud % % % % %

  13. Ingreso de pacientes a Esquema Estandarizado (STR) e Individualizado (ITR) bajo condiciones de Programa, NTP, 1996 – 2004 NTP WHO/PAHO HMS PIH/SES MSLI NTP PIH/SES MSLI ---- Fondo Global:Set 2003

  14. Los principios para construir un esquema DOTS-PLUS • Usar todas los medicamentos de primera línea cuando el M. tuberculosis sea sensible. • No usar menos de cinco medicamentos. • Usar un medicamento inyectable por un tiempo largo. • No contar como uno de las cinco medicamentos activos a aquellos medicamentos usados anteriormente de quienes se sospecha resistencia. • Seguir el tratamiento por 18 hasta 24 meses.

  15. Uniendo Conceptos Independientes Asistencia Tecnica Pre- calificación ACCESO: Precios & Calidad USO RACIONAL Monitoreo Adquisición Al por mayor GLC Mecanismo Revisión GLC POLITICA Investigación Operacional Desarrollo de lineamientos

  16. Proyectos OMS-GLC DOTS-Plus Octubre 2004 Source: WHO 2002 GLC- proyectos aprobados DOTS-Plus Aplicaciones bajo revisión por el GLC Países preparando aplicaciones

  17. Cuando sea posible, usar los medicamentos de primera línea. Estos son más fuertes que los otros y tienen menos efectos secundarios. Usar la dosis máxima. Se puede usar H en dosís alta (900 mg VO 2x/semana) si hay resistencia sólo en concentraciones bajas. Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea • H • R • Z • E

  18. Los aminoglucósidos y la Capreomicina son bactericidas, usar un inyectable en lo posible. Usar la dosis máxima y por un largo tiempo (no menos de 6 meses). Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea • H • R • Z • E Inyectable • S • KM • CM • AMK

  19. Las quinolonas son medicamentos de segunda línea y son bactericidas. En lo posible, todos los esquemas para TB-MDR deben tener una quinolona. La resistencia cruzada no es completa. Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea • H • R • Z • E Inyectable Quinolona • S • KM • CM • AMK • CPX • OFX • Moxi • Gati

  20. Los medicamentos de segunda línea no son bactericidas, pero en el pasado fueron utilizados para curar la TB. Causan varios efectos secundarios. Las dosis más altas son toleradas. Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus Primera línea • H • R • Z • E Inyectable Quinolona • S • KM • CM • AMK 2a línea • CPX • Oflox • Moxi • Gati • Ethio • CS • PAS

  21. Clofazimina AMX/CLV Clarithromicina Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-PLUS • Otros medicamentos tienen • actividad contra la TB in vitro • Usamos otros medicamentos • cuando el paciente tiene • alta resistencia Primera-linea • H • R • Z • E Inyectable Quinolona • S • KM • CM • AMK 2da-línea • CPX • Oflox • Moxi • Gati Otros medicamientos • Ethio • CS • PAS

  22. Incidencia acumulada de conversión de cultivo (adultos) N(<2) = 187, N(=2) = 227, N(>2) = 644

  23. Distribución de resultados preliminares según número de tratamientos previosen pacientes que reciben Tratamiento Individualizado.(Feb 1999 – Sep 2003)- MINSAn = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)

  24. Distribución de pacientes en esquemas individualizados y tienen más de 24 meses de tratamiento

  25. Pacientes con TB MDR en tratamiento individualizado intervenidos quirúrgicamente. ( 2000 – 2004) N = 160

  26. RESULTADOS Preliminares en pacientes intervenidos quirúrgicamente ( Mayo 99 – Junio 2004) Total 148 Fuente: UT-TBMDR MINSA.

  27. RESULTADOS Preliminares en pacientes pediátricosTB MDR en tratamiento individualizado( Feb 1999 – Sep 2003) Total 50 Fuente: EMR Harvard/PIH/MINSA.

  28. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus • Participación comunitaria

  29. Relación(N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado por DISA

  30. Relación(N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado yde Promotores de Salud por DISA

  31. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus • Terapias de grupo

  32. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus • Centros de Excelencia Centros de Excelencia

  33. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Centros de Excelencia

  34. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus

  35. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Control de calidad en la red de laboratorios

  36. Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus Generación de empleo

  37. El Fondo Mundial fue creado para financiar un cambio radical en la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Todos los años, esas tres enfermedades se cobran la vida de más de seis millones de personas, y esa cifra va en aumento.

  38. COMPONENTE TB • Objetivo 1: Promover y fortalecer la participación y organización social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales, para disminuir la tuberculosis baciloscópica en los AERT-TB • Objetivo 2: Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica en los 9 más grandes penales del país • Objetivo 3:Extender la cobertura del DOTS Plus y mejorar la tasa de curación de pacientes TB-MDR en el país

  39. Ingreso mensual de pacientes con diagnóstico de TB MDR a Esquemas IndividualizadosSetiembre 2003 – Marzo 2005 N=1,168

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