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L íquido C éfalo- R aquídeo (LCR)

L íquido C éfalo- R aquídeo (LCR). Fisiologia do LCR Punção lombar e análise do LCR Alterações do LCR características de patologias do SNC. 10 Abril 2008. Fisiologia do LCR. Anatomia do sistema ventricular Formação do LCR Absorção do LCR Funções do LCR Pressão / Volume

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L íquido C éfalo- R aquídeo (LCR)

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Presentation Transcript

  1. Líquido Céfalo-Raquídeo (LCR) • Fisiologia do LCR • Punção lombar e análise do LCR • Alterações do LCR características • de patologias do SNC 10 Abril 2008

  2. Fisiologia do LCR • Anatomia do sistema ventricular • Formação do LCR • Absorção do LCR • Funções do LCR • Pressão / Volume • Distúrbios na Circulação do LCR

  3. Sistema Ventricular Leonardo da Vinci, 1490

  4. Circulação do LCR

  5. Formação do LCR • Plexos Coróides • Compartimentos extraventriculares

  6. Formação do LCR Transporte polarizado nas células epiteliais dos plexos coróides

  7. Formação do LCR Taxa de formação = 0,35 mL/min (~500 mL/dia) Aumenta com: Estimulação adrenérgica (cAMP) Tóxina da cólera (cAMP) Diminui com: Hipotermia Hiper-osmolaridade Aumento pressão CSF Agonistas receptor serotonina Antagonistas receptor dopamina D1 Vasopressina Acetozolamida (anidrase carbónica) Oubaína (Na-K-ATPase)

  8. Absorção do LCR Vilosidades aracnoideanas Capilares Plexos coróides(ac homovanílico; ac 5-hidroxindolacético) Sistema linfático Taxa de formação = Taxa de absorção Mecanismo dependente da pressão

  9. Funções do LCR • Suporte físico do cérebro (peso ‘diminui’ de 1500 g para 50 g) • Função excretora • Transporte intracerebral (TRF e LRF do hipotálamo para a hipófise através do 3º ventrículo) • Homeostase iónica

  10. Pressão do sino sagital Pressão Intracraniana (ICP) = If x Rout + Pss Resistência à saída do LCR Taxa de formação do LCR Pressão / Volume do LCR Volume LCR: 70 – 160 mL (média = 104 mL) Pressão LCR: 5 – 15 mmHg; 65 – 195 mmH2O (média = 8 mmHg; 110 mmH2O) Manometria Pulsações: respiração pulsação arterial Influenciada por: pressão venosa (teste de Queckenstedt) posição corporal tosse sono

  11. Distúrbios na Circulação, Pressão e Volume do LCR Aumento da Pressão Intracraniana • Massa cerebral ou extracerebral (ex. tumor) • Aumento generalizado do volume cerebral • (ex. anoxia) • Aumento da pressão venosa (ex. falência cardíaca, • trombose venosa) • Obstrução do fluxo do LCR (ex. tumor, def congénita) • Distúrbios da absorção do LCR • Aumento do volume do LCR (ex. Meningite, HSA) • Aumento da produção do LCR • (ex. tumor dos plexos coróides) Hidrocéfalo

  12. Distúrbios na Circulação, Pressão e Volume do LCR Hidrocéfalo de Pressão Normal (HPN) • ´compensação’ = formação LCR diminui e a absorção aumenta • ICP mantêm-se estável a 150-180 mmH2O Tratamento: drenagem de LCR por punção lombar shunt ventricular

  13. Punção lombar e análise do LCR • Indicações para efectuar uma punção lombar: • Para medir a pressão do LCR e obter uma amostra de LCR para análise • Para terapia (HPN) e administração de anestésicos, antibióticos a agentes antitumorais • Para injecção de meios de contraste (mielografia), agentes radioactivos Efeitos secundários: dor de cabeça parestesias hemorragia medular ou epidural traumatismo medular infecção do SNC Contraindicações: indícios de aumento da ICP devido a massa intracraneana infecção epidural infecção dermatológica

  14. Amostra de LCR para análise citológica, química e bacteriológica Punção lombar e análise do LCR Auxiliar de Diagnóstico • Hemorragia Subaracnoideia • Infecções do SNC • Tumores • Doenças Inflamatórias

  15. Testes de rotina Pressão Aparência (cor e turbidez) Contagem de células total (GB+GV) e diferencial Proteínas Glicose Lactato Testes específicos Electroforese de proteínas Imunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Proteínas específicas (ex. proteína 14-3-3; tau proteína; peptídeo -amilóide) Culturas (bactérias, fungos, vírus) Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicos VDRL PCRs específicos Pesquisa de células neoplásicas Enzimas específicas (ex. desidrogenase láctica) Aminoácidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lípidos Outros... Análise do LCR

  16. Análise do LCR Aparência Normal: límpido e incolor Pigmentos (bilirrubina, oxihemoglobina, metahemoglobina) GV (>1000/mm3) GB (>200/mm3) Proteínas (>150 mg/dL) amarelo (xantocrómico), laranja, rosa, castanho, turvo, coagulado Puncão traumática vs. não-traumática: teste dos três tubos centrifugação imediata

  17. Análise do LCR Citologia Normal: < 5 células mononucleares (MNC)/mm3 ausência de GVs • Violeta de cristal em ácido acético diluído • Volume câmara = 3,2 mm3 GB: infecções hemorragia doença inflamatória tumor punção traumática GV: hemorragia punção traumática Contagem diferencial (centrifugação/fitragem e coloração): • Células Mononucleares (MNC) • linfócitos – infecções por vírus • monócitos – inflamação, isquémia, neoplasma • macrófagos – AVC (lipófagos), hemorragia (eritrófagos, siderófagos) • Células Polimorfonucleares (PMN) • neutrófilos – infecções por bactérias ou fungos • eosinófilos – infecções por parasitas • basófilos • Células Tumorais

  18. Normal: 1,55 – 1,61 meq/L(superior ao lactato no sangue = 0,84 – 1,10 meq/L) lactato: infecção bacteriana ou fúngica não tratada Análise do LCR Glicose Normal: 45 - 80 mg/dL(~60% da glicose no sangue = 70 – 120 mg/dL; excepto em hiperglicémia marcada) < 40 mg/dL: infecções bacterianas (<5 mg/dL) e por fungos neoplasia difusa das meninges Lactato

  19. Proteínas LCR: hemorragia (para proteínas soro normais; proteínas LCR aumentam 1 mg/1000 GV) infecções bacterianas (até 500 mg/dL) e virais (<100 mg/dL) tumores doenças inflamatórias (Guillian-Barré) (>500 mg/dL) bloqueio medular – Froin´s syndrome(>1000mg/dL; LCR amarelo escuro e coagulado) Proteínas LCR: aumento da taxa de remoção das proteínas do LCR devido a aumento da ICP hipertiroidismo após remoção de grandes quantidades de LCR Análise do LCR Proteínas Normal (lombar): 15 - 50 mg/dL (conteúdo de proteínas do soro = 6500 – 8500 mg/dL)

  20. Análise do LCR Electroforese de Proteínas LCR S LCR S LCR Soro Proteínas Totais 15-50 mg/dL 6,5–8,5 g/L pre-albumina 4-8% ---- albumina 49-73% 58-69% 1 globulina 3-6% 2-4% 2 globulina 6-10% 4-13% 1 globulina 9-13% 9-14% tau globulina 4-6% ---  globulina 6-10% 9-18% 10000 < MW < 200000

  21. Soro LCR • globulina 18% Análise do LCR Electroforese de Proteínas LCR S LCR S 10000 < MW < 200000

  22. Análise do LCR Imunoglobulinas • IgG = 4,6 ± 1,9 mg/dL • IgA = 0,08 ± 0,05 mg/dL • IgM = 0,017 ± 0,005 mg/dL doenças inflamatórias (valores normais: 0,34 – 0,58) IgGCSF / IgGsoro Índice IgG = AlbCSF / Albsoro • Pesquisa de Bandas OligoClonais (BOC) IgG por Focagem Isoeléctrica (FIE) S L S L S L S L S L BOC - BOC + BOC > BOC = 1BOC +

  23. Valores médios normais dos constituintes do LCR e soro Principles of Neurology, Adams and Victor´s, 7th Edition pgs. 12-18

  24. Alterações do LCR em infecções do SNC • Tipos de Infecções: • Meningite bacteriana aguda • Meningite tuberculosa • Meningite e Encefalite Viral • Neurosífilis • Infecções por Fungos • Infecções por Parasitas • Neurosarcoidose • ...

  25. Infecção Pressão Leucócitos/mm3 Proteínas Glicose Lactato (mg/dL) (mg/dL) Bacteriana (500 – 10000; PMNs) (100 – 500) (5-40) Tuberculosa (< 500; MNCs) (100-200) (<45) Viral =/ (10-1000; PMNs/MNCs) =/ (<100) = = Fungos (0-800; média = 50; MNCs) (20-500) (~30) (Cryptococcus neoformans) Parasitas (MNCs, PMNs – eosinófilos) (50-200) =/ (Cystercercosis; Toxoplasmosis) Alterações do LCR em infecções do SNC

  26. Alterações do LCR em infecções do SNC Meningite bacteriana aguda Testes específicos: Culturas (positiva em >80%) Coloração Gram (positiva em >60%) Pesquisa de Ag específicos PCR Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B Meningite tuberculosa Testes específicos: Coloração acid-fast (positiva em 60-80%) Adenosina desaminase ELISA para Ac contra Ag bacilo tuberculose PCR para Mycobacterium tubercullosis

  27. Alterações do LCR em infecções do SNC Infecções por fungos Coloração com tinta da Índia Pesquisa de Ag específicos (teste CRAG): positivo >90% Presença de álcool no LCR (Cryptococcus neoformans) Meningites e Encefalites Virais Serologia PCR Vírus a considerar: Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2) Varicella-Zoster (VZV) Enterovirus HIV-1 e HIV-2 Epstein-Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV) ...em situações especiais: vírus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva – PML)

  28. Alterações do LCR em infecções do SNC Neurosífilis • VDRL no LCR: • - pesquisa de Ac não-específicos • teste FTA-ABS: • - pesquisa de Ac específicos Neurosarcoidose • Teste específico: • níveis da enzima conversora da angiotensina (ACE) em 50% dos casos, especificidade 90% • ICP = / • 0-<100 MNCs/mm3 • 50-200 mg/dL proteínas • IgG LCR e soro (sem BOCs) • 30-40 mg/dL glicose

  29. ICP = / • 0->100 MNCs/mm3 • proteínas = / (45-500 mg/dL) • glicose = / (meningite carcinomatosa) • presença de células neoplásicas Marcador Doença SNC Gonadotrofina coriónica humana Tumor trofoblástico Alfa-fetoproteína Teratoma maligno ACTH, TSH, GH, etc Tumores da hipófise Poliaminas Meduloblastomas GFAP, S-100 Gliomas malignos Alterações do LCR características de patologias do SNC Tumores Análise de amostras múltiplas !! • Pesquisa de Marcadores Tumorais no LCR:

  30. Alterações do LCR em Doenças Inflamatórias SNC Esclerose Múltipla • ICP = • Células: = (66%); 5-<100/mm3 (33%); MNCs • glicose = • proteínas = (60%) / (45-100 mg/dL) • Imunoglobulinas: IgG; Index IgG >0,7; BOC+ Sensibilidade – 91% Especificidade – 84% LCR S Batista et al (2007) Sinapse Polineuropatia inflamatória (S. Guillian-Barré) • ICP = • Células = (< 5/mm3) • glicose = • proteínas (>100 mg/dL) • (depende da altura da PL) • Imunoglobulinas: IgA, IgM e IgG; BOC= Dissociação albumino-citológica LCR S

  31. Alterações do LCR características de patologias SNC • Alterações típicas dos parâmetros do LCR em algumas doenças neurológicas • Percentagem de doentes das diferentes categorais de patologias com elevação nos índices de IgG, IgA e IgM Deisenhammer F et al. Eur J Neurol (2006) 13(9): 913-922.

  32. Testes de rotina Pressão Aparência (cor e turbidez) Contagem de células total (GB+GV) e diferencial Proteínas Glicose Lactato Testes específicos Electroforese de proteínas Imunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Proteínas específicas (ex. proteína 14-3-3; tau proteína; peptídeo -amilóide) Culturas (bactérias, fungos, vírus) Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicos VDRL PCRs específicos Pesquisa de células neoplásicas Enzimas específicas (ex. desidrogenase láctica) Aminoácidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lípidos Outros... Análise do LCR

  33. Alterações do LCR características de patologias do SNC Doença de Alzheimer Tranças neurofibrilares Características bioquímicas: • Défice colinérgico • Doença de misfolding proteíco: -amilóide • Taupatia Placas senis Análise do LCR: • Peptídeo -amilóide • Proteína Tau • Proteína Tau fosforilada ---- redução ---- aumento diagnóstico diferencial entre DA e outras demências ---- aumento Baldeiras et al (2007) Sinapse

  34. Alterações do LCR características de patologias do SNC Doença de Creutzfeldt-Jakob (forma esporádica) Demência rapidamente progressiva Isoforma normal PrPC Isoforma mutada PrPSc (resistente a proteases) Mioclonias Perturbações visuais e/ou cerebelosas Disfunção piramidal e/ou extrapiramidal Mutismo acinético Sensibilidade: 92 – 96% Especificidade: 93 – 100% EEG ‘típico’ Proteína 14-3-3 no LCR positiva Western Blot usando um anticorpo monoclonal anti-14-3-3 C+: controlo positivo C-: controlo negativo Cp+: controlo positivo fraco LCR de pacientes com DFT (A6), DA (A2-A4), vCJD (A7) e sCJD (A1 e A5) Baldeiras et al (2007) Sinapse A1 A2 A3 A4 A6 A7 Cp+ C+ C- A5

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