ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

1. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Dr. Juan Ricardo Cortés 2013

2. Anatomía del pericardio • 2 componentes • Seroso (pericardio visceral): una capa de células mesoteliales, facilita el intercambio de líquidos e iones • Fibroso (pericardio parietal): < 2 mm. Tejido fibrocolágeno • Líquido pericárdico: • 15 –35 ml de plasma claro, ultrafiltrado

3. Enfermedades del pericardio • Tres grandes síndromes: • Pericarditis aguda: pericarditis “seca” • Derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico significativo • Síndrome compresivo pericárdico: taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva

4. Funciones del pericardio • Distribución de las fuerzas hidrostáticas en el corazón • Prevención de la dilatación cardíaca aguda • Acoplamiento diastólico de los dos ventrículos (interdependencia ventricular)

5. Caso clínico: • Hombre, 45 años, tabaquismo • Dolor precordial, en puntada y opresivo, mejora con posición sentado. Disnea con esfuerzo • Fiebre de 38ºC 7 días antes + síndrome gripal • Examen físico: frote pericárdico presistólico y sistólico • Laboratorio: Leucocitosis. • ECG

6. Caso clínico:

7. Caso clínico: • Cuáles son lo elementos claves para el diagnóstico de Pericarditis • Cuáles son los factores de peor pronóstico? • Como tratar y prevenir recurrencias?

8. PERICARDITIS

9. Inflamación del pericardio: fisiopatogenia • Por continuidad: • Pulmones, pleura, ganglios linfáticos del mediastino, miocardio, aorta, esófago, hígado • Por vía hematógena: • Septicemia, metabólicas, neoplasias, toxina • Linfática • Traumática o por irradiación

10. Epidemiología • Prevalencia:  1% de estudios de autopsia • 5% de las presentaciones en los departamentos de emergencia • Aumento de frecuencia en: • Pacientes HIV • Uso de radioterapia • Intervenciones percutáneas • Cirugía cardíaca

11. Pericarditis aguda: etiología • Pericarditis idiopática • Producida por agentes vivos: infecciosos • Enfermedades del tejido conectivo-vasculitis • Inmunopatías y estados de hipersensibilidad • Enfermedades de estructuras continuas • Desórdenes del metabolismo • Trauma: directo y/o indirecto • Neoplasias: primarias, y > frecuente metástasis. • De origen incierto o asociado con otros síndromes.

12. Pericarditis aguda: causas comunes • Pacientes internados:T = Trauma, TumorU = UremiaM = Infarto de Miocardio (agudo, post) Medicación (hidralazina, procainamida)O = Otras infecciones (bacterias, hongos, TBC)R = Reumática, enfermedad autoimmune Radiación

13. Pericarditis aguda: causas comunes • Pacientes ambulatorios • Usualmente idiopática • Probablemnte producida por infecciones virales • Coxsackie A and B (altamente cardiotrópicos) son la causa viral más frecuentes de miocarditis y pericarditis • Otros virus: varicella-zoster, influenza, Epstein-Barr, HIV

14. Pericarditis aguda: claves diagnósticas • Historia: • Dolor torácico anterior de inicio súbito, tipo pleurítico y subesternal • Examen físico: • Frote con 2 o 3 componentes • ECG: • Supradesnivel ST cóncavo generalizado

15. Pericarditis aguda: dolor torácico • Características comunes: • Precordial o retroesternal con irradiación al cuello, espalda, hombro izquierdo o brazos • Características especiales (pericarditis): • Frecuentemente intermitente y pleurítico •  con tos , inspiración, deglución. • Empeora en posición supina, alivia sentado hacia adelante

16. Pericarditis aguda: frote • Frote pericárdico: patognomónico de pericarditis (hasta en el 85% de los casos) • Sonido de crujido • 3 componentes clásicos: • Frote presistólico: durante llenado auricular • Frote ventricular sistólico (el más fuerte) • Frote ventricular diastólico (después de R2)

17. Pericarditis aguda: electrocardiograma • Elevación del segmento ST • refleja inflamación epicárdica • derivaciones I, II, aVL, and V3-V6 • aVR muestra usualmente depresión del ST • Concavidad superior del segmento ST • el ST convexo es del IAM • Depresión del segmento PR • estadío temprano • Inversión de la onda T • ocurre después de que el ST retorna a la línea de base

18. Diferencias entre IAM,RP,y PER.

19. Pericarditis aguda: electrocardiograma 4 estadíos evolutivos: 1. Primeras horas a días • Elevación difusa el ST con depresión recíproca en aVR y V1 • Depresión del PR inferolateral • Elevación del PR en aVR 2. Normalización del ST y del segmento PR 3. Inversión difusa de la onda T, generalmente después de que el segmento ST se vuelva isométrico 4. ECG normal o la onda T puede quedar negativa indefinidamente (“pericarditis crónica”)

20. Causas de elevación del segmento ST • Hipertrofia ventricular izquierda • Bloqueo completo de rama izquierda • Pericarditis aguda • Pseudoinfarto en hiperkalemia • IAM anteroseptal • IAM anteroseptal y BCRD • Sindrome de Brugada • Repolarización precoz N Engl J Med 2003; 349:2128-2135

21. Pericarditis aguda Isquemia aguda Inicio Frecuentemente súbito Usualmente en crescendo, gradual Dolor principal retroesternal o precordial izquierdo Igual o localizado en zonas de irradiación Irradiación Similar al isquémico. También al trapecio Hombros, brazos, cuello, mandíbula, espalda. No al trapecio Calidad En puntada, profundo, opresivo Usualmente pesadez, ardor Inspiración Aumenta No afecta Duración Persistente, crescendo y decrescendo Inter., < 30 min cada recurrencia. Más largo en angor inestable Movimientos Aumenta No afecta Postura Aumenta en DD. Mejora sentado No se modifica Nitritos No tiene efecto Usualmente lo alivia Dolor precordial: diagnóstico diferencial

22. Predictores de peor pronóstico • Sexo femenino • Fiebre > 38º • Cuadro subgudo • Grandes derrames (>20 mm en diástole o evidencia de taponamiento) • Falla de respuesta a AINES • Estados de inmunosupresión • Trauma pericárdico • Pacientes con anticoagulantes orales • Miocarditis

23. Complicaciones de la pericarditis aguda • Pericarditis recurrente • Derrame pericárdico y taponamiento • Pericarditis constrictiva

24. Tratamiento Manejo de los síntomas • Limitar actividad física • Hospitalización: observación y etiología para taponamiento y efecto del tratamiento • Manejo del dolor: • AINES: • Indometacina (no recomendado en mayores. Reducción de flujo en arterias coronarias) • Ibuprofeno: 300-800 mg cada 6-8 hs • Aspirina: 300-600 mg cada 4-6 hs • Colchicina (estudio COPE)

25. Tratamiento Pericarditis recurrente • Colchicina • Pericardiotomia percutánea con balón • Corticoides • Pericardiectomía

26. Taponamiento cardíaco

27. Caso clínico • Hombre de 55 años • Sano previo • Consulta por disnea progresiva y astenia

28. Caso clínico • Cuáles son los datos de relevancia que se debe buscar en el examen clínico? • Cuál es el aporte del ecocardiograma? • Cuando debe estudiarse un derrame?

29. Fisiopatogenia Para que ocurra taponamiento debe: • Llenarse la reserva del volumen pericárdico. • Superar la capacidad de estiramiento del pericardio. • Exceder la tasa por la cual el volumen sanguíneo venoso se expande para llenar el lado derecho del corazón. • El incremento del volumen pericárdico reduce el volumen de las cavidades cardíacas y disminuye la compliance diastólica de todas las cavidades.

31. Fisiopatogenia • Exagerados cambios respiratorios de los flujos en VD y VI COMPORTAMIENTO NORMAL FLUJOS DE LAS VAL. AV INSPIR. VAL. MITRAL: 10% vel. VAL. TRICUSPIDE: 17% vel.

32. Fisiopatogenia • Exagerados cambios respiratorios de los flujos en VD. y VI COMPORTAMIENTO DURANTE EL TAPONAMIENTO FLUJOS DE LAS VAL. AV INSPIR. ESPIR VAL. MITRAL: vel. 40% vel. VAL. TRICUSPIDE: vel. 80% vel.

33. Síntomas • Puede iniciarse con disconfort torácico inespecífico • Taquipnea y disnea a esfuerzos (ocasionalmente ortopnea). • Puede haber síntomas de tos y disfagia. • La mayoría se encuentran débiles y anoréxicos. • La anemia es frecuente cuando hay enfermedades malignas y se exacerba la debilidad y disnea. • Síntomas relacionados a sus complicaciones: insuficiencia renal, congestión abdominal o hepática e isquemia mesentérica.

34. Examen físico • Taquicardia(> 100 lpm) es la regla. • Ruidos cardíacos distantes. • Precordio quieto y no se palpa el latido apexiano. • Hipotensión arterial absoluta o relativa. • Shockfrecuente en el taponamiento "quirúrgico"; en el taponamiento "clínico", la PAs es >mayor a 90 mm Hg. • Extremidades frias y cianosis acra • Fiebre según la etiología, especialmente cuando hay infección (falso shock séptico).

35. Signos • El signo de Kussmaul es la falta de colapso inspiratorio o aumento de la ingurgitación venosa durante la inspiración (suele estar presente también en la pericarditis constrictiva). • Pulso paradojal: Se define como la caída sistólica de la presión arterial de 10 mm Hg o más durante la respiración normal.

36. Cuantificación del pulso paradojal • Insuflar el manguito por encima de 15 mm Hg de la presión sistólica. • Desinsuflar hasta que se ausculte el primer ruido cardíaco y mantenerse en ese punto durante el ciclo respiratorio (la secuencia simula un: bump-bump-bump, silencio-silencio-silencio; el bump corresponde a la espiración. • Continuar desinsuflando: se auscultan los ruidos cardíacos en todo el ciclo respiratorio. • La diferencia de presión cuando el primer ruido es audible durante la espiración y luego es audible durante todo el ciclo respiratorio, es lo que se llama "tamaño" del pulso paradojal.

37. Causas de pulso paradojal • Enfermedad pulmonar obstructiva cronica • Asma bronquial • Shock hemorrágico • Neumotorax a tensión • Compresión traqueal • Infarto de ventrículo derecho • Embolismo pulmonar severo • Cardiomiopatía restrictiva • Masas que compriman mediastino o corazón

38. Ausencia de pulso paradojal • Cuando la PFDVI y la rigidez del mismo exceden al del ventrículo derecho • Insuficiencia aórtica severa • CIA: el retorno venoso inspiratorio es balanceado por shunt hacia la auricula izquierda • Shock con hipotensión severa • Algunos casos de infarto de VI agudo • Compresión cardíaca local • Adherencia pericárdicas

39. Electrocardiograma • Alteraciones no específicas del segmento ST-T • La alternancia del QRS es raro pero casi diagnóstico del taponamiento cardíaco (disminución y aumento de tamaño del QRS durante el ciclo respiratorio) • Complejos de bajo voltaje

40. Alternancia eléctrica

41. Radiografía torax

42. Ecocardiograma • La separación de las capas del pericardio se detecta cuando hay más de 15-35 ml Clasificación según el tamaño del derrame • Leve: espacio libre en diástole < 10 mm • Moderado: > 10 mm posterior • Severo: > a 20 mm • Muy grande: > 20 mm y con compresión

43. DERRAME PERICARDICO CUANTIFICACION ECO MODO M BIDIMENSIONAL Separación leve < de 10 mm Separación moderada 10-19 mm Separación severa > 20 mm Leve: 100 ml. Moderado: 100-500 ml Severo: > 500 ml

44. Ecocardiograma • Modo M / 2D: • Colapso diastólico: VD, AD, AI, raramente de VI • Pseudohipertrofia VI • Dilatación de VCI (sin colapso inspiratorio) • “Swinging heart”

45. Ecocardiograma

47. Ecocardiograma

48. Ecocardiograma Doppler: • Incremento del flujo tricuspídeo y descenso del mitral en inspiración (al revés en espiración)

49. Cateterismo cardíaco • Elevación de presiones diastólicas • Igualación presiones diastólicas entre auricula y ventrículo • Ausencia o atenuación de onda Y descendente

50. Tratamiento El taponamiento cardíaco es una emergencia médica Todos los pacientes deben recibir lo siguiente: • Oxígeno • Expansión del volumen • Pericardiocentesis