LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr. Ernesto Lopez Corea Hospital Militar “Dr. ADB”

2. Anatomia de los líquidos corporales.

3. Líquido Intracelular (LIC). • Sus principales electrólitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y proteínas). • Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. • Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas.

4. Líquido Extracelular (LEC). • Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. • Conocido también como Medio Interno. • Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. • Nutrientes: Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. • Cationes: Sodio 130-150 meq/L (principal). • Aniones: Cloruro y bicarbonato.

5. Líquido extracelular Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el plasma

6. Agua transcelular El volumen total 1 a 2% del LEC. Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composición están determinados por la actividad celular de la membrana. LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

7. Presión Osmótica. • Moles o milimoles. • Equivalentes o miliequivalentes. • Osmoles o miliosmoles. • Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g., el milimol es expresado en mg. • Un Equivalente es el peso atómico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

8. Osmolalidad. • Fuerzaejercidapor el número de solutosporunidad de volumen en el LEC. • Determinadaporlasconcentraciones de: - Sodio (principal). - Glucosa. - Urea. • Tonicidad: Osmolalidadefectiva (280-290 mosm/L), determinadaporlasconcentraciones de Na.

9. Generalidades de los fluidos. 1. Requerimientos diarios de: • Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc). • Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. • Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 2. Pérdidas normales diarias de agua: • Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg). • Piel: 200 a 400 cc. • Respiratorias: 500 a 700 ml. • Heces: 100 a 200 ml. 3. Pédidas normales de electrólitos: • Sodio y potasio: 100 mEq • Cloruro: 150 mEq.

10. Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras • PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras. • 500 ml x mt

11. Principales soluciones IV. Solución Salina Normal (SSN 0.9%): • 154 mEq de Na y Cl. Solución Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77: • 77 mEq de Na y Cl. Lactato de Ringer (LR): • 130 mEq de Na. • 110 de Cl. • 28 de lactato. • 4 de potasio. • 3 de calcio. Dw 5% + NaCl 0.45%: • 50 g/L de glucosa. • 77 meq de NaCl.

12. Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales. 1. Trastornos del volumen: • Déficit de volumen (hipovolemia). • Exceso de volumen (hipervolemia) 2. Trastornos de la concentración: • Hiponatremia. • Hipernatremia. 3. Cambios en la composición: • Trastornos del equilibrio ácido base. • Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

13. Déficit de volumen (hipovolemia): • Trastornomásfrecuente en cirugía. • Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporcionessimilares al LEC. Causas: • Renales: Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresisosmótica. • Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiracióngástrica y drenajeporfístulas. • Secuestro de líquidp en tercerespacio: lesiones e infecciones de tejidosblandos, patologíasinflamatoriasintraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras

14. III espacio: • Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

15. Manifestaciones clínicas: • Dependiente de la intensidad. Pueden ser del: • SNC. • Gastrointestinales. • Cardiovasculares. • Tejidos. • Metabólicos.

16. Diagnóstico. • Clínica y examen físico. • Oliguria prerrenal o renal. • Na en orina: • < 20 mEq/L no renal. • > 20 mEq/L renal. • Indice de insuficiencia renal: • <1 prerrenal. • > 1.5 renal. • Excrección fraccionada de Na (FENa): • <1 prerrenal. • >1.5 renal.

17. Exceso de volumen. • Iatrogénico. • Secundario a insuficiencia renal. • Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático. • Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares • Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico. • Tratamiento: • Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos. • Tratar enfermedad de base. • Diuréticos (furosamide).

18. Cambios en la concentración. • Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento • Parámetro utilizado: Sodio. Hiponatremia: • Na plasmático menor de 130 meq/L • Hiponatremia sintomática: Na < 120 meq/L • Leve: Na < 130 meq/L • Moderada: 120-125 meq/L • Severa: < 120 meq/L • Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC.

19. Hiponatremia. Clínica: • Caracterizada por signos del SNC de hipertensión intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. • Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l • Manifestaciones: • SNC. • Cardiovasculares. • Tisulares. • Renales.

20. Hipernatremia. • Causa más frecuente de hipertonicidad. • Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto de agua. • Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas. • Unica alteración carácterizada por mucosas secas y pegajosas. • Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

21. Composición de lassecrecionesgastrointestinales.

22. Cambios en la composición. Potasio: • Ingesta diaria: 50-100 meq/L. • 98% intracelular (150 meq/L). • 2% extracelular (3.5-5 meq/L). • Distribución depende de: • Bomba Na-K ATPasa. • Ph (alcalósis o acidósis). • Lesiones graves o estrés quirúrgico. • Función renal.

23. Hipercaliemia. • Potasio sérico > 5 meq/L. • Leve: 5.0 - 6.5 meq/L. • Moderada: 6.5 – 8 meq/L. • Severa: > 8 meq/L. Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos. • Causas: • Insuficiencia renal. • Iatrogénica. • Transfusiones sanguíneas. • Diuréticos. • Destrucción tisular. • Acidósis. • Hipoglucemia. • Estrés

24. Hipercaliemia. Mx. Clx: • Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor. • Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea. • Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. • ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

25. Hipercaliemia. Tratamiento: • Reducir cifra sérica de potasio. • Suprimir aporte exógeno. • Corregir causa subyacente. • Gluconato de calcio al 10% IV + ECG. • Bicarbonato de sodio al 8.4% • Solución polarizante (glucosa + insulina) • Sulfonato de poliestireno sódico. • Furosemide. • Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

26. Hipocaliemia. • Potasio < 3.5 meq/L. • Trastorno más frecuentes en px. Operados. Causas: • Aumento de pérdidas extrarrenales. • Aumento de pérdidas renales. • Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC). • Alcalosis.

27. Hipocaliemia. Signos y síntomas: • Debilidad. • Tetania. • Parálisis fláccida. • Reflejos OTD disminuídos o desaparecidos. • Ileo paralítco. ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST.

28. Hipocaliemia. Tratamiento: • Administración de KCl IV ó PO. • KCl IV: • No más de 40 meq en 1 L de líquido. • Ritmo de administración: 10 meq/hora en vena periférica. 20 meq/hora (máximo) en vena central.

29. Anomalías del calcio. • 1000-1200 g de Ca en el organimos. • Ingesta diaria normal: 1-3 g. • Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl. • 50% unido a una proteína (albúmina). • 5% unido a fosfatos y citratos. • 45% es Ca ionizado. • Cambios según Ph. Determinación del nivel de Ca en caso de Hipoalbuminemia: (4 – nivel de albumina) × 0.8, agregar resultado al nivel de Ca

30. Hipocalcemia. • Ca < 8.5 mg/dl. Causas: • Pancreatitis aguda. • Infecciones. • IRA, IRC. • Fístula pancreática y de intestino delgado. • Hipoparatiroidismo. • Síndrome de intestino corto. • Rabdomiólisis. • Hipomagnesemia

31. Hipocalcemia. Mx. Clx: • Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades. • Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres, cólicos. • ECG: Intervalo QT y ST prolongados. Tratamiento: Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV. Crónico: Calcio PO, vitamina D.

32. Hipercalcemia. • Ca > de 11 mg/dl. Causas: • Hiperparatiroidismo. • Cáncer con metástasis en hueso. • Suplemento de Ca IV. • Iatrogénica (diuréticos). • Enfermedad de Addison, acromegalia. • Síndrome de Zollinger-Ellison. • Exceso de vitamina A y D.

33. Hipercalcemia. Mx. Clx: • Imprecisos. • Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos. • Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl. • Déficit volumétrico extracelular. Tratamiento: Agudo: Expansión volumétrica con SSN y Furosemida IV. Otros: Fosfatos inorgánicos PO ó IV. Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d. Corticoesteroides. Plicamicina (cititóxico).

34. Anomalías del magnesio. • Valor normal: 1.5-2.5 meq/L • 50% en hueso. • Ion de predominio intracelular. • Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d). • Fundamental en funcionamiento enzimático.

35. Hipomagnesemia. • Mg < 1.5 meq/L. Causas: • Nutrición parenteral total. • Inanición. • Sd. de malabsorción. • Pérdidas digestivas crónicas. Mx. Clx: • Hiperreflexia. • Asterixis, tetania. • Sg. Chvostek (+). • Delirio y convulsiones. Diagnóstico: • Clínico.

36. Hipomagnesemia. Tratamiento: • Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO • Sulf. de magnesio IV ó IM Efectos indeseables del medicamento: • Cloruro o gluconato de Ca • No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen

37. Hipermagnesemia. • Mg > 2.5 meq/L • Poco frecuente Causas: • IR grave, aguda o crónica • Quemaduras • Traumatismos • Intervenciones qx. de gran magnitud

38. Hipermagnesemia. Mx. Clx: • Letargo, debilidad • Hiporreflexia progresiva • ECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS) • Etapa tardía: Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte

39. Hipermagnesemia. Tratamiento: • Reducir el Mg sérico • Evitar posible acidósis • Corregir déficit del LEC • Suspender ingreso exógeno de Mg • Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq) • Diálisis

40. IntercambioHídrico.

41. Agua endógena: Procede de la oxidación de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y proteínas, en solución acuosa dentro de la célula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.

42. Soluciones parenterales. • Ringer Lactato • ClNa al 0.9% (SSN) • ClNa al 5% • Glucosa al 3% con NaCl al 0.45%