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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos. José Fernando Molina, MD Clínica Las Américas, Medellín jfmolina@epm.net.co. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Generalidades & Casos Clínicos Contenido: Enfoque clínico y diagnóstico Tratamiento Casos clínicos.

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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos

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  1. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOSGeneralidades &Casos Clínicos José Fernando Molina, MD Clínica Las Américas, Medellín jfmolina@epm.net.co

  2. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO • Generalidades & Casos Clínicos • Contenido: • Enfoque clínico y diagnóstico • Tratamiento • Casos clínicos

  3. PÉRDIDA FETALNomenclatura • Pre-embrionaria • Concepción – 4° semana • Embrionaria • 5° a 9° semana • Organogénesis • Fetal • 10° semana – nacimiento • Crecimiento / desarrollo • 30 – 40% PF aPL (+) • Neonatal

  4. SAF – Espectro clínico • Asintomático con aPL + • SAF  morbilidad obstétrica • SAF  evento vascular • SAF catastrófico • Otras manifestaciones no trombóticas variable

  5. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterios de Clasificación • Criterios clínicos: • Trombosis vascular • Morbilidad obstétrica • Criterios serológicos: • aCL* IgG ó IgM + • AL*+ • Anti 2 GP1* + (IgG o IgM) *2 determinaciones, 12 semanas Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006

  6. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterio obstétrico • > 1 muerte fetal (> semana 10) • > 1 muerte prematura (< sem 34) por: • Pre-eclamsia severa/eclamsia • Insuficiencia placentaria • > 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)

  7. Síndrome antifosfolípidoEspectro clínico • Eventos vasculares • Venoso (+ frecuente) • Arterial (SNC) • Microangiopatía • Lesión valvular (endocardio) • Hematológico (Tc/AH) • Otras Trombosis

  8. Espectro clínico Livedoreticularis Trombocitopenia Valvulopatías AHAI aCL aL Morbilidad obstétrica Trombosis Vasculopatía Ulceras Mielitis transversa Corea Migraña

  9. Síndrome antifosfolípidoSignificado clínico – Riesgo trombótico • aPL • Título • Isotipo (lgG) • Subclase (lgG2) • Duración + • Dependencia b2GP1 • Historia pasada evento trombótico (recurrencia) • Pérdida fetal previa • Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) • Fx. ambientales, genéticos, étnicos • Fx. de riesgo para trombosis: • Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) • Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.) • Presencia resistencia proteína C activada

  10. Criterios Dx SAF Títulos anti cardiolipina Anti cardiolipina IgA Anti protrombina Anti anexina Anti fosfatidilcolina Anti fosfatidilserina Anti fosfatidiletanolamina No aceptados

  11. TRATAMIENTO SAF • Asintomático con aPL + • Pérdida fetal • Trombosis • Trombocitopenia / AH • Otras manifestaciones Variable

  12. MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL • Objetivo: • Embarazo a término • No morbilidad maternofetal • Información disponible: • Estudios pequeños retrospectivos • No: Estudios prospectivos controlados aleatorizados ¿ Tratamiento óptimo ?

  13. aPL y EMBARAZO Bases del tratamiento • Suprimir sistema inmune: • PDN, IGIV • Prevenir trombosis: • ASA, heparina • Mejorar flujo placentario: ( rel. TXA2/PGI2) • ASA

  14. PÉRDIDA FETAL por aPLTratamiento • ASA • Heparina + ASA • Esteroides + ASA • Heparinas + ASA + Esteroides • Gamaglobulina ± heparina eficacia: 50 – 80%, diferente toxicidad

  15. PÉRDIDA FETAL por aPL • Inicio antes de concepción • Efetividad en estudios no aleatorizados • En pacientes riesgo(no historia trombosis, < 1 PF) • Util en terapia combinada ASA

  16. aPL y PÉRDIDA FETAL Esteroides • Niveles de aPL • Efectividad ? • Indicaciones: • Actividad lúpica • Trombocitopenia • Fracaso a heparina, gamaglobulina Toxicidad MF

  17. aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina • Eficicacia: Heparina + ASA 80% vs ASA 44% • Toxicidad: • Trombocitopenia • Hemorragia • Osteoporosis Heparinas BPM

  18. aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina • Inicio / duración: • Dx embarazo – 6 a 12 sem postparto • Seguimiento: • HNF: TPT 1.5 – 2v • HPBM: anti Fx Xa ?

  19. aPL y EMBARAZO Heparinas BPM • < toxicidad • > eficacia ? • Manejo ambulatorio • No monitoreo • Dosis única Ventajas Seguridad

  20. aPL y PÉRDIDA FETAL Heparinas Dosificación en embarazo • Heparina NF: • 7.500 – 10.000 u SC bid • Heparinas BPM: • Enoxaparina • < 20 sem - 40 u SC qd • > 20 sem - 40 u SC bid • Dalteparina • < 20 sem - 5.000 u SC qd • > 20 sem - 5.000 u SC bid Dosis Semana 20

  21. Heparinas de BPM en SAF ENOXAPARINA • Dosis profiláctica (prevención pérdida fetal): • 40 u SC qd • Dosis terapéutica (prevención trombosis): • 1.5 mg/kg/día SC • 1 mg/kg bid SC

  22. aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina • Anticoagulación previa a embarazo • Antecedente de trombosis • > 1 pérdida fetal 2° trimestre • > 3 pérdidas embrionarias Indicaciones

  23. aPL y EMBARAZOGamaglobulina IV • Usos: • Fracaso a heparina • Trombocitopenia • Ventaja: • Eficacia 70 – 100% • No morbilidad M – F • Desventaja: Costo • Dosis: • 400 mg/kg/d 4d • 1 g/kg/d 2d • Niveles de aPL

  24. aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IV Heparina + ASA + IG IV vs Heparina + ASA + Placebo Eficacia similar Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000

  25. Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728-31

  26. PÉRDIDA FETAL & aPLSeguridad y eficacia Esteroides Gamaglobulina Heparina BPM+ ASA Morbilidad meternofetal

  27. RECOMENDACION Manejo embarazo + aPL (+) • Asintomática aPL (+): • Observación • ASA [aPL persistente (+)] • Trombosis previa: • Heparina BPM + ASA • Pérdida embionaria recurrente: • ASA • Heparina BPM + ASA • Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU: • Heparina BPM + ASA

  28. Tratamiento SAF • Identificación y manejo de Fx. de riesgo • Observación vs ASA • Antimaláricos (LES) • Warfarina (INR 1.5) Asintomático aPL (+)

  29. Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M. Arthritis Rheum 2001;44:1466-69.

  30. Tratamiento trombosis en SAF • ASA • Anticoagulación • Heparina • Warfarina • Esteroides • Citotóxicos • Gamaglobulina IV • Terapia combinada • Otras (AM, IL-3, anti-CD4) Manejo factores de riesgo y profilaxis en periodos de alto riesgo

  31. Trombosis y SAF Anticoagulación - Warfarina • Dosis: • INR 2-3: trombosis venosa • INR 3: trombosis arterial • INR 3-4: trombosis recurrente (ASA) • Indefinida • Descontinuación – recurrencia (< 6 m) • Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)

  32. Trombosis y SAFEsteroides / Citotóxicos • Niveles de aPL • ¿Efectividad? • Tocixidad • Uso: • Trombosis resistente a Ac • SAF catastrófico • Actividad LES • Azatioprina, ciclofosfamida

  33. Trombocitopenia y SAF • Similar a PTI / LES • < 50 mil plaquetas • Manejo: • Esteroides • Citotóxicos (AZA, CFM) • Gamaglobulina IV • Danazol • ¿ASA? • ¿Esplenectomía? Manejo

  34. Tratamiento SAF FUTURO • Estudios bien diseñados • Heparinas de BPM • Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos • Hidroxicloroquina • IL-3, estatinas, rituximab Inmunomoduladores

  35. Caso clínico 1LMT, mujer 23 años • AP: • G2 P0 A2 (sem 22 y sem 12) • Ttos previos: ASA + A. Fólico • aCL IgG 45, IgM: 22 • Migraña desde la infancia • MC-EA: • Embarazo 5 semanas • Sin tratamiento actual • aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)

  36. Caso clínico 1Resumen • 23 años • 2 pérdidas fetales + aCL  • Embarazo 5 semanas ¿Manejo? • Observación • ASA • Esteroides • Heparina • Esteroides + ASA • Heparina + ASA • Gamaglobulina

  37. Caso clínico 1 • Manejo: • ASA 100 mg/d • Enoxaparina 40 u SC/d • Evolución: • Embarazo y parto normal • Nombre: Jose Fernando

  38. Caso clínico 2MVM 36 años • AP: • G4 P2 V2 A2 (sem 12 y 15) • Sana, asintomática • No futuro obstétrico • Tratamiento previo: ASA 100 mg/día • Exámenes: • aCL IgG 120 • aCL IgM 60 • anti b2GP1 120 • aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)

  39. Caso clínico 2Pregunta ¿Qué hacer? • Observación / seguimiento • ASA 100 mg/d indefinida/ • Warfarina (INR – 1.5) • Dosis baja de esteroides

  40. Caso clínico 3Niña 12 años • Marzo 2003: • TVP MMII • aCL IgG 184, IgM: 150 • TPT: 151 • anti DNA (+) 1:80 • ¿Tratamiento? AP • Julio 2001: • Fibromalgia • Leucopenia 3.800 • ANA (+) 1:320 PH • Abril 2002: • Corea • Labs: • TPT: 113; aL (+) (VR) • aCL IgG: 109; IgM: 41 • anti Sm (+) 98; RNP (+) 92 • Anti Ro, La y DNA (-)

  41. Caso clínico 4Mujer 44 años • MC–EA: • Anemia autoinmune severa Hb – 4g • Trombocitopenia: 70.000 • G–O: G4 P3 V3 A1 (6m, et?) • RS (-) • Labs: • aCL IgG: 110 • IgM: 35 • ANA (-) • C/: PDN 60 mg/d

  42. Caso clínico 4Evolución • Plaquetas: 393.000 • Hb: 11.7g • ASA 100 mg/d • PDN 10 mg/d + ASA •  adinamia, cefalea, • Hb: a 9.5; % Rtos 142 • Glicemia: 128 • BT: 1.8 D: 0.2 C/: AZA 2 mg/kg

  43. Primer anuncio XI Congreso Colombiano de Reumatología Medellín, agosto 16-19, 2007 Información asoreuma@epm.net.co Organiza

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