Potenziali Evocati Visivi (PEV)

1. Potenziali Evocati Visivi (PEV) Il PEV permette di registrare e misurare le variazioni di potenziale elettrico nell’attività bioelettrica cerebrale indotte da stimoli visivi e derivabili da aree occipitali dello scalpo

2. anatomia

3. anatomia

4. anatomo-fisiologia • cellule M (da sistema magnocellulare, o cellule parasol) • sistema fasico, rapido, per le basse frequenze spaziali • analisi del movimento • visione acromatica (contrasto diluminanza) • analisi orientamento spaziale • cellule P (da sistema parvocellulare, o cellule midget) • sistema tonico, lento, per le alte frequenze spaziali • percezione colore rosso-verde (contrasto cromatico) • analisi orientamento spaziale • cellule K (da sistema koniocellulare) • percezione del blu-giallo

6. campi recettivi sistema ON/OFF

8. parametri stimolazione 1 • STIMOLO VISIVO • non strutturato: • Flash (luce bianca o colorata) • strutturato: • tipo di pattern (scacchiera o barre) • orientamento elementi pattern • dimensioni elementi pattern • angolo visivo • freq. spaziale ISCEV, 2004; IFNC, 1999

9. Per un oggetto che ha 1 cm di lato e che è posto a 57 cm di distanza dall’occhio esaminato, si ottiene un angolo visivo coperto di circa 1° = 1 cm -1 ciclo Distanza schermo-occhio= 57 cm

10. l pattern a scacchi l = larghezza dello shermo d = distanza occhio-schermo W = larghezza scacco W d T (periodo spaziale) = W/d x 57,3 = gradi f (frequenza spaziale) = 1/T = cicli/grado

11. l pattern a barre l = larghezza dello shermo d = distanza occhio-schermo W = ampiezza barra chiara/scura (ciclo) W d T (periodo spaziale) = W/d x 57,3 = gradi f (frequenza spaziale) = 1/T = cicli/grado

12. esempio T= W/d x 57,3 W 1 cm T=0,5°; 30’ 114 cm T=1°; 60’ 57,3 cm Scacco di 0.5 cm a 114 cm T= ¼°; 15’

13. parametri di stimolazione 2 • Dimensione campo globale di stimolo: • Almeno 8° • Angolo visivo dei singoli elementi: • Angoli visivi <15’ più adatti alla stimolazione della fovea • Angoli visivi >40’ più adatti a stimolazione reg. parafoveale • Angoli visivi di 28’-32’ soddisfacente compromesso • Luminanza (cd/m2): (Lmax + Lmin)/2 • Luminanza media del pattern (centro) - almeno 50 cd/m2 • Luminanza uniforme tra centro e periferia del campo • Luminanza di fondo analoga alla L media (30-50 cd/m2) • Contrasto (%): (Lmax - Lmin)/(Lmax + Lmin) x 100 (Michelson) • 60-95%

14. parametri di stimolazione 3 • Colore elementi pattern • Presentazione del pattern • Reversal • Onset-offset • Frequenza di stimolazione • 1 Hz PEV transienti • 4-8 Hz steady state • Stimolazione monoculare o binoculare • Stimolazione a campo intero o ad emicampo

15. parametri di registrazione 1 3-4 cm Impedenze cutanee <5kOhm Variabilità di rappresentazione area 17

16. parametri di registrazione 2 • Canali di registrazione (consigliati 3): • O1-Fpz, Oz-Fpz, O2-Fpz • Banda passante: • 1-100 Hz (o più); non usare filtri notch • Tempo di analisi: • 250-500 ms • Tracce da acquisire: • due serie di almeno 64 tracce mediate (consigliate 100)

17. valutazione preliminare • Età • Breve indagine anamnestica • Esame obiettivo (diametro pupillare, mezzi diottrici, fundus oculi) • Acuità visiva (lenti correttive) • Percezione cromatica • Sensibilità al contrasto • Campimetria • Farmaci

18. N145 N70 Ampiezza mV Latenza ms • Morfologia • Differenza interlato P100

19. parametri da valutare • Latenza: parametro più affidabile • Se normale, differenza interlato patologica >10 ms • Ampiezza: parametro molto variabile • Risente di disturbi della rifrazione • Confronto interlato • Morfologia: parametro variabile

20. varianti normali

21. scacchi di dimensioni differenti

22. diametro pupillare ed illuminazione retinica

23. sfuocamento dell’immagine Lo sfuocamento influenza sia la latenza che la morfologia dei PEV (effetti distruttivi sulla componente N70)

24. anormalità dei PEV

25. siti lesionali

26. alterazione monolaterale 50 ms neurite ottica retrobulbare OD 125 ms OS 98 ms

27. alterazione bilaterale 50 ms sclerosi multipla OD 120 ms OS 118 ms

28. emianopsia omonima laterale destra sclerosi multipla

29. emianopsia bitemorale adenoma ipofisario

30. applicazioni cliniche • Malattie demielinizzanti SNC (Sclerosi Multipla, leucodistrofie, etc.) • Neurite ottica retrobulbare • Neuropatie ottiche ischemiche • Neuropatia ottica di Leber • Ipertensione intracranica idiopatica • Lesioni espansive • Emicrania • Atassie (Friedreich) • Malattia di Parkinson • Patologie tossico-nutrizionali (B12) • ….

31. PEV • Maggiore sensibilità di RMN in lesioni prechiasmatiche • Test oggettivo e riproducibile per la funzione del nervo ottico • Anormalità persistono per lungo tempo • Economico e facile • Non specifico per eziologia

32. Neurite ottica • PEV da pattern-reversal in pz con NOR in OS • A sinistra: fase acuta (acuità visiva ridotta) • A destra un mese dopo (acuità visiva normale)

33. SCLEROSI MULTIPLA:DIAGNOSI DIFFERENZIALE

37. PEV da flash • Breve flash di luce prodotto da una lampada allo xenon di uno stroboscopio • L’intensità del flash è di 3 cd/m2, ogni flash una durata massima di 5 msec • Il fotostimolatore deve sottendere un angolo visivo di almeno 20° • Colore dello stimolo • Frequenza dello stimolo • Stimolazione monoculare o binoculare.

38. PEV da flash • Stimolazione retinica diffusa • Estrema variabilità di latenza e morfologia tra i soggetti • Utili in pazienti non in grado di collaborare per esecuzione di PEV da pattern • Problemi rifrattivi che non permettono l’utilizzo del pattern • Elicitazione di risposte visive in pz con sospetta cecità dimostra solo che alcuni stimoli visivi raggiungono la corteccia • Le componenti più costanti sono la N2 e la P2

40. PEV in età pediatrica • Variano in relazione all’età • Preferibili stimoli da pattern • valutazioni acuità visiva (scacchi di varie dimensioni) • P100 presente a tutte le età • la latenza raggiunge i valori dell’adulto intorno ai 5-6 anni • Ampiezza e latenza cambiano drasticamente nei primi 6 mesi di vita • 1° mese scacchi 120-140 min • 2° mese 60-120 min • 3°-5° mese 30-60 min • 6° mese ed oltre 15-20 min • Effettuare stimolazioni con scacchi di diverse dimensioni • iniziare con stimolazione binoculare (scacchi di 15’) • Stimoli da flash • Grossa variabilità • Valutare se risposta segue crescente frequenza di stimolo

42. Elettroretinogramma da pattern (PERG)

43. Elettroretinogramma da pattern (PERG) b a c • la risposta origina dalle cellule ganglionari • L’onda più attendibile è l’onda b (56-69 ms) • si valutano latenza ed ampiezza • La grandezza dello scacco influisce sui parametri del PERG • Tempo retino-corticale

44. Elettroretinogramma da pattern (PERG): • Utilità registrazione simultanea del PERG e del PEV • differenziare il coinvolgimento della macula e del nervo ottico • nelle patologie maculari o retiniche il PERG risulta ridotto (anche assente) o di latenza prolungata. • se l’intervallo tra le risposte retiniche e corticali (tempo retino-corticale, TRC), è normale, il ritardo della P100 avviene a livello retinico. • Nel caso invece di patologia del n. ottico, se alle alterazioni dei PEV si accompagnano PERG normali, il conseguente prolungamento del TRC indica una sede di lesione post-retinica. • Nei casi di atrofia ottica, conseguenti ad una neuropatia ottica, sia i PERG che i PEV risultano alterati, per cui la localizzazione della lesione risulta più difficile, anche se ritardi elevati (dell’ordine dei 50 msec) generalmente depongono per lesioni del n. ottico.

48. PEV da pattern onset/offset