Jean-Louis CAILLOT

TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR 9002

Traumatisme fermé isoléde l’abdomen PROBLÈMECOMPLEXE

Traumatisme fermé isoléde l’abdomen • Mécanismes lésionnels • Examen clinique • Examens biologiques • Examens d’imagerie • CONDUITE À TENIR PRATIQUE

CONTENANT : • paroi abdominale • auvents chondro-costaux • pelvis • colonne lombaire CONTENU : Viscères abdominaux intra- et rétropéritonéaux Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement

Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement

Diaphragme thoraco-abdominal Diaphragme pelvien Rupture des viscères « creux » pleins : - estomac - vessie - intestin

Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement

Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement ASSOCIES

Examen Clinique • Airway • Breathing • Circulation • Consciente • Respire normalement • Sans signe de détresse circulatoire Victime Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

Interrogatoire • Mécanisme lésionnel +++ • Douleur abdominale spontanée (siège) • ATCD médicaux et chirurgicaux • VAT • Allergies (iode +++) • Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants) • Date des dernières règles

Inspection • Excoriations cutanées • Ecchymoses • Hématomes • Face antérieure de l’abdomen • Flancs • Dos

Palpation

Parfois pas de défenseen présence d’un hémopéritoine (intoxication éthylique ou médicamenteuse) Parfois défensedue à une contusion pariétale

Percussion tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie matité des flancs  hémopéritoine Auscultation bruits intestinaux  présence rassurante

Touchers Pelviens BandeletteUrinaire

Examen clinique réalisépar un médecin expérimenté • Résultat consigné dans le dossier médical ANTALGIQUES

Examens Biologiques • « Bilan pré-opératoire » • Valeurs de référence initiales

Examens Biologiques • NFS • ionogramme • Coagulation (TP, TCA, fibrinogène) • Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI • Amylases • βHCG • Alcoolémie • ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)

Interprétation  Hb et Hc  hémorragie interne (mais  au début)  GB  aucune signification  Amylases  contusion pancréatique ou rupture du tube digestif  βHCG contre-indique Rx  OH  examen clinique faussement rassurant

Examens d’Imagerie • Radiographie du thorax de face • Abdomen sans préparation couché de face • Echographie • Scanner abdomino-pelvien

Radiographie du thorax de face • Fractures des dernières côtes • Épanchement pleural • Rupture du diaphragme

ASP couché de face • Fractures des apophyses costiformes • Tassement vertébral • Fracture du bassin • Effacement de l’ombre des psoas • Dilatation gastrique • Bon positionnement de la SNG • Anse(s) sentinelle(s)

Échographie abdominale et pelvienne • Recherche un épanchement intra-abdominal(sensibilité 87% et spécificité 100%)Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51 • En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)

Péricardique • Péri hépatique • Péri splénique • Pelvien FASTFocused Assessment with Sonography for Trauma Épanchement oui /non Remplace le lavage péritonéal J Trauma 1999, 46(3), 466-472

Scanner Abdomino-Pelvien Si doute à l’échographie Chez un patient hémodynamiquement STABLE • FOIE +++ • RATE +++ • PANCRÉAS ++ • VISCÈRES CREUX +/- • VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste

CONDUITEÀTENIRPRATIQUE

Examen Clinique victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable, TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Alcool,Toxiques Anticoagulants Antiagrégants non Hématurie àla Bandelette non oui ContusionAbdominale Bénigne DouleurAbdominale non oui oui Lésion intra-abdominale possible Sortie«éclairée»

Lésion intra-abdominale possible Examens biologiques Défense non ßHCG + non Circuitnormal URGENCE oui Anémie non oui Radio thorax, ASP oui URGENCE Echographie (FAST) Epanchement Amylasesélevées non Echographie détaillée oui

SCANNER FASTEpanchement non Echographie détaillée oui LésionViscérale Amylasesélevées Hémo- dynamiqueStable non non non oui oui oui ßHCG+ TDM abdo-pelvienne IndicationOpératoire Surveillance non oui URGENCE Bloc Opératoire

DISCUSSION

n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple... • Traumatisme pénétrant • Fracture du bassin • Victime inconsciente • Détresse respiratoire • Polytraumatisé • Instabilité hémodynamique

Femme enceinte • Utérus gravide = cible privilégiée • Augmentation de la volémie TA faussement rassurante • Rupture utérineHématome rétro-placentaire • Avis gynéco-obstétricaléchographie-döppler • Monitorage si > 20 SG

Lavage péritonéal • Impossibilité matérielle ou logistique de FAST • Toujours chirurgical Ponction-lavage

Controverses • Scanner systématique sortie précoce ? • Place de la cœlioscopie ? • Chirurgie • Technicité supérieure à la laparotomie • Ce n’est qu’une voie d’abord • Conversion au moindre doute !

CONCLUSION Contusion abdominale bénigne Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale) INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE

Jean-Louis CAILLOT