1 / 47

Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Orientadora: Luciana Sugai

Governo do Distrito Federal – GDF Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul.

glyn
Download Presentation

Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Orientadora: Luciana Sugai

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Governo do Distrito Federal – GDF Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Orientadora: Luciana Sugai Brasília, 25 de janeiro de 2011 www.paulomargotto.com.br

  2. Admissão no HRAS: 04.01.2011 • Criança com 3 anos, natural e procedente de Ipameri-GO, Peso 18kg. Queixa principal: • “Febre alta e mancha no corpo” há um dia.

  3. História Clínica • Criança iniciou quadro de febre alta dia 02/01/11, adinamia e 1 mancha hiperemiada em membro inferior. Procurou atendimento em Domiciliano Ribeiro-GO, sendo então liberado para casa. • No mesmo dia, a mãe notou aumento das lesões, com persistência da febre e cefaléia, procurando atendimento em Cristalina-GO. • Antecedentes: nascido de parto cesáreo, a termo, sem intercorrências. Nega internações anteriores. Nega comorbidades. Vacinação completa. Pais hígidos.

  4. História Clínica Exame físico: • REG, afebril, hidratado, eupneico, corado, acianótico, anictérico. Peso 18kg.Presença de lesões purpúricas em orelha,tronco,membros sup. e inferiores. • AR: MV+ e sem RA, FR=32irpm • ACV: RCR,2T, BNF sem sopros, FC=90bpm • ABD: flácido e indolor,sem VMG • EXT: perfundidas. Presença de lesões purpúricas em MMII, com dor ao toque em membro esquerdo.

  5. Figuras do caso clínico mostrando rash purpúrico nos MMII. Imagens: Ramos, KVF

  6. Sintomas cardinais Quais dados clínicos faltariam para sua Hipótese Diagnóstica? Qual seria a conduta tomada frente ao caso? • Febre • Adinamia • Púrpura • Cefaléia -Púrpura trombocitopênica ? -Púrpura de Henoch-schonlein ? -Erupções por drogas? -Endocardite bacteriana? -Enterovirose? -Meningococcemia ?

  7. História Clínica • Do Hospital de Cristalina, foi encaminhada para Hospital do Gama (03/01/11), onde chegou com febre e aumento das lesões purpúricas em MMII e tronco, estado geral comprometido, Glasgow 12, desidratação e rigidez de nuca. Tendo recebido a seguinte conduta inicial: rigidez de nuca. • Rocefin 4g EV – dose inicial • Decadron – 1mg/kg – dose inicial • 1,5mg/kg – manutenção • Penicilina Cristalina – 400.000mg/kg/dia :2/2h • Hidratação Venosa • Encaminhamento à UTI-HRAS.

  8. Sintomas cardinais A conduta para o caso foi adequada? • Febre • Adinamia • Púrpura • Cefaléia • Rebaixamento de consciência • Rigidez de nuca -Púrpura trombocitopênica ? -Púrpura de Henoch-schonlein ? -Erupções por drogas? -Endocardite bacteriana? -Enterovirose? -Meningococcemia ? -Meningite meningocóccica + meningococcemia

  9. Com a hipótese de Meningite com Meningococcemia, paciente foi trazido pelo SAMU do HRG, no dia 04/01/2011, respirando ar ambiente, com Acesso Venoso Periférico em MSE, REG, hidratado, consciente, dispneico, pálido, acianótico, afebril, com lesões purpúricas disseminadas pelo corpo. • FR: 36 irpm, SpO2: 99%, FC: 103bpm, PA:111x92x83mmHg. Pupilas isocóricas e fotorreagentes e rigidez de nuca.

  10. Evolução Foi tomada a seguinte conduta: • Hemocultura • Manitol solução injetável 200mg/ml na UTI • Punção liquórica após primeira dose de manitol • Dieta zero + HV em acesso periférico • Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 10 dias • Dexametasona 4mg/ml 2,5ml por 4 dias • Midazolan 15mg amp 3ml na UTI • Isolamento de contato Para os contatantes: • Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.

  11. Leucócitos totais: 13.000 Segmentados: 73% Linfócitos: 12% Monócitos: 15% Bastões: 8% Plaquetas: 86.000 Hemoglobina: 11,5 Hematócrito: 35%

  12. Negativa

  13. Evolução Paciente evolui com melhora clínica progressiva. No segundo dia de tratamento recebe alta da UTI já sem febre. Refere melhora da cefaléia e da dor em MMII por volta do 4º dia de tratamento. Recebe alta dia 16/01/2011, com diminuição significativa do rash petequial (agora só em MMII) e sem outros sintomas.

  14. Figura do caso clinico, com meningite meningocócica+meningococcemia após tratamento com ceftriaxona (10 dias). Imagens: Ramos, KVF

  15. Introdução • Processo inflamatório das leptomeninges e espaço subaracnóide. • Mais comum em crianças de 1 mês a 5 anos de idade – 90% dos casos.

  16. 1.Solução de continuidade 2.Infecção adjacente às meninges 3.Foco infeccioso distante Foco primário Bacteremia Perda da auto-regulação da PIC Invasão das meninges Edema cerebral Reação inflamatória Prevalência de Gram – -Prematuros têm menores níveis de IgG e RNs a termo, de IgM e IgA. Síndrome da secreção inapropriada do ADH

  17. Manifestações clínicas Em lactentes até 2 anos de idade não se observam os sinais menínegos!! Neonatos e lactentes • Febre • Irritação • Grito meníngeo • Recusa alimentar • Vômitos • Abaulamento de fontanela • Convulsões Sepse neonatal = punção liquórica!!!

  18. Manifestações clínicas Pré-escolares - adultos • Febre • Cefaléia intensa • Rigidez de nuca • Sinais meníngeos • Vômitos • Convulsões • Aumento de PIC: • Diminuição do nível de consciência, papiledema, pupilas pouco reativas, postura de descerebração e reflexo de Cushing • Encefalite: • Paralisias, convulsões, tremores, ptose, hipoacusia, nistagmo,

  19. Diagnóstico • Análise liquórica • Exames de imagem • Aglutinação pelo látex • Hemocultura • Hemograma completo • Eletrólitos • Função renal

  20. Diagnóstico 1. Análise liquórica Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;

  21. Diagnóstico 2. Exames de imagem: TC Cerebral - presença de sinais focais - Manutenção de Coma após 72h do tratamento - Meningite de repetição - Casos de história de otite média crônica • Quando houver aumento do Perímetro Cefálico US Cerebral  lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

  22. Diagnóstico • Análise liquórica • Exames de imagem  RNM • Aglutinação pelo látex • Hemocultura • Biópsia das lesões cutâneas  meningococcemia • Hemograma completo + Eletrólitos + Função renal • Especificidade de 95-100% • Sensibilidade de 30-70%

  23. Tempo de tratamento: 7-14 dias

  24. Objetivo: diminuir chance de sequelas neurológicas; • Indicação: suspeita de meningite por hemófilo • Iniciar medicação 20-30min antes da antibioticoterapia. dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.

  25. Pra etiologias: hemófilo ou meningococo: -acompanhantes com contato prolongado -profissionais de saúde, se contato com secreções Para hemófilo: Quimioprofilaxia em caso de contatante menor de 2 anos, não vacinado. Vacinação para hemófilo: 2, 4, 6 e 15 meses

  26. Complicações • Coma • Choque séptico • Efusão subdural estéril • Empiemasubdural • Ventriculite • Hidrocefalia • Sequelas neurológicas • Artrite reativa • SIHAD

  27. Complicações • Figuras 1 y 2: Tomografía axial computarizada que muestra imagen hipodensa hemisférica izquierda en espacio subdural correspondiente a empiema subdural. Efecto de masa marcado sobre la línea media y sistema ventricular. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(1). Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica

  28. -FR <8 ou >30/min • -Pulso <40 ou >140 • -Acidose -Leucócitos <4000 cel/mL -Rebaixamento de consciência -Sinais neurológicos focais -Papiledema • -Perfusão periférica lenta -Febre de evolução prolongada/retorno da febre -Convulsões dias após o início do tratamento -Exantema que progride rapidamente -Oligúria ou PA<90mmHg Controvérsia: Punção liquórica de controle após 24-48h de evolução

  29. Introdução • Meningite meningocóccica x meningococcemia x bacteremia sem sepse. • Causada pelos sorogrupos A, B, C, W135 e Y da neisseria meningitidis, um diplococo gram negativo, um colonizador comensal da nasofaringe. • Nos EUA, possui maior prevalência em menores de de 2 anos (50%), com 25% dos casos acometendo maiores de 30 anos. • Em 1990, a incidência variou de 0,8 a 1,3/100.000 pessoas, com 2100 a 3.500casos/ano, sendo mais prevalente entre crianças pequenas.

  30. Infecção primária Bacteremia Estado de portador -Hemorragias -CIVD -Síndrome de Waterhouse-Friderichsen -Meningite Reação inflamatória mediada por complemento, com produção de TNF-x e ILs Reicidiva: Pesquisar deficiência de complemento. Vasculite de pequenos vasos

  31. Manifestações clínicas • Bacteremia sem sepse • Meningococcemia (sepse) sem meningite • Meningite com/sem menincococcemia Padrões reconhecidos:

  32. Manifestações clínicas Bacteremia sem sepse • Quadro semelhante à infecção viral Febre, cefaléia, mialgia, fraqueza, faringite, vômitos e/ou diarreia. • Pode ter resolução espontânea.

  33. Manifestações clínicas Meningococcemia aguda: • Inicia-se como infecção viral comum • 7% dos casos: rash maculopapular, dor nas extremidades, mialgia ou recusa em caminhar • Casos fulminantes: progressão súbita para choque séptico, com petéquias proeminentes e púrpuras, hipotensão, CID, acidose, hemorragia adrenal, insuficiência renal, falência miocárdica e coma.

  34. Manifestações clínicas Meningococcemia aguda: • Outras manifestações: artrite séptica (8%), diarreia (6%), endocardite, pericardite purulenta, pneumonia (8%), endoftalmite, linfadenite mesentérica, osteomielite, sinusite, otite média e celulite periorbitária, uretrites, cervicites, vulvovaginites. • A meningite pode estar presente ou não!

  35. Manifestações clínicas Meningococcemia crônica: • Apresentação rara • Febre, aparência não-tóxica, artralgias, cefaléia e um rash semelhante ao da infecção gonocóccica disseminada. • Sintomas são intermitentes, com duração média de 6-8semanas. • Hemoculturas são positivas • Pode haver evolução para meningite

  36. Imagem de: http://www.umm.edu/

  37. Imagem de: http://www.vaccineinformation.org

  38. Diagnóstico • Isolamento do agente em: sangue, líquor ou lesões purpúricas (cultura ou bacterioscopia) Outros achados: • Leucopenia ou leucocitose com desvio para a esquerda, trombocitopenia, proteinúria e hematúria. • Aumento da PCR e VHS, hipoalbuminemia, hipocalemia e acidose metabólica. • CIVD: testes de coagulação prolongados Cultura de nasofaringe: não é critério diagnóstico!!

  39. Pacientes hospitalizados: Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!

  40. Complicações • Surdez – 5-10% • Trombose arterial ou venosa • Necrose avascular das epífises • Gangrena de extremidades • Hemorragia adrenal • Artrite reativa • Reativações latentes de herpes Imagens de: http://www.vaccineinformation.org

  41. Bibliografia • http://www.vaccineinformation.org • http://www.umm.edu • Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009; • Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose Lauro Araujo Ramos & Et Al. Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada. Editora Sarvier, 2004; • Marín AO, Melcón AG, Morales UR, Marín MR. Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias,2009;8(1).

  42. Bibliografia • Marra A, Camargo LFA. Corticóide para todas as meningites? Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São Paulo Apr./June 2003

More Related