El TDAH y la diversificación

1. El TDAH y la diversificación “Der Struwwelpeter” (Hoffman) Desde 1865…

2. Definición de TDAH Trastorno de origen neurobiológico(orgánico). Alteración en el funcionamiento de algunas áreas del cerebro involucradas en la atención y el movimiento. . Inatención o hiperactividad e impulsividad excesiva para su edad. Dificultades para atender/entender, planificar, autocontrolarse, concentrarse. Ausencia de voluntariedad

3. Definición de TDAH Síntomas antes de los 7 años y duran más de seis meses Síntomas no se deben a otro problema psíquico ni físico. Afecta al desarrollo del que lo padece negativamente y lo limita en, al menos, dos ambientes de su vida. Patología susceptible de mejorar con tratamiento (mal pronóstico si no se trata). Persiste en el tiempo en la mayoría de los casos ( trastorno crónico). No es un problema de inmadurez Trastorno con mayor incidencia en la infancia

4. 6-10%de niños en edad escolarAl menos un niño/adolescente dentro de cada aula puede presentar un TDAHCaracterísticas del TDAH Hiperactividad +/- Impulsividad Déficit de atención Mayor incidencia en niños que niñas (4:1)

5. Generalidades de TDAH Los NIÑOS presentan mayor grado de hiperactividad – impulsividad que las niñas. Esto conlleva mayores problemas de conducta, por lo que acuden más a consulta y son diagnosticados con mayor facilidad En NIÑAS predominan problemas de atención, rendimiento académico y sintomatología ansiosa, por lo que su detección es más difícil. Los síntomas del ESPECTRO ATENCIONAL tienden a predecir problemas de rendimiento escolar pero los síntomas predominantes de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD pueden aumentar el riesgo de desarrollo de conductas antisociales. Debido a los fracasos repetidos en el colegio, con los amigos , las discusiones con padres y las críticas derivadas de su mal comportamiento, son frecuentes los síntomas depresivos.

6. Generalidades de TDAH Los síntomas deben estar presentes desde la primera infancia aunque la clínica es cambiante a lo largo de las diferentes edades. Los preescolares con TDAH se mueven excesivamente y suelen ser difíciles de controlar. Entre los 3 y 6 años comienzan a presentarse los primeros trastornos de comportamiento derivados de la hiperactividad e impulsividad. Entre los 6-12 años es cuando se presenta de forma típica la clínica de TDAH (importancia del papel de la escuela en la detección precoz!!).

7. Posibles causas INTERACCION GEN- AMBIENTE • Multicausalidad: . Factores Genéticos: Lo más importante (75%) . Factores ambientales El entorno modifica la presentación, el curso y el pronóstico : estabilidad familiar, entorno socio-económico, más hermanos afectados, ambiente escolar, estilo educativo punitivo e imperativo, acomodación (único en el aula, padres implicados) • No es culpa de padres ni profesores • NO ES CULPA DEL NIÑO!!!!!!!

8. Tipos DSM IV-R: . TDAH predomino hiperactivo-impulsivo (5%) . TDAH predominio inatento (10-15%) - más frecuente niñas - casi siempre diagnostico tardío . TDAH combinado: el más frecuente (80%)

9. SUBTIPO INATENTO (TDA)

10. SUBTIPO HIPERACTIVO IMPULSIVO

11. Sospecha … Características conductuales Características emocionales Características cognitivas En la escuela En el hogar Con sus amigos

12. Algo está pasando … • Rebeldía, mala educación, falta de disciplina? • No sabemos educar a nuestros hijos? • Profesores no competentes? • Celos de sus hermanos? • Falta de dedicación a los hijos? • Discapacidad psíquica? • Inteligencia borderline? • Otras patologías

13. Búsqueda de ayuda • Circuitos compartidos y simultáneos: escuela, pediatra, familia, amigos • Necesitamos un diagnóstico • Necesitamos un tratamiento • ¿Hay soluciones? • Posibles alternativas

14. Esquema de atención al TDAH SOSPECHA DE TDAH (problemas académicos y de conducta) • Colegio / Preescolar • Profesor • Equipo Orientación Padres No TDAH Evaluación específica PEDIATRA (historia clínica, uso de escalas) SI TDAH Dudas (No cumple criterios pero si hay clínica…..) Completar evaluación Con EOE Derivación a ESPECIALISTA • Valorar problemas asociados: • Comorbilidad, Salud Mental • Infanto-Juvenil • Patología Neuropediátrica relevante SI

15. Esquema de atención al TDAH En caso de TDAH no complicado Manejo por PEDIATRA (Inicio y supervisión del tratamiento) • Establecer Plan Terapéutico: • Asesoramiento e información familiar (psicoeducación del niño/padres) • Evaluar tratamiento farmacológico ( durante toda la jornada del niño) • Orientación y coordinación con el colegio • Supervisión de la evolución SI seguimiento favorable Mantener manejo por PEDIATRA

16. Esquema de atención al TDAHdesde Servicios Especializados Unidad de Atención Temprana ( preescolares < 6 años) (Hospital Teresa Herrera) En caso de TDAH complicado (asociado a otros trastornos mentales,…) En caso de mala evolución • Centro de Salud MentaI nfanto- Juvenil • ( Hospital Teresa Herrera/ Hospital Oza) • Psiquiatra • Psicólogo En caso de Patología Neuropediátrica relevante Servicio de Neuropediatría ( Hospital Teresa Herrera)

17. Servicios especializados :Centros de Salud Mental Infanto- Juvenil del Área de la Coruña • Hospital Teresa Herrera y Hospital Marítimo de Oza. Cada hospital cubrirá diferentes zonas geográficas que se corresponderán con determinados centros de salud. • Equipo asistencial: 1 enfermera, 2 psiquiatras infanto-juveniles y 3 psicólogos clínicos. • Primera asistencia: se realizará con la enfermera de la Unidad (datos sociodemográficos y clínicos), salvo en pacientes derivados directamente a H. Oza ( psiquiatra). • Asignación de clínico responsable (psiquiatra/ psicólogo) • Posibilidad de derivación/ seguimiento combinado entre profesionales según características del caso. • Probables diferencias de planteamiento y manejo según sea el profesional asignado.

18. Síntomas detectables en la escuela • Rendimiento académico bajo, errores por omisión y comisión, no atención a detalles, despistados • Alteraciones en la lectura y escritura • Evitan el esfuerzo mental (los deberes para el final) • Alteraciones en la comprensión, sobre todo órdenes complejas (tareas a medias) • Alteraciones en la psicomotricidad : no están quietos en la silla, mueven pies y manos, hacen ruido, les cae el material al suelo

19. Sensación de inquietud o intranquilidad, muerden objetos, rompen las gomas o desarman objetos • Alteraciones de conducta (desobediencia, desafíos a la autoridad del profesor) y relaciones sociales ( pocos amigos, relaciones cortas e inestables), síntomas afectivos (aislamiento, tristeza, ansiedad, baja autoestima)

20. Interrumpen, no esperan su turno, hablan muy alto o en exceso, se entrometen en actividades de otros • Autocuidado y pertenencias: pérdida de material, descuido personal, desorden • Resultan molestos para profesores y compañeros: no meditan lo que dicen, responden antes de terminar la pregunta, comentarios inapropiados sin pensar en las consecuencias, reinciden a pesar de ellas

21. Caídas frecuentes, accidentes, colisiones en el recreo con otros compañeros

22. Diagnóstico • Criterios diagnósticos DSM-IV ( se basa en la clínica no en pruebas médicas!!) • Repercusión funcional • Diagnóstico diferencial • Historia familiar • Historia evolutiva • Herramientas de apoyo

23. ¿Cómo reacciona la familia? • Shock, sorpresa, negación, duda, autoculpa, rabia, tristeza, alivio, minimización de síntomas, aceptación y esperanza. • Responsabilizar al niño, resignación (menos frecuente) • Distorsión del funcionamiento familiar • Experiencias previas con los trastornos psiquiátricos

24. Actitudes • Actitud reactiva: responde ante el problema, aumenta el estrés y la incertidumbre • Actitud proactiva: se anticipa al problema, se entrena y proporciona seguridad: “No es culpa suya, es un problema médico, tiene solución”

25. Evolución • Los niños con TDAH no tratados pueden sufrir disminución de rendimiento académico que desemboca en fracaso escolar. Además suelen alcanzar trabajos o profesiones por debajo de su capacidad. • A mayor edad sin tratamiento mayor comorbilidad : TOD, trastornos de conducta, trastornos afectivos, patología dual (adicciones + TDAH). • Con una detección temprana y una intervención eficaz, los problemas del niño hiperactivo resultan relativamente controlables.

26. En adolescencia disminuye hiperactividad ( inquietud interna) y persisten síntomas de inatención e impulsividad. • Todavía frecuente la falta de autonomía, desorden y desorganización, baja autoestima. • Especialmente disconformes con normas (enfrentamiento a padres y profesores) • Mayor riesgo de consumo de sustancias y comportamientos arriesgados. • Con CI elevado puede ser aquí cuando se percibe el TDAH por necesitar asociar los conceptos aprendidos de forma mecánica

27. Adulto: relaciones de pareja inestables, más frecuencia de despidos, accidentes de tráfico, consumo de tóxicos, comportamientos antisociales (mentir, robar…), amigos poco duraderos

28. Tratamiento • Farmacológico :seguro y efectivo en el 80% • Psicológico individual y familiar (cognitivo-conductual) • Psicopedagógico (adaptación a sus necesidades, pequeñas medidas pueden obtener resultados muy positivos) Lo ideal es un abordaje integral y multidisciplinar.

29. Dudas y miedos sobre los fármacos • Perfil de seguridad alto: metilfenidato más de 60 años. • Secundarismos: registro de frecuencia y momento en el que se presentan. Reversibles y leves • Monitorización: Cumplimiento, riesgo/beneficio. Registro de síntomas, evolutividad, comparar con situación de partida. Control de TA, FC cada tres meses y en ajustes de dosis. EKG al inicio del tratamiento. Control estricto si síntomas o patología asociada. • ¿Cuándo tratar? Distorsión significativa y mantenida en funciones habituales • ¿Hasta cuándo? Hasta que se necesite. Se recomienda supresión temporal tras largos períodos para reevaluar necesidad • ¿Se interrumpe? Tratar 7 días a la semana. Valorable disminución de dosis en vacaciones o retirada (baja exigencia académica o social).No recomendación genérica • ¿Qué le decimos al niño? Una verdad entendible ¿Y al resto de la familia? Criterio individual, prima siempre el beneficio del menor. Considerar prejuicios y resistencias • No producen adicción, disminuyen riesgo de consumo sustancias tóxicas en la adolescencia

30. Metilfenidato • Mecanismo de acción: estimulante, aumenta disponibilidad DA y NA espacio intersináptico (inhibe la recaptación) • Indicaciones: TDAH y comorbilidades (TC, TOD) • Presentaciones: Lib. inmediata: Rubifen (5, 10, 20 mg), liberación intermedia: Medikinet (10, 20, 30, 40 mg), liberación prolongada: Concerta(18, 27, 36, 54 mg) • Eliminación: metabolismo hepático (metabolito inactivo ácido ritalínico) • Absorción: gastrointestinal, mejor con alimentos • Secundarismosinfluyen en adherencia terapéutica. Los más frecuentes: insomnio, apetito escaso, cefaleas, nerviosismo (10-15%).Manejo: dosis y hora de administración. Insomnio: melatonina • Signos de alerta: comentar con el médico todo lo que resulte extraño • Dosis eficaz: 1-1,2 mg/kg/día (se usará la mínima dosis eficaz).Inicio dosis más baja • Respuesta en un 70% de casos • Escaso impacto sobre talla a largo plazo: Monitorizar peso y talla y curva crecimiento • «Efecto rebote»: 3-5 h tras última dosis. Redistribuir dosis

31. Atomoxetina • Mecanismo de acción: no estimulante. Inhibe recaptación de NA. Actúa sobre todo en corteza prefrontal pero no en zonas cerebrales implicadas en adicciones(n. accumbens) ni en la zona de control de movimientos afectada en tics (estriado) • Indicaciones: TDAH • Presentaciones:10, 18, 25, 40, 60 mg • Dosis: 1,2 mg/kg/día. Dosis única pero puede fraccionarse • Eliminación: metabolismo hepático, eliminación renal • Absorción: mejor tolerancia con grasas. • Secundarismos/ Manejo: ligera pérdida de peso inicial, cefaleas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia , no empeora tics, ventaja si ansiedad asociada, si abuso de sustancias (no recompensa si sobredosis ni euforizante), mejoría TND, av ligera elevacion de FC y TA. No ekg de control rutinario • Signos de alerta: todo lo que resulte extraño • Mejoría signos TDAH 24 h, acción homogénea y suave

32. Intervención familiar • Protección de la familia: información y respeto a decisiones, segunda opinión • Derechos del niño: participación activa a partir de los 12 años y mayoría de edad sanitaria a partir de los 16 años • Sistema de refuerzos positivos (menos castigos) y establecimiento de límites en todos los ámbitos. Conseguir adecuada interpretación de relación de causalidad entre error-castigo y acierto-premio

33. ¿Qué podemos hacer los padres? • Búsqueda de información : sobre el trastorno, distintas manifestaciones, comorbilidades, evolución y alternativas terapéuticas. Cuanto más sepan mejor podrán ayudar a su hijo • Conocimiento de circuitos asistenciales, recursos sanitarios y educativos. Abordaje multidisciplinar mejora el pronóstico • Cambios en la vida familiar

34. Intervención escolar • Adaptación psicopedagógica Temporal Metodológica Contenidos curriculares Departamento Orientación EOE

35. ¿Qué podemos cambiar? • 1.Reglas claras (pocas): premios y castigos para ciertos comportamientos • 2.Establecer rutinasestables y predecibles para organizar el tiempo • 3.Evitar distracciones: ruidos, objetos, decoración del cuarto • 4.Aumentar el ordenen la vida familiar y estructura • 5.Fragmentación de tareas • 6.Modificación de conductas inapropiadas y premio a las acertadas

36. 7.Aumentar la motivación • 8.Aumentar la disciplina, cumplir los castigos, conseguir la comprensión de relación causa-efecto • 9.Ayudar a obedecer • 10.Evitar explosiones afectivas • 11.”Tiempo fuera” • 12.Prestar “atención positiva”

37. 13.Identificar necesidades particulares • 14 .Protección frente a accidentes • 15. Potenciar la autoestima • 16.Unir fuerzas • 17. Protección para los padres • 18. Familia saludable

38. 1.Definir reglas claras • Asegurarse de que entiende las reglas: concretar acciones: “portarse bien, ser ordenado, ser educado” ...NO! • Dejar constancia escrita de reglas, consecuencias y premios: dibujos, colores, fácilmente interpretables

39. 2.Rutinas estables y predecibles • Establecer y cumplir un horario (avisar de cambios con antelación) y agenda: -escolar -actividades extraescolares -tiempo de estudio -comidas, aseo, acostarse (estables) -tiempo de juego -planes para el fin de semana

40. 3.Eliminar ruidos y distracciones • Preguntar dónde se concentrará mejor • No siempre es el más silencioso ni el más apartado

41. 4.Orden y estructura • En casa habrá un sitio para cada cosa. Pueden usarse cronómetros y alarmas de aviso para marcarle el tiempo y avisar de lo que hará en breve. Aumentará la sensación de seguridad.

42. 5. Fragmentación de tareas • Fragmentación de tareas escolares y domésticas. Hacer tarjetas con pasos a seguir

43. 6.Modificaciones de conducta • Contemplar el problema de forma positiva: facilitar el entorno para que cumpla las reglas (ordenar el cuarto) • Objetivos razonables, asumibles y progresivos, incremento de tareas • Felicitaciones por objetivos concretos cumplidos. Evitar comentarios negativos (“menos mal, ya iba siendo hora”)

44. 7.Motivación • Incentivos y recompensas: sistema de puntos y premios • Los puntos también sirven para penalizar pero siempre debe haber más positivos que negativos • Adelantar formas de conseguir los puntos (relación tabulada: vestirse 2 puntos p.e.)

45. 8.Aumentar la disciplina • Consecuencias a transgresión de las normas: inmediatas • No reñir por errores del pasado • Anticipar el castigo si no cumple: contar hasta tres y ser consecuente (tiempo fuera p.e.)

46. 9.Ayudar a obedecer • Conocimiento adecuado de las normas, comprensión y ser concretos, especificar • Conocimiento de las consecuencias • Anticipar el cumplimiento de las normas (“se acerca la hora…”) • Repetición de la norma en tono adecuado • Conducirle de la mano si no obedece • Comenzar realizando la actividad con él la primera vez • Castigos inmediatos, breves y que se cumplan • Alabarle mientras lo está haciendo y felicitarle cuando finalice • Acompañarle, ayudarle, no hacer la tarea por él • Jamás alabarle con sarcasmo ( “después de 3 horas era mejor que no lo hubieses hecho…”)

47. 10.Evitar explosiones afectivas • Situaciones peligrosas: se hace lo que digan los padres aunque el niño tenga una explosión (jugar con fuego) • Situaciones no importantes ni peligrosas que generan la mayoría de conflictos entre padres e hijos. Permisividad, dejar para una segunda fase • Situaciones no importantes ni peligrosas pero no banales: llegar a una solución negociada que enseña flexibilidad y capacidad de resolución de problemas al niño (considerar edad). Entender la importancia de la petición del niño, explicar nuestra preocupación por las consecuencias y pedirle una alternativa adecuada • CENTRARSE EN COSAS IMPORTANTES • OLVIDAR DETALLES • SIMPLIFICAR LA VIDA DE PADRES E HIJOS

48. 11.“Tiempo fuera” • Sentarlo en un lugar tranquilo y aburrido pero no aislado • Permanecer sentado tantos minutos como edad tenga • Sentado y callado (Reloj de alarma) • Al sonar la alarma dirá por qué ha estado castigado • Si no lo dice, dejarlo otro minuto hasta que lo diga • Felicitarlo por haber cumplido bien el castigo y perdonarlo

49. 12.Prestar “atención positiva” • En menores de 9 años elegir 10-20 min de tiempo especial con él, sólo con él y en exclusividad • En mayores de 9 años un rato en el que esté jugando e interesarnos por su juego • No dirigir ni controlar la actividad, relajarse y entender lo que hace, disfrutar • Expresar verbalmente la muestra de interés, admirarle, no hacer preguntas, contacto físico, guiño, sonrisa • Si se porta mal, ignorarlo • Si continúa, decirle que hoy no va a jugar más con él e irse

50. 13.Identificar necesidades particulares • Lectura • Escritura • Psicomotricidad • Afectividad • Socialización • Expresión oral