SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL Diarrea crónica

1. SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINALDiarrea crónica • Concepto • Fisiopatología • Etiología • Valoración clínica y diagnóstico • Tratamiento

2. CONCEPTO DIARREA Aumento del número y/o reducción en la consistencia de las deposiciones en relación al patrón habitual del paciente que produce la pérdida de agua, electrolitos y nutrientes en diferentes proporciones Aumento del volumen fecal > 10 g/kg/día (en lactantes) > 200 g/m2/día (en niños mayores) DIARREA PROLONGADA/PERSISTENTE: duración 14 días – 1 mes DIARREA CRÓNICA SD DE MALABSORCIÓN Duración > 30 días Tres o mas episodios de diarrea de corta duración en los últimos 2 meses DIARREA CRONICA CON DEFICITS NUTRICIONALES (globales o específicos)

3. DIARREA CRONICA FISIOPATOLOGÍA La diarrea es el resultado de la alteración en las funciones motoras, absortivas y secretoras del aparato digestivo Mecanismos fisiopatológicos implicados: • Mecanismo osmótico • Mecanismo secretor • Alteraciones inflamatorias • Alteraciones en la motilidad intestinal • Frecuentemente la diarrea está causada o mantenida por más de un mecanismo

4. DIARREA OSMÓTICA Presencia de solutos no absorbidos que aumentan la carga osmótica y arrastran agua a la luz intestinal (generalmente Hidratos de Carbono pequeños y Acidos Grasos de cadena corta producidos por la fermentación bacteriana) CARACTERISTICAS: -Explosivas con abundante meteorismo -Acidas. Ocasionan eritema perianal -Ceden con el ayuno -Deficiencia (permanente o transitoria) de disacaridasas -Deficiencias de mec de transporte -Ingestión excesiva de carbohidratos simples

5. DIARREA SECRETORA Mayor secreción de agua y electrolitos desde el plasma a la luz intestinal que supera la capacidad de absorción Se produce por defecto en la absorción de sodio (vellosidades) o por aumento de la secreción de cloro (criptas) CARACTERISTICAS: -Pérdida de agua e iones importante -No ceden con el ayuno -Infecciones -Mecanismos neuroendocrinos (VIP, secretina, gastrina, Ach) -Citoquinas proinflamatorias -Deficiencias congénitas de transportadores de sodio y cloro

6. DIARREA INFLAMATORIA Aumento pasivo de la secreción solutos y agua a la luz intestinal. Se produce una dilatación de los poros intercelulares con una mayor permeabilidad intestinal . Suelen ser fenómenos infecciosos o inflamatorios que ulceran la mucosa con exudación posterior de moco, proteínas y sangre a la luz CARACTERISTICAS Pérdida de proteínas Presencia de moco/sangre • -Infecciones • -Enfermedad inflamatoria intestinal • -Enteropatias alergicas • -Linfangiectasia

7. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD INTESTINAL AUMENTO DE LA MOTILIDAD. Disregulación neuroendocrina CARACTERISTICAS No se acompañan de alt nutricionales Diurnas • -SII post infeccioso • -Diarrea funcional HIPOMOTILIDAD. Sobrecrecimiento bacteriano • > 105 ufc bacterias/ml en duodeno o presencia de anaerobios que son característicos de segmentos distales. MECANISMO OSMOTICO • -Tr motilidad intestinal

8. DIARREA CRONICA ETIOLOGÍA PREVALENCIA: oscila entre 10% -15% en países en desarrollo hasta < 3% en países desarrollados INFECCIONES Es la causa más frecuente en países en desarrollo (el 20% de las diarreas infecciosas agudas tienen un curso prolongado frente al 1% en países desarrollados). TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES Causa más frecuente en países desarrollados ALTERACIONES EN LA DIGESTION DE NUTRIENTES ALTERACIONES EN LA ABSORCION DE NUTRIENTES

9. INFECCIONES: Bacterias: E Coli, Shigella, Campylobacter Protozoos: Cryptosporidium Parásitos: Giardia lamblia Virus: rotavirus, VIH La duración está condicionada por: -Estado nutricional y carencias de nutrientes (vit A, Zinc, hierro) -Presencia de otras infecciones o enfermedades -Desarrollo de un síndrome postenteritis • Permanencia del germen o reinfección • Sensibilización alérgica • Deficiencia transitoria disacaridasas • Sobrecrecimiento bacteriano • Aceleración del tránsito intestinal

10. Diarrea funcional (diarrea crónica inespecífica) TR FUNCIONALES GASTROINTESTINALES Causa más frecuente de diarrea crónica en el niño menor de 4 años en nuestro medio. Edad de inicio entre los 6 meses y 3 años -Deposiciones de consistencia y número variable -Empeoran a lo largo del día -Pueden tener restos alimenticios No hay deposiciones por la noche. Son siempre diurnas No es una diarrea sanguinolenta No hay alteraciones en los parámetros nutricionales si el aporte calórico es el adecuado No hay datos que orienten a la existencia de una patología orgánica (signos de alarma)

11. ALTERACIONES EN LA DIGESTIÓN DEFICIT PANCREATICO • Fibrosis quística • Sd Schwachman DEFICIT SALES BILIARES • Colestasis • Atresia de vias biliares • Cirrosis • Sobrecrecimiento bacteriano • Resorción ileal alterada (EII,SIC) DEFICIT ENZIMATICO • Disacaridasas • Enterocinasas

12. ALTERACIONES EN LA ABSORCIÓN DISMINUCIÓN DE LA SUPERFICIE DE ABSORCION • Resecciones intestinales. ALTERACIÓN MUCOSA • Alergia a proteínas alimentarias • Enfermedad celíaca. • Enteropatias autoinmunes (IPEX) • Inmunodeficiencias • Enfermedad inflamatoria intestinal ALT CONGENITAS DE BASE GENETICA • Diarrea congénita clorada: defecto transportador Cl-/CO3H- • Diarrea congénita de sodio: defecto intercambiador Na+/H+ • Enfermedad inclusión de las microvellosidades • Deficiencia glucosa-galactosa • Abetalipoproteinemia

13. DIARREA CRONICA VALORACIÓN CLÍNICA Búsqueda de datos que orienten sobre los mecanismos implicados y etiologías más probables ANAMNESIS Edad y forma de comienzo Características de las heces y sintomatología acompañante Antecedentes personales y familiares Historia dietética y nutricional Estado nutricional Exploración por órganos y aparatos EXPLORACIÓN SIGNOS DE ALARMA

14. EDAD DE COMIENZO: ¿desde cuando tiene diarrea? INICIO NEONATAL: Diarreas congénitas

15. CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES: ¿Cómo son las deposiciones?

16. SIGNOS DE ALARMA ¿hay datos sugestivos de organicidad? • Existencia de diarrea nocturna • Sangrado rectal • Vómitos asociados • Dolor y/o distensión abdominal • Sintomatología extradigestiva: Fiebre, afectación articular y/o cutánea • Afectación nutricional (peso/talla) • Signos de deshidratación • Presencia de edemas • Anomalías en la exploración física (hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, enfermedad perianal …)

17. CLÍNICA ACOMPAÑANTE ¿qué tiene además de la diarrea? • DIGESTIVA • -Vómitos, dolor, distensión abdominal • -Afectación perianal • -Anorexia • EXTRADIGESTIVA • -Cambio de carácter, tristeza, irritabilidad. • -Fiebre • -Manifestaciones cutáneas Eritema nodoso, eccemas • -Aftas • -Edemas y ascitis • -Manifestaciones respiratorias • -Manifestaciones articulares

18. ANTECEDENTES ¿padece de algo? Antecedentes personales Polihidramnios Emisión de meconio Historia previa de cirugía Historia de atopia Historia de infecciones. Guardería Historia dietética. Introducción de alimentos * * * Antecedentes familiares Consanguinidad Historia de enfermedades autoinmunes Enfermedad celiaca, EII Historia de enfermedades atópicas Historia de trastornos funcionales Fibrosis quística * *

19. EXPLORACIÓN FÍSICA • Debe ser exhaustiva e incluir: • ESTADO GENERAL y ESTADO DE HIDRATACIÓN • EXPLORACIÓN POR ÓRGANOS Y APARATOS • SITUACIÓN NUTRICIONAL • (peso, talla, índices nutricionales) Generalmente pérdida de peso variable. Afectación talla menos frecuente y más tardía. No alterado en diarreas funcionales

20. DIARREA CRONICA PR COMPLEMENTARIAS TODO niño con diarrea crónica debe ser estudiado y efectuarse al menos unas pruebas básicas • ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL • Laboratorio: • Hemograma, metabolismo del hierro, ionograma, transaminasas • VSG, PCR, Proteinograma, • Inmunoglobulinas • Screening serológico de celiaquía (si procede) • Estudio microbiológico de las heces: • Bacterias, virus, parásitos

21. DIARREA CRONICA PR COMPLEMENTARIAS ESTADO NUTRICIONAL SINTOMAS/SIGNOS DE ALARMA Normal Alterados PRUEBAS BASICAS DE PRIMER NIVEL ESTUDIOS DE 2º NIVEL Orientados según valoración clínica Normal Patológico DIARREA FUNCIONAL

22. ESTUDIOS DE SEGUNDO NIVEL: HECES

23. ESTUDIOS DE SEGUNDO NIVEL: HECES

24. DIARREA CRONICA ORIENTACION DIAGNÓSTICA PRESENTACIÓN NEONATAL PRESENTACIÓN TARDÍA D FUNCIONAL D SECRETORA D crónica inespecífica Sd intestino irritable Autoinmune/IPEX Tumor secretor Infecciones D SECRETORA D OSMÓTICA D OSMÓTICA Diarrea clorada Diarrea sódica Displasia epitelial intestinal Autoinmune/IPEX Diarrea sindrómica Déficit disacaridasas … Malabsorción HDC Intolerancia HdC Mixta Esteatorrea Creatorrea Celiaquía Alergia alimentaria Sd postenteritis Sobrecrecimiento EII Sd intestino corto … E pierde proteínas Linfangiectasia Celiaquia EII … Fibrosis Quística Schwachman-Diamond Colestasis S Pearson …

25. OTROS ESTUDIOS DE SEGUNDO NIVEL

26. TRATAMIENTO • MANTENER EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO • REHABILITACIÓN NUTRICIONAL • Evitar ayunos prolongados • Evitar dietas desequilibradas. • Restringir consumo de zumos y evitar dietas pobres en grasas en diarreas funcionales • Incremento progresivo de la ingesta calórica (aumento de densidad calórica/nutrición enteral/nutrición parenteral) • TRATAMIENTO ESPECÍFICO • Evitar inhibidores de la peristalsis • Uso de antibióticos solo si están indicados

27. ENTEROPATÍA SENSIBLE AL GLUTEN (ENFERMEDAD CELIACA) • Concepto • Fisiopatología • Clasificación • Diagnóstico • Tratamiento • Complicaciones

28. EPIDEMIOLOGÍA • ENFERMEDAD CRÓNICA INTESTINAL MAS FRECUENTE EN EL NIÑO • PREVALENCIA variable (según áreas geográficas) • España: 1 de cada 100-250 RN vivos • Más frecuente en mujeres (2:1) • Edad: • Niños: sobre todo entre 1-3 años. • Adultos: mayor incidencia entre 30-50 años

29. DEFINICIÓN ENFERMEDAD SISTÉMICA INMUNOLÓGICA -Provocada por la ingesta de gluten (prolaminas) -Aparece en individuos genéticamente predispuestos (especialmente ligada a HLA DQ2 DQ8) -Se acompaña de alteraciones de determinados anticuerpos -Ocasiona el desarrollo de una enteropatía -Cursa con manifestaciones clínicas diversas European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the diagnosis of Coeliac Disease J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54:136-160

30. GLUTEN/PROLAMINAS: Fracción proteica, presente en los cereales de la familia triticinae (trigo, cebada, centeno) y la avena PROLAMINAS Las fracciones más tóxicas presentes en α-gliadina son: 33-mer y 17-mer

31. PATOGENIA

32. PREDISPOSICION GENETICA CELIAC 1: Cromosoma 6p21.3 Presentación del antígeno HLA de clase II: DQ2 o DQ8 -Presentes en el 25-30% de la población general Solo el 4-5% de ellos desarrollan una enf celiaca POBRE VALOR PREDICTIVO POSITIVO -Presentes en el 99% de los enfermos celiacos ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO CELIAC 2Cromosoma 5q31-33 Respuesta inmunológica(interleucinas) CELIAC 3Cromosoma 2q33 Activación linfocitos T CELIAC 4Cromosoma 19p13.1 Remodelación del citoesqueleto

33. MARCADORES SEROLÓGICOS Clase IgA / IgG ANTIGLIADINA DEAMINADA -Técnica ELISA ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR 2 -Recombinante humana -Técnica ELISA ANTIENDOMISIO -Esófago de mono -Inmunofluorescencia

34. MARCADORES SEROLÓGICOS FALSOS NEGATIVOS: Déficit de IgA (clase IgA) Dieta baja en gluten Tratamiento inmunosupresor Edad < 2 años (antiTG2) FALSOS POSITIVOS: Infecciones Alergia alimentaria Enf autoinmunes Enf hepática Tumores Psoriasis Clase IgA / IgG ANTIGLIADINA DEAMINADA -Técnica ELISA ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR 2 -Recombinante humana -Técnica ELISA ANTIENDOMISIO -Esófago de mono -Inmunofluorescencia

35. MARCADORES SEROLÓGICOS El mayor valor predictivo positivo para biopsia alterada se obtiene con: -Anticuerpos clase IgA -Niveles muy elevados -Positividad de varios anticuerpos. SIEMPRE VALORAR SOLO LOS IgA SOLO VALORAR LOS DE CLASE IgG CUANDO EXISTA UN DEF IgA SIEMPRE VALORAR PRIMERO LOS ANTITRANSGLUTAMINASA En segundo lugar AE. Los AGD sobretodo en < 2 años Clase IgA / IgG ANTIGLIADINA DEAMINADA -Técnica ELISA ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR 2 -Recombinante humana -Técnica ELISA ANTIENDOMISIO -Esófago de mono -Inmunofluorescencia

36. ENTEROPATIA: Tipos Histológicos de Marsh • Tipo 1Lesión infiltrativa: • Aumento de linfocitos intraepiteliales • Tipo 2 Lesión hiperplásica: • 1+ elongación de criptas • Tipo 3 Lesión destructiva: • 2+ atrofia vellositaria - 3a atrofia vellositaria parcial - 3b atrofia vellositaria subtotal - 3c atrofia vellositaria total

37. ENTEROPATÍA • La lesión ligada a la enfermedad celiaca se caracteriza por ser: • -Parcheada • -De severidad variable (no siempre cursa con atrofia) • -NO específica ni patognomógica de enf celiaca • Puede aparecer la misma lesión en otras entidades clínicas: Gastroenteritis infecciosas. Sd postenteritis Alergia alimentaria: enteropatía por proteínas alimentarias Malnutrición energético-proteica Enteropatía autoinmune Inmunodeficiencias primarias y secundarias Colitis colágena Enfermedad inmunoproliferativa

38. MANIFESTACIONES CLINICAS SINDROME DE MALABSORCIÓN Diarrea crónica Distensión abdominal Desnutrición Hábito malabsortivo Mal carácter

39. Polineuropatía Ataxia Epilepsia: Sd Gobbi Retraso psicomotor Sd depresivos Hipoplasia del esmalte dental Aftas orales Baja talla Retraso puberal Amenorrea Hepatopatia Hipertransaminasemia Infertilidad Abortos CIR Obstrucción Intestinal Pérdida de peso Sd malabsorción Dermatitis herpetiforme Dispepsia Estreñimiento Dolor abdominal Distensión abdominal Vómitos Osteopenia/osteoporosis Artralgias /mialgias Anemia

40. MANIFESTACIONES CLINICAS ICEBERG CELIACO Enf celiaca # ENFERMEDAD PEDIÁTRICA La celiaquía es también una enfermedad del adulto Enf celiaca # ENFERMEDAD DIGESTIVA La celiaquia es una enfermedad sistémica Enf celiaca # PRESENCIA DE DIARREA El hábito intestinal puede ser normal o incluso estreñido Enf celiaca # PRESENCIA DE DESNUTRICIÓN La afectación nutricional en la celiaquía es muy variable

41. FORMAS DE ENF CELIACA

42. ORIENTACION DIAGNÓSTICA NO EXISTE UNA UNICA PRUEBA DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD CELIACA OBJETIVO: DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE LAS CARACTERISTICAS QUE DEFINEN LA ENF CELIACA Y SUS DIFERENTES FORMAS -Manifestaciones clinicas -Predisposición genética: HLA DQ2 o DQ8 -Mecanismo inmunológico: Anticuerpos -Enteropatía: Clasificación de Marsh NUNCA RETIRAR EL GLUTEN DE LA DIETA SIN REALIZAR UN DIAGNÓSTICO PREVIAMENTE

43. BUSQUEDA DE ENFERMEDAD CELIACA SINTOMATICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE CAUSA NO EXPLICADA Diarrea crónica o intermitente Fallo de medro, pérdida de peso, baja talla Retraso puberal, amenorrea Anemia, ferropenia Nauseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal Estreñimiento crónico Rash similar a la dermatitis herpetiforme Alteraciones analíticas hepáticas Fatiga crónica Estomatitis aftosa recurrente Fracturas tras traumas mínimos. Osteopenia/osteoporosis.

44. CLINICA SUGESTIVA DE ENFERMEDAD CELIACA IgA total IgA Anti TG2 Negativa Positiva NO EC > 10 x vn < 10 x vn ¿Falso negativo TG2? -Edad <2 años -Dieta SG -Inmunosupresor HLA AE HLA + AE + HLA – AE - HLA - AE + HLA + AE - BIOPSIA INTESTINAL EC ¿Falso negativo HLA? ¿Falso positivo TG2? -Alergia -Infecciones -EII Lesión II/III Lesión 0/I NO EC EC ¿EC LATENTE?

45. ICEBERG CELIACO GRUPOS DE RIESGO: Personas con mayor riesgo de desarrollar enf celiaca y de desarrollar una FORMA SILENTE • Familiares de primer grado • Enfermedades asociadas: • Déficit de IgA • Diabetes tipo 1 • Tiroiditis autoinmune • Hepatitis autoinmune • Sd Down • Sd Turner • Sd Williams

46. BUSQUEDA DE ENFERMEDAD CELIACA SILENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON LAS SIGUIENTES ENTIDADES Familiares de primer grado de personas celiacas Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedad tiroidea autoinmune Enfermedad hepática autoinmune Déficit de IgA Síndrome de Down Síndrome de Turner Síndrome de Williams

47. PERTENENCIA A GRUPO DE RIESGO SIN SINTOMAS NO RIESGO DE EC HLA DQ2 DQ8 Negativo Positivo IgA total IgA anti TG2 Negativo NO EC ACTUAL* EC POTENCIAL ¿Falso negativo TG2? -Edad <2 años -Dieta SG -Inmunosupresor > 3 x vn < 3 x vn AE BIOPSIA INTESTINAL Positivo Negativo NO EC ACTUAL* EC POTENCIAL ¿Falso positivo TG2? -Alergia -Infecciones -EII Lesión II/III Lesión 0/I NO EC ACTUAL* ¿EC LATENTE? EC *: requiere seguimiento

48. PREVENCIÓN INTRODUCCIÓN DEL GLUTEN EN LA ALIMENTACIÓN • Es prudente evitar la introducción precoz (< 4 meses) y tardía (>7 meses) del gluten. • Conviene realizarla gradualmente, con pequeñas cantidades mientras el lactante continúa con lactancia materna

49. TRATAMIENTO DIETA SIN GLUTEN estricta y de por vida Se permite el consumo de cereales sin gluten: maíz, arroz, mijo, sorjo NO significa producto sin gluten Gluten < 200 ppm (20 mg/100 g de producto) NO significa producto sin gluten Gluten < 20 ppm (2 mg/100 g de producto) Sometido a controles analíticos periódicos

50. COMPLICACIONES El retraso en el diagnóstico o mantener una incorrecta dieta sin gluten puede ocasionar: -CRISIS CELIACA -OSTEOPOROSIS/OSTEOPENIA (no reversible en adulto) -INFERTILIDAD (reversible) -ATAXIA (no reversible) -SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO -INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA -HIPOESPLENISMO -YEYUNOILEITIS ULCERATIVA CRONICA -LINFOMA INTESTINAL TIPO T (1 de cada 20 EC adultos a los 4 años del diagnóstico) -CARCINOMAS DIGESTIVOS (faringe, esófago, estómago, recto) Diarrea severa Deshidratación hipotónica grave Hiponatremia, Hipokaliemia Edemas (hipoalbuminemia) Tetania (hipocalcemia) Alt hematológicas (deficit vit K)