LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

2. INTERROGANTES

3. INTERROGANTES

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ENFERMEDAD EPIDÉMICA DEL TERCER MILENIO La hipertensión arterial es una enfermedad multisistémica y multifactorial, donde se comprueba un aumento de las cifras que corresponden a una presión arterial considerada normal.

5. Sobre una tendencia hereditaria familiar comienzan a actuar niveles de vida inadecuados y factores ambientales que contribuyen a instalarla como la enfermedad cardiovascular de mayor impacto mórbido sobre el árbol arterial.

6. Posee alteraciones hormonales, metabólicas, inflamatorias y tróficas que enferman y afectan preferentemente a los órganos indispensables para nuestra homeostasis, conocidos como nobles.

7. Presenta una alta tasa de prevalencia (15%) a nivel mundial, pero en los países industrializados llega al (25%).

8. Diabetes, dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad, sedentarismo, stress, alcohol y tabaco en exceso, están frecuentemente asociados al aumento de la presión intra-arterial, contribuyendo a la aparición del daño vascular (cardioangiogénesis). • Los cambios de la alimentación y el estilo de vida inadecuado favorecen su aparición y mantenimiento. • Posee un alto índice de morbimortalidad y tiene un alto costo económico y social.

9. H I P E R T E N S I O N

11. Es más frecuente en el hombre (34%) que en la mujer (26%). En la menopausia, esta cifra aumenta en la población femenina y estas cifras se igualan. • La mayor longevidad contribuye a acelerar los daños en la enfermedad coronaria, cerebrovascular y renal. • Un 40% de la población está diagnosticada, sólo un 20% la está tratando y un 60% aún lo ignora. • De los tratados, una mitad lo hace en forma permanente y controlada.

12. Aumento de las cifras máximas: HTA sistólica Aumento de las cifras mínimas: HTA diastólica Aumento de ambas: HTAsistodiastólica Entre el 85 al 95% son de causa esencial o desconocida. Entre el 5 al 15% son de causas endocrinas o de alteraciones orgánicas llamadas conocidas.

13. Entre los 20 y 30 años es predominantemente diastólica, entre los 30 y 60 años es predominantemente sistodiastólica y a partir de los 60 es frecuente la sistólica pura. • Es casi asintomática hasta que se la descubre y una vez que el portador la conoce, frecuentemente relata que posee cefaleas intensas, a menudo occipitales, mareos, dolores precordiales inespecíficos, palpitaciones, astenia y estado mental tensional.

14. PRESIÓN ARTERIAL NORMAL VOLUMEN MINUTO x RESISTENCIA PERIFÉRICA Al principio de la hipertensión arterial aumenta el gasto cardíaco o volumen minuto y se mantiene estable la resistencia periférica. Con la evolución de la enfermedad, el gasto cardíaco cae y la resistencia periférica aumenta permanentemente. Los daños ocasionados al sistema macro y micro vascular están directamente relacionados con modificaciones en alguna de estas dos variables. Los daños estructurales siguen avanzando por las mismas razones.

15. PRESIÓN SANGUINEA Hipertensión = GASTO CARDIACO = GC incrementado RESISTENCIAS PERIFÉRICAS Precarga Constricción Funcional Hipertrofia Estructural  Contractilidad Constricción venosa  Volumen de fluído Retención Renal De Sodio Superficie De filtración disminuída Sobreactividad Nerviosa simpática Exceso de renina angiotensina Hiper- Insulinemia Alteración de la membrana celular Hipertensión como consecuencia del Gasto Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica JNC7 Autorregulación Alteración genética Factores derivados del endotelio Ingesta de sodio excesiva Alteración genética Obesidad Estrés La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de La resistencia periférica, que a su vez se ven afectadas por múltiples factores.

16. EDAD 0 - 30 20 - 40 30 - 50 Historia Natural de la Hipertensión Primaria no Tratada JNC7 HERENCIA - AMBIENTE PRE - HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN TEMPRANA HIPERTENSIÓN ESTABLECIDA SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES Curso Acelerado Maligno CARDIACA Hipertrofia Insufic. Cardiaca Infarto VASOS GRANDES Aneurisma Disección CEREBRALES Isquemia Trombosis Hemorragia RENALES Nefroesclerosis Insuficiencia Renal Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada

18. NIVELES ESTABLECIDOS EN EL 7 J.N.C. MARZO 2003 • NORMAL: • - de 120 mm Hg de sistólica - de 80 mm Hg de diastólica • PREHIPERTENSIÓN: • a 139 mm Hg de sistólica 80 a 89 mm Hg de diastólica • FASE 1 HIPERTENSIÓN: • 140 a 159 mm Hg de sistólica 90 a 99 mm Hg de diastólica • FASE 2 HIPERTENSIÓN: • + de 160 mm Hg de sistólica + de 100 mm Hg de diastólica • Establecer las cifras tensionales con el paciente sentado, de pie y acostado. • Reconocer el cuadro de hipertensión arterial de bata blanca.

19. Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos JNC7

24. FISIOPATOLOGÍA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL La hipertensión arterial ocasiona daño endotelial a todo el árbol arterial, pero produce más daño en las estructuras de órganos blancos o diana. Cuando hay mayor gasto cardíaco se la conoce como HTA de volumen. Cuando hay mayor vasoconstricción se la conoce como HTA de resistencia. Se activan los sistemas oxidativos y antioxidativos. Se producen sustancias proinflamatorias, protrombóticas, estimulantes del crecimiento arteriolar. Se altera la regulación de sistemas estabilizadores que interactúan, ocasionando la disfunción endotelial.

25. Inflamatorios: citoquinas y quimiocinas. Protrombóticos: activador del plasminógeno e inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1. Oxidativos o radicales libres: xantinoxidasas y mieloperoxidasas. Antioxidativos: superóxido - sintetasa, glutationperoxidasa y catalasas. Factores de crecimiento: citocinas, factor crecimiento derivados de plaquetas, interferón gamma, interleucina y factor alfanecrótico humoral. Alteración en la modulación de la producción de NO (óxido nítrico). Alteración en el SRAA.

26. Aumento en la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. • Alteración en el sistema calicreína - quinina. • Alteración en la producción de factores natridiuréticos. • Disminución en la producción de óxido nítrico, bradicinina y prostaglandina. • Aumento de factores vasoconstrictores: angiotensina II, endotelina y tromboxano. • Aumento en la sensibilidad a la sal e hiperuricemia.

27. Factores de Riesgo Cardiovascular y Disfunción Endotelial Dislipidemia Diabetes Hipertensión Tabaco Endotelio DISFUNCION Proliferación Acúmulo de lípidos y depuración Vasoconstricción Adhesión celular y/o infiltración Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15(Suppl 5):S59-S64

28. Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Cardiovascular Stress Oxidativo / Disfunción Endotelial Daño en Organo Diana Remodelación Patológica Injuria Tisular (IM, Stroke) Disfunción Organo Diana (ICC, Renal) Enfermedad Vascular Insuficiencia Terminal de los Organos Disfunción Vascular ANGIOTENSINA II Factores de Riesgo Diabetes Hipertensión, etc Muerte Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

29. AT1 AT2 Sistema Renina Angiotensina Aldosterona ANGIOTENSINA II BK2 Tono vascular Proliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosterona Proliferación del cardiomiocito Tono simpático aumentado STRESS OXIDATIVO INFLAMACIÓN Tono vascular (Vasodilatación) Proliferación vascular Retención de Na+ Secreción de aldosterona Proliferación del cardiomiocito Tono simpático STRESS OXIDATIVO INFLAMACIÓN

30. Angiotensinógeno renina Angiotensina I Catepsina,ECA, chymasas Angiotensina II Proinflamatoria Estructura cardiovascular Función renal y volemia Actividad noradren. periférica descarga simpática central Liberación catecolaminas de méd adrenal Vasoconstricción directa Cambio en la hemodinamiarenal, apoptosis podocitos Liberación de aldosterona  reabsorción de Na+ sed, HAD • postcarga ventricular, tensión pared vasc,Expresión de proto oncogenes, fact.de crecim y proteínas de la matriz extracel.En corazón transf fibroblastos en miofibroblastos que producen colágeno y fibronectina. Induce TGFB-1,mediador de fibrosis y reparación. Respuesta presora rápida Respuesta presora lenta Daño renal Remodelación cardiovascular Resistencia periférica

31. ACCIONES DE ANGIOTENSINA II • A través de su acción sobre receptores AT-1: • Vasoconstriccióndirecta y mediada por activación simpática central y perif • Aumento de la volemia:efecto renal, sed, HAD • Remodelación cardíaca y vascular:en corazón transf fibroblastos en miofibroblastos producen colágeno y fibronectina. Induce TGFB-1 que es el ppal mediador de fibrosis y reparación. • Aumenta estrés oxidativo : DE, HTA, ATE • Proinflamatoria: activacion de transcripción factor nuclear kB que a su vez activa genes de mediadores inflam como,mols de adh y Citoquinas (Ils, FNTumoral alfa,MCF) •  está involucrada en IC, ATE, HTA, remodelación cardiovasc, esclerosis glomerular renal.

32. Células inmunes Ang II Células inmunes “activas” Moléculas de adhesión Células residentes: CMLV y células renales Ang II Angiotensina II participa en la Respuesta Inflamatoria Células circulantes Quimiotaxis Proliferación Adhesión a células endoteliales Diferenciación Fagocitosis Producción de Ang II Células Endoteliales Células infiltrantes inflamatorias Proliferación Migración Diferenciación Fagocitosis Activación SRA Producción de mediadoresproinflamatorios: Moléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM-1, Selectina, Integrinas Quimiokinas: MCP-1, IL-8, RANTES, OPN, IP-10, MIP Citokinas: IL-6, TNF, IL-1 Factores de crecimiento: TGF, CTGF, PDGF, VEGF Otros; ET-1, PTHrP, lípidos Activación de los sistemas de señalamiento: Proteínas G pequeñas, Rho, Rac Factores de transcripción (NF-B, AP-1, NF-AT, HIF, STAT) Mecanismosredox Respuesta Inflamatoria MCP-1, proteina-1 quimioatrayente del monocito; RANTES, célula T normal expresada o secretada regulada sobre activación; OPN, osteopontina; IP-10, proteína-10 inducible por interferón; MIP, proteína inflamatoria del macrófago; PTPrP, proteína relacionada a la hormona paratiroidea; HIF, factor inducible por hipoxia; STAT, transducción de señal y activador de la transcripción Ruiz-Ortega M et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:159-166

33. Monocito adherido al epitelio Monocito sanguíneo Monocito migrando a la intima Macrófago muriendo Monocito transformándose en macrófago en la intima Cuerpos apoptóticos Célula espumosa / macrófago Molécula de adhesión VCAM Factor tisular CCR2 ROS Receptor scavenger Citokinas MCP-1 Gotas de grasa MMPs M-CSF Partícula lipoproteica modificada Reclutamiento de Fagocitos Lumenarterial Intimaarterial Libby. Nature 2002; 420: 868-74

34. Célula endotelial PPARγ VCAM-1 adhesión monocítica MCP-1 reclutamiento monocítico Regulación de genes inflamatorios NFkB activación TNF-α INOS miocárdico estrés oxidativo Cel.miocárdica PCR IL-6 Célula muscular lisa Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,PPAR-γ un Inhibidor del NFkB AII + Libby et al. Circulation 2001;104: 365-372

35. Célula endotelial PPARγ VCAM-1 adhesión monocítica MCP-1 reclutamiento monocítico Regulación de genes inflamatorios NFkB activación TNF-α INOS miocárdico estrés oxidativo Cel.miocárdica PCR IL-6 Célula muscular lisa Angiotensina II un Mediador Proinflamatorio,PPAR-γ un Inhibidor del NFkB AII + Libby P et al. Circulation 2001;104: 365-372

36. La Aterosclerosis es una Enfermedad Inflamatoria Crónica con LDL-colesterol en el Núcleo Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358. FASE I : Inicio FASE II : Progresión FASE III : Complicación

37. OBJETIVO DEL ESTUDIO CLÍNICO El objetivo del estudio clínico del paciente hipertenso incluye una serie de pasos dirigidos a:

38. Una vez confirmado el diagnóstico de HTA procederemos a realizar el estudio inicial del hipertenso, dirigido a responder a unos objetivos concretos que son: • Confirmar la elevación crónica y mantenida de las cifras de PA 2) Detectar posibles causas de HTA secundaria 3) Evaluar la repercusión de la elevación de la PA en los diferentes órganos diana y detectar la presencia de condiciones clínicas asociadas 4) Indagar sobre la coexistencia de otros factores de RCV 5) Estimación del riesgo cardiovascular global del paciente para plantear un abordaje integral

41. Para alcanzar este objetivo haremos uso de: a. ANAMNESIS COMPLETA Y DIRIGIDA, EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA b. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE PRIMER NIVEL c. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDO NIVEL

42. Anamnesis • Antecedentes familiares de: • HTA. • Enfermedad cardiovascular. • Muerte súbita. • Enfermedad renal. • Diabetes, dislipemia, gota. 

43. Hábitos: • Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas. • Ejercicio físico. • Historia previa de HTA: • Duración. • Motivo del diagnóstico. • Evolución. • Cifras más altas registradas. • Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. 

44. Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA • Antecedentes Personales • Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). • Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad). • Enfermedad cardiovascular. • Enfermedad del sistema nervioso. • Síndrome de apnea de sueño. • Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. • Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la  HTA.

45. Síntomas relacionados con posible HTA secundaria: • Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos. • S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres. • Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades. • Renales: poliuria, nicturia, hematuria. • Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.

46. Síntomas de afectación de órganos diana: • Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros. • Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades. • Renal: poliuria, nicturia, hematuria. • Ocular: alteraciones de la visión.

47. Fármacos que pueden aumentar la presión arterial o interferir con la eficacia de los medicamentos antihipertensivos

48. Fármaco Anticonceptivos orales: Retención de sodio, mayor nivel de angiotensinógeno, facilitan la acción de las catecolaminas Alcohol (ingesta moderada o intensa):Activa el sistema nervioso simpático, aumenta la secreción de cortisol y los niveles de calcio intracelular Sustancias simpaticomiméticas y semejantes a anfetaminas (fórmulas para catarro o alergia, pastillas para bajar de peso):Aumentan la resistencia vascular periférica

49. Antinflamatorios no esteroides:Retención de sodio, vasoconstricción renal, interfieren con la eficacia de todos los antihipertensivos, en especial los diuréticos, los betabloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina Esteroides:Enfermedad de Cushing iatrogénica Antidepresivos tricíclicos: Inhiben la acción de los simpaticolíticos (clonidina, guanfacina)

50. Serotoninérgicos (antidepresivos):Vasoconstricción sistémica (aumentan la resistencia vascular periférica) Ciclosporina:Vasoconstricciónrenal y sistémica (retención de sodio, aumento de la resistencia vascular periférica) Eritropoyetina:Vasoconstricciónsistémica (aumenta la resistencia vascular periférica) Inhibidores de la monoaminoxidasa + alimentos que contienen tiramina (quesos añejos, vino tinto):Evitan la degradación de la norepinefrina liberada por los alimentos que contienen tiramina, aumenta la TA con la reserpina