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UPDATE EN CARDIOLOGÍA Fuengirola, 13-14 de Enero de 2005. Infarto agudo con elevación del ST

UPDATE EN CARDIOLOGÍA Fuengirola, 13-14 de Enero de 2005. Infarto agudo con elevación del ST. J. Ortigosa Unidad Cardiopatía Isquémica Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid. Infarto agudo ST. Año 2005. ICP facilitada vs ICP primaria : ASSENT 4 PCI

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UPDATE EN CARDIOLOGÍA Fuengirola, 13-14 de Enero de 2005. Infarto agudo con elevación del ST

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  1. UPDATE EN CARDIOLOGÍA Fuengirola, 13-14 de Enero de 2005. Infarto agudo con elevación del ST J. Ortigosa Unidad Cardiopatía Isquémica Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

  2. Infarto agudo ST. Año 2005. • ICP facilitada vs ICP primaria: ASSENT 4 PCI “Suspendido prematuramente por aumento significativo de la mortalidad con la ICP facilitada” • Terapia con células madre: REPAIR-AMI “Aumenta la FE” • Clopidogrel: CLARITY TIMI 28 y COMMIT-CCS2 “Aporta beneficio adicional al tto trombolítico” • ICP rescate (fibrinolisis inefectiva): REACT “Mas efectiva que repetir la trombolisis o el tto conservador” • ICP primaria tardía (>12h): BRAVE-2 “Mas efectiva que el tto conservador” • ICP primaria vs Fibrinolisis en ancianos: SENIOR PAMI “Limitaciones de la ICPP en >80 años”

  3. ASSENT 4 PCI ICP facilitada vs ICP primaria • ICP facilitada: fibrinolítico/IIb-IIIa/ambos  ICP inmediata • Justificación -La mayoría de pts no opción a ICP primaria en 90-120 min -Tras trombolisis: Flujo TIMI 3 en 54% casos; Reoclusión en 25% casos = reinfarto e isquemia recurrente • US NRMI: 10% ICP en IAM son ICP facilitadas

  4. ADVANCE MI ICP facilitada vs ICP primaria TNK (1/2 dosis) Eptifibatide Heparina NF Heparina BPM Eptifibatide (dosis ajustadas a edad y función renal) • n=6000. • Finalizado prematuramente por imposibilidad de completar • reclutamiento por complejidad diseño

  5. FINESSE ICP facilitada vs ICP primaria Reteplase (1/2 dosis) Abciximab Abciximab • n=3000. • Reclutamiento lento (5º año)

  6. ASSENT-4 PCI IAM ST alto riesgo (suma ST 6mm), <6h evolución, ICP primaria no factible en <60 min Ambulancia Hospital sin ICP Hospital con ICP Aleatorización Aspirina Aspirina Heparina NF (solo bolus) Heparina NF (solo bolus) TNK (dosis plenas) Coronariografía/ICP inmediata Stent/Clopidogrel Heparina NF según práctica habitual No IIb/IIIa de rutina IIb/IIIa a criterio hemodinamista

  7. ASSENT 4 PCI • En Abril-05, con datos de 1635 pts (41% de los 4000 pts planeados), el DSMB aconseja detener el reclutamiento al detectarse un “AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LA MORTALIDAD 30 DIAS CON LA ICP FACILITADA” Mortalidad 30 días ICP facilitada 6.0% ICP primaria 3.8% (p=0.041)

  8. ASSENT 4 PCI La aleatorización no resultó en grupos balanceados ICP facilitadaICP primaria Edad media 59 61 Mujeres 23.3 22.6 Clase Killip >I 11% 8% Infarto anterior 49% 47% Infarto previo 13% 8% Diabetes mellitus 17% 16% Este disbalance puede influir en la mortalidad

  9. ASSENT 4 PCI MORTALIDAD 30 DÍAS Odds Ratio (IC 95%) No ajustada 0.620 (0.394 – 0.977) p=0.041 Ajustada* 0.637 (0.373 – 1.088) p=NS *Edad, sexo, localización infarto, infarto previo, clase Killip, FC, TAs, tiempo inicio síntomas a ICP o fibrinolisis Se decidió no reiniciar el reclutamiento y dar por concluido el estudio

  10. ASSENT 4 PCI Resultados a los 90 días ICP facilitadaICP primariaP Muerte/ICC/Shock 18.8 13.7 0.0055 Muerte 6.7 5.0 0.141 Shock 6.1 4.8 0.273 ICC 12.1 9.4 0.078 Reinfarto 6.1 3.5 0.02 Revasc repetida vaso 6.6 3.6 0.006 Ictus 2.6 0.12 <0.0001 Hemorragia intracraneal 1.09 0.12 Signific. Hemorragias mayores 5.7 4.3 0.217

  11. ASSENT 4 PCI Mortalidad 90 días segun sitio reclutamiento (aleatorización) ICP facilitadaICP primariaFlujo TIMI 3 (pre-ICP con TNK) Hospital con ICP 8.5 5.2 39 Hospital sin ICP 5.3 4.8 43 Ambulancia 3.1 4.1 55 La menor mortalidad se observó en pts tratados con TNK en las ambulancias: “Sobre todo importa el tiempo”

  12. ASSENT 4 PCI Retraso de la ICP (esperado entre 120 y 240 minutos) ICP facilitadaICP primaria Síntomas – aleatorización 140 min 135 min Aleatorización – TNK 13 min Aleatorización - balón 110 min Retraso de la ICP: 110 min – 13 min = 97 min

  13. ASSENT 4 PCI Otros aspectos • Terapia antitrombótica insuficiente: Heparina NF solo en bolus • Terapia antiplaquetaria mejorable (clopidogrel) • Flujo TIMI 3 pre-ICP en ARI con TNK subóptimo (43%) • Extraordinarios resultados de la ICP primaria • Aumento de mortalidad con ICP facilitada sobre todo en mujeres y ancianos y solo en 3 de los 32 hospitales participantes

  14. ¿TIENE FUTURO LA ICP FACILITADA? Probablemente SI Se precisan estudios bien diseñados y bien ejecutados

  15. Estudio REPAIR-AMI (Reinfusion of Enriched Progenitors cells And Infarct Remodeling in Acute Myocardial Infarction) HIPÓTESIS ¿Puede la infusión intracoronaria de células madre autólogas derivadas de la médula ósea mejorar la función VI global en pacientes con infarto agudo?

  16. Estudio REPAIR-AMI 202 pts con IAM  ST (tratados con éxito con ICP primaria) Día 3-5 Aspiración médula ósea Infusión intracoronaria Células madre (101 pts) Placebo (101 pts) Ventriculografía izqda basal Día 3-6 4 mesesVentriculografía izquierda

  17. Estudio REPAIR-AMI Cambio FE global. Endpoint primario. P=0.021 P=0.31 P<0.001 P<0.001 FE Basal 4 meses Basal 4 meses Placebo n=92 BMC n=95

  18. Estudio REPAIR-AMI Incremento FE global. Endpoint primario. P=0.014 Δ% FE absoluto BMC n=95 Placebo n=92

  19. Estudio REPAIR-AMI Interacción con FE basal P<0.001 P<0.001 Δ% FE absoluto BMC 41 Placebo 40 BMC 54 Placebo 52 n = FE por debajo media <49% FE por encima media > 49%

  20. Estudio REPAIR-AMI Interacción con tiempo hasta terapia celular P<0.52 P<0.004 Δ% FE absoluto BMC 56 Placebo 41 BMC 39 Placebo 51 n = Tiempo para Tto <4 dias Tiempo para Tto >5 dias

  21. Estudio REPAIR-AMI Volumenes ventriculares. Endpoint secundario. Cambio volumen telediastólico Cambio volumen telesistólico P=0.64 P=0.043 Δ mL absoluto Δ mL absoluto Placebo 75±3 BMC 67±3 BMC 128±4 p=0.10 Placebo 139±5 p=0.14

  22. Estudio REPAIR-AMI Seguimiento clínico 4 meses

  23. Estudio REPAIR-AMI Conclusiones La infusión intracoronaria de células madre: • Incrementa la FEVI global (st en pts con FE mas bajas) • Mas efectiva cuando se realiza a partir del 5º día • Es segura • Puede reducir los eventos cardiovasculares (ICC posinfarto) • Se precisan estudios a gran escala, en pts con infartos extensos, con end points clínicos (mortalidad y morbilidad), a largo plazo, (problemas de financiación)

  24. Estudio ASTAMI 100 pts con IAM  ST anterior (tratados con éxito con terapia de reperfusión) Día 5Aspiración médula ósea Infusión intracoronaria Células madre Placebo FE (SPECT, Eco, RMN) Día 5-8 6 mesesFE (SPECT, eco, RMN)

  25. Estudio CLARITY TIMI 28 Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy TIMI 28 3491 pts, 18-75 años, con IAM ST, <12h, tratados con fibrinolítico, aspirina y heparina Clopidogrel Placebo (300mg + 75mg/día) Coronariografía (2-8 día) End point primario Arteria ocluida (flujo TIMI 0/1)/muerte/reinfarto hasta coronariografía End point secundario Muerte CV/Reinfarto/Revasc. urgente por isquemia 30 días

  26. Estudio CLARITY TIMI 28 Arteria ocluida (flujo TIMI 0/1)/muerte/reinfarto hasta coronariografía Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76) 36% Odds Reduction P=0.00000036 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 n=1752 n=1739 Clopidogrel better Placebo better Clopidogrel Placebo

  27. Estudio CLARITY TIMI 28 Muerte CV/Reinfarto/Revasc. urgente por isquemia 30 días 15 Placebo 20% 10 Clopidogrel Porcentaje con endpoint (%) Odds Ratio 0.80 (IC 95% 0.65-0.97) P=0.026 5 0 0 5 10 15 20 25 30 days

  28. Estudio CLARITY TIMI 28 Hemorragias

  29. Estudio COMMIT-CCS2 Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial. Second Chinese Cardiac Study 45.852 pts, con IAM (87% con ST), <24h, tratados con fibrinolítico (casi 50%), aspirina y heparina Clopidogrel Placebo (no dosis de carga) End points Mortalidad total Muerte/Reinfarto/Ictus (Lancet 2005;366:1607-21)

  30. Estudio COMMIT-CCS2 45.852 pts, con IAM (87% con ST), <24h, tratados con fibrinolítico (casi 50%), aspirina y heparina, sin TAs <100, sin FC<50 y sin bloqueo AV 2 o 3 grado Metoprolol Placebo (15 mg iv; 200 mg/día vo) End points Mortalidad total Muerte/Reinfarto o FV/Parada cardiaca (Lancet 2005;366:1622-32)

  31. Estudio COMMIT-CCS Clopidogrel (75 mg/día, sin dosis de carga) : • Reduce mortalidad hospitalaria (7.5% vs 8.1%; OR 0.93; p=0.03) • Reduce tasa de muerte/reinfarto/ictus (9.2% vs 10.1%; OR 0.91; p=0.002) • No aumenta tasa hemorragias mayores (0.58% vs 0.55%; p=0.59), ni incluso en ancianos ni en pts tratados con fibrinolítico

  32. Estudio COMMIT-CCS Metoprolol (15 mg iv, 200 mg/día vo): • No reduce la mortalidad hospitalaria • Reduce el riesgo absoluto de reinfarto un 0.5% (p=0.001) y de FV un 0.5% (p<0.001) • Aumenta el riesgo de shock cardiogénico un 1.1% (p<0.00001), sobre todo los días 0 y 1 El tto betabloqueante debe iniciarse cuando el paciente está estable

  33. Evolución de la reperfusión farmacológica CLARITY TIMI 1 APRICOT 90 min 3 meses 3.5 días 47%  P<0.001 22%  P=0.26 36%  P<0.001 SK TPA Placebo ASA ASA ASA +Clopidogrel NEJM 1985;312:932 Circ 1993;87:1524

  34. Estudio REACT Rescue Angioplasty versus Conservative Therapy or Repeat Thrombolysis 427 pts con IAM ST, <6h, trombolisis no efectiva (<50% resolución ST a los 90 min) Repetir fibrinolisis ICP rescate Tto conservador (rt-PA o reteplase) (heparina NF iv 24h) End point primario Muerte/Reinfarto/Ictus/ICC severa 6 meses (N Engl J Med 2005;353:2758-68)

  35. Estudio REACT End point primario: Muerte/Reinfarto/Ictus/ICC severa 6 meses p<0.001 p=0.002 Trombolisis repetida Tto conservador ICP rescate

  36. Estudio REACT No revascularización repetida y Hemorragias menores Sin necesidad de nueva revascularización Hemorragias menores Tto conservador Trombolisis repetida ICP rescate trombolisis repetida Tto conservador ICP rescate

  37. Estudio BRAVE-2 Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation 365 pts con IAM ST, >12h, no dolor, no Killip 3/4 Coronariografia/ICP Tto conservador (tiempo a ICP 90 min) (Tto médico usual) End point primario Tamaño infarto (SPECT 5-10 días) End point secundario Muerte/Reinfarto/Ictus 30 días (JAMA 2005;293:2865-72)

  38. Estudio BRAVE-2 Tamaño del infarto (% de ventrículo izquierdo) p = 0.002

  39. Estudio BRAVE-2 End point secundario: Muerte/Reinfarto/Ictus 30 días p = 0.37 p = 0.21 p = 0.4 ACC 2005

  40. Estudio SENIOR PAMI Senior Primary Angioplasti in Myocardial Infarction 481 pts >70 años, con IAM con ST, <12h, elegibles para terapia trombolítica ICP primaria Fibrinolisis End points Muerte/Ictus incapacitante 30 días Muerte/Ictus incapacitante/Reinfarto 30 días

  41. Estudio SENIOR PAMI ICP primaria: • No reduce tasa de Muerte/Ictus incapacitante 30 días (11.3% vs 13.0%; p=0.57) • Reduce tasa de Muerte/Ictus/Reinfarto 30 días (11.6% vs 18.0%; p=0.05) • Beneficiosa en pts de 70 a 80 años; no aporta beneficio a los mayores de 80 años • La fibrinolisis con dosis bajas de heparina y disponibilidad de ICP de rescate es una buena opción alternativa en el anciano

  42. MUCHAS GRACIAS J. Ortigosa Unidad Cardiopatía isquémica Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid

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