Abdome Agudo e Apendicite

1. Abdome Agudo e Apendicite Hermínio de Paula Ramos Netto Letícia de Paiva Alcântara Gentil Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 20/02/2008

2. Caso Clínico • 22/01/2008 • 3 anos; • Dor abdominal; • Febre; • Parada de hábitos intestinais; • Dor inespecífica que evolui para localização em fossa ilíaca direita; • Abdome com sinais de defesa peritoneal; • Hemograma infeccioso; • Rx com níveis hidroaéreos, alças distendidas e velamento em fossa ilíaca direita.

6. Relato Cirúrgico 23/01/2008 • Geral + Local; • Bloqueio de alças em FID, com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta; • Apendicectomia clássica; • Lavagem de cavidade; • Dreno de Penrose no TSCS.

7. Evolução • Esquema tríplice, iniciado 24 h antes da operação:ampcilina, clindamincina e gentamicina; • HC 25/01/2008: leucócitos 14900 ( 67%seg, 30%linf, 2%eos, 1%mono), Bq sem alterações; • Retirada de sonda NSG dia 28/01/2008.

8. Quadro Clínico • Anorexia; • Dor adominal:periumbilical que se localiza após seis horas; • Náuseas, vômitos, alterações intestinais; • Ruptura assume 2 formas possíveis: 1)Perfuração bloqueada por abscesso periapendiculas, às vezes palpáveis(plastrão) = oligossintomático; 2)Perfuração para peritônio livre = quadro clássico; • Febre.

9. Sinais Clássicos • Blumberg; • Rovsing; • Lenander; • Sinal do psoas; • Sinal do obturador.

10. Sinal do Obturador • Parede Pélvica.

11. Sinal do Psoas • Localização Retrocecal.

12. Situações Especiais • Crianças:Quadro inespecífico, diagnóstico geralmente tardio, omento imaturo leva a uma taxa de perfuração maior; • Idoso:Apresentação também atípica, repercussão clínica mais grave. • Gestante:Emergência cirúrgica extra-uterina mais comum; • AIDS: Pode ser associado à linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, Cryptosporidium , CMV.

13. Exames Complementares • Leucocitose com desvio; • EAS: pélvico; • Rx: níveis, fecalito, apagamento do psoas, pneumoperitônio, distensão de alças; • US: 2º a ser realizado, pesquisa líquido na cavidade, fecalito, massas, apêndice não compressível, relativamente limitado. • TC:casos de dúvida diagnóstica: identifica inflamação periapendicular, espessamento e distensão do apêndice, borramento de gordura pré mesentérica. • Enema baritado; • VLP.

14. Tratamento • Cirúrgico; • Em crianças não há estudos que favorecem VLP; • ATB em esquema tríplice 24h antes da operação e mantido por 24h nos casos iniciais sem perfuração ou por mais tempo dependendo da classificação macroscópica; • Dreno pode ser usado no TCSC.

15. Classificação Macroscópica • Flegmonosa; • Supurativa; • Gangrenosa; • Perfurada; • Abscedada.

16. Complicações • Abscessos(até 90% dos pacientes que apresentaram necrose); • Deiscências; • Hérnias Incisionais; • Sepse; • Raras: Fístulas enterocutâneas, pneumatúria(perfuração para a bexiga).

17. Abdome Agudo • Dor abdominal de aparecimento súbito, que pode ou não ser traumática, necessitar ou não de intervenção cirúrgica, e que, em geral põe em risco a vida do paciente quando não identificada de modo ágil e tomada a conduta adequada.

18. Classificação • Abdome agudo inflamatório; • Abdome agudo obstrutivo; • Abdome agudo perfurativo; • Abdome agudo hemorrágico; • Abdome agudo vascular.

19. Abdome Agudo Inflamatório • Dor abdominal; • Náuseas, vômitos, queda do estado geral; • Febre; • Sinais de irritação peritoneal; • Possíveis causas: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatório pélvica, diverticulite aguda.

20. Abdome Agudo Obstrutivo • Dor em cólica; • Aumento de volume abdominal; • Parada de eliminação de gases e fezes; • Náuseas e vômitos; • Possíveis causas:Aderências (PO), hérnia encarcerada, neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, bolo de áscaris.

21. Abdome Agudo Perfurativo • Dor de forte intensidade; • Defesa abdominal; abdome em tábua; • Pneumoperitônio; • Possíveis causas:Úlcera gástrica/duodenal perfurada, perfuração de alça intestinal.

22. Abdome Agudo Hemorrágico • Dor abdominal; • Sinais de hipovolemia; • Sinais de irritação peritoneal; • Possíveis causas:Gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vísceras.

23. Abdome Agudo Vascular • Dor abdominal; • História anterior de arteriopatias crônica, IAM, AVC, claudicação; • Eliminação de líquido necrótico; • Possíveis causas: Trombose arterial periférica, embolia arterial, trombose venosa mesentérica.

24. Abdome Agudo em Pediatria • RN: • Obstrutivo  Atresia Intestinal, Megacolon; • Perfurativo  Enterocolite Necrosante; • Lactente: • Estenose pilórica; • Invaginação intestinal; • Obstrução por áscaris; • Escolar: • Apendicite aguda; • Trauma.

25. Apendicite • Causa mais comum de abdome agudo não traumático; • Estrutura vermiforme de 6 a 10 cm localizado anatomicamente na confluência das tênias cólicas; • Apresenta mesoapêndice que lhe confere mobilidade, nele também se localiza artéria e veias apendiculares, ramos dos vasos ileocólicos; • Localizações:pélvico, pré-ileal, retrocecal ou retroileal.

26. Fisiopatologia • Obstrução do lúmen(áscaris, fecalito, bário, etc.); • Proliferação bacteriana; • Anaeróbios:Bacterióides; • Gram Negativos:E. coli, Klebsiella e Enterobacter; • Gram Positivos:Streptococcus faecalis; • Aumento da pressão intraluminal, comprometimento tanto do retorno venoso quanto arterial, gerando isquemia, necrose e perfuração; • Distensão = dor visceral; • Peritônio = dor parietal.

27. Quadro Clínico • Anorexia; • Dor adominal:periumbilical que se localiza após seis horas; • Náuseas, vômitos, alterações intestinais; • Ruptura assume 2 formas possíveis: 1)Perfuração bloqueada por abscesso periapendiculas, às vezes palpáveis(plastrão) = oligossintomático; 2)Perfuração para peritônio livre = quadro clássico; • Febre.

28. Sinais Clássicos • Blumberg; • Rovsing; • Lenander; • Sinal do psoas; • Sinal do obturador.

29. Sinal do Obturador • Parede Pélvica.

30. Sinal do Psoas • Localização Retrocecal.

31. Situações Especiais • Crianças:Quadro inespecífico, diagnóstico geralmente tardio, omento imaturo leva a uma taxa de perfuração maior; • Idoso:Apresentação também atípica, repercussão clínica mais grave. • Gestante:Emergência cirúrgica extra-uterina mais comum; • AIDS: Pode ser associado à linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, Cryptosporidium , CMV.

32. Exames Complementares • Leucocitose com desvio; • EAS: pélvico; • Rx: níveis, fecalito, apagamento do psoas, pneumoperitônio, distensão de alças; • US: 2º a ser realizado, pesquisa líquido na cavidade, fecalito, massas, apêndice não compressível, relativamente limitado. • TC:casos de dúvida diagnóstica: identifica inflamação periapendicular, espessamento e distensão do apêndice, borramento de gordura pré mesentérica. • Enema baritado; • VLP.

33. Tratamento • Cirúrgico; • Em crianças não há estudos que favorecem VLP; • ATB em esquema tríplice 24h antes da operação e mantido por 24h nos casos iniciais sem perfuração ou por mais tempo dependendo da classificação macroscópica; • Dreno pode ser usado no TCSC.

34. Classificação Macroscópica • Flegmonosa; • Supurativa; • Gangrenosa; • Perfurada; • Abscedada.

35. Complicações • Abscessos(até 90% dos pacientes que apresentaram necrose); • Deiscências; • Hérnias Incisionais; • Sepse; • Raras: Fístulas enterocutâneas, pneumatúria(perfuração para a bexiga).

36. Obrigado