Thermalisme Intér êt de Santé Publique Service Médical Rendu

1. Thermalisme Intérêt de Santé Publique Service Médical Rendu Nicholas Moore INSERM U657 Université Bordeaux2

2. La question • Peut-on mettre en évidence le service rendu par les cures thermales • Sur le plan de la santé • Sur le plan économique • Pour l’individu • Pour la société

3. Le standard c’est l’essai clinique

4. Un essai clinique, c’est • Une intervention définie • Chez des sujets définis • Mesurant des paramètres définis • En suivant une méthodologie choisie pour minimiser les biais

5. L’intervention • L’eau • Les soins • La cure

6. L’intervention • La cure thermale, de la prescription au retour • Le prescripteur • La station • Eaux, • Géographie, accueil, gastronomie… • Les soins • Le suivi de cure

7. Les sujets • Patients susceptibles de bénéficier d’une cure • Demandée? • Imposée?

8. Des questions • Que se passe-t-il si on empêche un curiste de faire sa cure? • Que se passe-t-il si on fait faire une cure à quelqu’un qui n’y pensait pas?

9. Les paramètres • Indicateurs de santé • Indicateurs économiques

10. Service rendu: santé • Études d’efficacité • Essais cliniques randomisés • Preuve de concept

11. Service rendu: santé • Effet sur paramètres de la maladie • Selon critères habituels validés • Efficacité • Qualité de vie • Performances

12. Service rendu: économie • À état de santé équivalent, • Un patient qui fait des cures thermales dépense-t-il plus/moins qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale • Ou • Un patient qui fait des cures thermales utilise-t-il plus ou moins de ressources qu’un patient qui ne fait pas de cure thermale

13. Les ressources/coûts • Couts médicaux • Consultations, hospitalisations • Coûts pharmaceutiques • Médicaments • Matériels médicaux • Coûts paramédicaux • Soins infirmiers, kinésithérapie

14. Le point de vue • De l’assurance maladie • Ce qui est remboursé • Du patient • Ce qui est dépensé, y compris ce qui n’est pas remboursé • La qualité de vie, la performance • De la société • Ce que cela coûte • Y compris performance au travail, productivité, etc.

15. La méthode • Typiquement • Essai randomisé en aveugle ou non • Entre options thérapeutiques a priori équivalentes • Mais • Aveugle du traitement impossible • Options non équivalentes a priori

16. La randomisation des traitements n’est pas simple

17. Des solutions? Quelques propositions

18. Le problème? • Établir la taille d’effet de l’intervention • Sur la santé • Sur l’économie

19. Une solution? • Établir les déterminants du coût de la pathologie dans la population générale • Age du patient, profession, etc • Gravité, ancienneté de la maladie • Age, habitudes du prescripteur • Localisation géographique • Epoque de l’année…

20. Une solution? • Établir les déterminants du coût de la pathologie dans une population de malades • Calculer l’impact de la cure thermale sur ces coûts en fonction des déterminants

21. Modélisation • Élaborer le modèle permettant de prédire pour chaque patient • le cout théorique annuel/mensuel… • L’effet/évolution • Chez des patients non curistes

22. Validation • Obtenir les mêmes renseignements chez des curistes • Avant-après cure • Calculer le coût théorique selon la modélisation précédente • Comparer au coût réel observé • En fonction du nombre de cures • Du délai depuis la cure

23. Éviter les biais de sélection • Choisir au hasard les médecins « curistes » et « non curistes » • Vérifier les caractéristiques des uns et des autres • Démographiques (age, localisation…) • Professionelles (date de thèse, fac, formation…) • De prescription (sécu) • Etc…

24. Les sujets • Obtenir des uns et des autres les données de diagnostic/gravité des patients • Tous? • Tirés au sort? • Avec registre des patients non sélectionnés pour la représentativité

25. Les données • Données de soins • Issues de l’assurance maladie • En cours de négociation • Par interrogatoire • Du patient • Du médecin • Exhaustivité? • Comparaison des sources • Ressources payées non consommées

26. Eviter le biais de recueil • Etude observationelle pure • Pas de notion de comparaison directe • Les médecins et les patients sont en aveugle des objectifs réels de l’étude • « Etude des déterminants du coût de traitement des patients atteints de… »

27. En pratique • Etudes pilotes • Comparaison des médecins prescripteurs/non prescripteurs de cures

28. En pratique • Etudes pilotes • Comparaison des caractéristiques patients curistes/non curistes

29. En pratique • Etudes pilotes • Test des questionnaires/accès Sécu • Construction des modèles, • Performance des modèles • Sensibilité des modèles

30. En pratique • Etudes pilotes • Comparaison des coûts/effets • Pour estimer la taille d’effet et sa variance • Pour pouvoir déterminer le nombre réel de sujets nécessaires • Quelle que soit la méthodologie ultérieure

31. En pratique • Mise au point méthodologique • Organisation d’ateliers méthodologiques pour développer un consensus sur les méthodes appropriées • Pour faire des recommandations sur leS typeS d’étudeS à proposer.