SISTEMA HEMOSTÁTICO

1. SISTEMA HEMOSTÁTICO

2. PROCESO HEMOSTÁTICO • Iniciación y Propagación Formación del coágulo • Inhibición Finalización de formación del coágulo • Eliminación Disolución del coágulo • Reparación Recuperación de integridad vascular

3. Componentes del Sistema de Coagulación • Proteína Integral de Membrana: Factor Tisular • Factores de Contacto: XII - PK – HMWK • Serino Proteasas: • Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X • No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI • Cofactores: V – VIII(vW) • Sustrato: Fibrinógeno • Transpeptidasa: XIII • Fosfolípidos: Células endoteliales y Plaquetas • Iones: Ca++ - Mg++ • Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI - PZ / PZI - C1q Inh.

7. VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA HMWK - PK XII XI Factor Tisular IX VII VIII Formación de Protrombinasa COAGULACIÓN Ca 2+ Ca 2+ Fosf. V - X - Ca 2+ - Fosf. (Protrombinasa) Formación de Trombina IIa (Trombina) II I (Fbg) Monómeros de fibrina FP a y b Formación de Fibrina Polímero de fibrina XIII Fibrina estable

8. PK K HMWK FT XIIa XII Ca+2 VII VIIa FT FT HMWK XIa XI IX IXa Ca+2 VIIa X VIIIa X VIII Ca+2 FT Xa V Va Ca+2 II IIa-TROMBINA Plasminógeno tPA XIIIXIIIa Ca+2 Scu-PA Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE Plasmina COAGULACIÓN IIa-TROMBINA

9. COAGULACIÓN 2AP C1-inh PAI TFPI TFPI-Xa ATIII HCII V PS APC PC TAFI TM-IIa Plasminógeno tPA Scu-PA Plasmina PK K HMWK XIIa XII Ca+2 VIIa FT VII FT FT HMWK VII XIa XI IX IXa Ca+2 VIIa X VIIIa X VIII Ca+2 FT Xa V Va Ca+2 II IIa-TROMBINA XIIIXIIIa Ca+2 Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE

12. INICIACIÓN PROPAGACIÓN Trombina Célula / FT IXa IX Xa X IX II IXa XIa X Xa VIIIa II Va FvW/VIII IIa Va XI Plaqueta activada V VIIIa Plaqueta XIa FT-VIIa Va AMPLIFICACIÓN

13. Modelo Celular de la Coagulación La coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación. En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X. El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

14. Modelo Celular de la Coagulación En lafase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V.Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

15. Modelo Celular de la Coagulación En lafase de propagación, el factor IXa generadopor el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generadosobre la superficie plaquetariapor el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

16. PORQUÉ PLASMA Y NO SUERO ACTIVACIÓN Factores VII, IX, X (XI, XIII) 100 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0 Actividad de inhibidores TROMBINA Plaquetas Actividad de factores I, II, V, VIII (XI, XII) 1 2 3 4 h o r a s Sangre Formación de trombina Suero + coágulo

17. Citrato de sodio 1,0 1,0 Plasma 5,5 1,7 3,5 7,3 0,55 sangre entera (ml) 9 x citrato de sodio (ml) x = (1,00 - Hto. del paciente) VOLUMEN DE CITRATO

18. Quick • Evalúamecanismo extrínseco F VII, FX, FV y FII • Tiempo de coagulación con tromboplastina y calcio • Se expresa como% de actividad (segundos, razón ó cociente) • VN: 70-120 %

22. Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) • Evalúa lavia intrínseca • Activacióncon sustancia Inerte de carga negativa • Fosfolípidos - cefalina - Sintéticos • SensibilidadfVIII  fIX  fXI  fXII • V.N. Se expresa en segundos • “Depende de la cefalina y el sistema de medida” • Sensible  concentración de heparina

25. No corrige Corrige Dosaje de los Factores de la vía extrínseca. Búsqueda de inhibidor. TP ALTERADO, APTT NORMAL TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)

26. APTT ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL Corrige No corrige APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Dosaje de precalicreínas Corrige No corrige o prolonga Dosaje de los Factores de la vía intrínseca Déficit de HMWK, XII, XI, VIII o IX Búsqueda de inhibidor Déficit de precalicreínas APTT con incubación prolongada (30 min a 37 °C)

27. TT ALTERADO, TP NORMAL, APTT NORMAL TT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1) Corrige No corrige T de Reptilase Dosaje de fibrinógeno (funcional e inmunológico) Alterado Normal Disminución preponderante del Fbg funcional con Fbg inmunológico normal o levemente disminuido Disminución de ambos ( T de Reptilase ) Disfibrinogenemia congénita o adquirida Hipo o afibrinogenemia congénita o adquirida Inhibidor tipo heparina ?

28. Corrige TP y APTT No corrige ninguna prueba Dosaje de factores de la vía extrínseca e intrínseca Búsqueda de inhibidor Déficit aislado o múltiple Déficit aislado de FI, FII, FV o FX Déficit congénito combinado de dos o más factores que afectan ambas vías TP Y APTT ALTERADOS TP y APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)

29. Normal Alterado Determinación de 2AP Normal Alterada Anormalidad indeterminada Déficit congénito o adquirido del Factor XIII (1) Déficit de 2AP congénito o adquirido SANGRADO SIN ALTERACIÓN DE PRUEBAS GLOBALES, TIEMPO DE SANGRÍA NORMAL Y DOSAJE DE FACTORES NORMALES Determinación del Factor XIII

30. ANTICOAGULANTES • Glicosaminoglicanos • Trombomodulina • Receptor de trombina • Proteína S • TFPI • Prostaciclina • ADHESIÓN • LEUCOCITARIA • Selectinas (P, E) • ICAM-1 • ICAM-2 • VCAM-1 • PROFIBRINOLÍTICOS • t-PA • scu-PA • Receptor de Plg • Receptor de uPA • PROCOAGULANTES • Factor tisular • Factor von Willebrand • Factor act.plaquetaria • ANTIFIBRINOLÍTICOS • Inhibidor del t-PA • CITOQUINAS • IL-1, IL-4, IL-8 • TNF • Interferón  • ADHESIVIDAD: PROTEÍNAS • Factor von Willebrand • Colágeno tipo IV • Fibronectina • Vitronectina • Trombospondina • Elastina INTERACCIÓN CON SISTEMA COMPLEMENTO • PROTEÍNAS VASOACTIVAS • Prostaciclinas • Óxido nítrico (NO) • Endotelinas

31. Automat. • Recuento de plaquetas. • Tiempo de sangría. • Tiempo de Protrombina. • A.P.T.T. SANGRE CAPILAR • Hora posible de pasaje de heparina. • Descartar 5 a 10 ml de sangre. • Si hay posibilidad de contaminación se • pasará el plasma por ecteola-celulosa o • con heparinasa. SANGRE DE CATETER

32. VOLUMEN DE CITRATO CONSTANTE Hto. (%) SANGRE (ml) CITRATO(ml) 10 3.3 0.5 20 3.8 0.5 25-50 4.5 0.5 55 3.7 0.5 65 8.6 0.5 75 12 0.5

33. VOLUMEN DE CITRATO VARIABLE Hto. (%) VOL. TOT. (ml) CITRATO(ml) 10 5 0.75 20 5 0.70 25-50 5 0.50 55 5 0.40 65 5 0.35 75 5 0.25

34. PLASMAS - ¿PARA QUÉ? • Plasma citratado pobre en plaquetas: • Centrifugar ≈10 min a 1500-2000 g • Plasma citratado libre de plaquetas: • Doble centrifugación de ≈ 10 min a 2500 g • Plasma filtrado por milipore 0,22 µ • Plasma citratado rico en plaquetas: • Centrifugar ≈5 min a 100 g

35. ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO

36. ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO

37. INFLUENCIA DE LA POSICIÓN DEL PACIENTE Voluntario

38. (g/l) 3,2 2,8 2,4 2,0 1,6 24:00 8:00 12:00 16:00 20:00 4:00 8:00 Hora del día CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO EN FUNCIÓN DEL TIEMPO Variación diaria (3 individuos)

39. 120 (%) 110 100 90 Rango de referencia 80 24:00 8:00 12:00 16:00 20:00 4:00 8:00 Hora del dia ACTIVIDAD DE ATIII

40. VARIACIÓN CON LA ACTIVIDAD FÍSICA TP no presenta modificación. Los otros factores no tiene variaciones significativas.