PREVENZIONE

1. Il percorso di valutazione dell’utente inviato al SA dalla CMLPDistinzione tra le situazioni: utente/valutazione e paziente/terapia – il gruppo alcol&guida – dati epidemiologiciChiara Bottino, Gloria Castagno, Elena LippeAlcologia ASL TO1

2. PREVENZIONE • Produzione e diffusione del Kit multimediale “Alcol,Droghe e guida.Riflessioni in corso” ASL TO 1 - ASL MILANO – ANIA 2001 • ALCOHOL PREVENTION DAY (2002-2007) in collaborazione con Regione Piemonte-Ass.Trasporti • Campagna di prevenzione “Chi è Bob?” in collaborazione con Regione Piemonte-Ass.Trasporti – Piemonte Strade Sicure (2002-2007)

3. LE CAUSE DEGLI INCIDENTI STRADALI In Piemonte,ogni settimana,si verificano in media 289 incidenti con 11 morti e 418 feriti. Nel 2003 sono stati rilevati 15.010 incidenti stradali nei quali sono decedute 549 persone,mentre 21.714 hanno subito lesioni di diversa gravità. Gli incidenti dovuti sicuramente all’ebbrezza alcolica sono stati 352,di cui 115 in provincia di Torino.  Le principali cause di incidenti sono: • Il comportamento del conducente per il 74% • dovuti,in particolare,alla velocità per il 13% • alla distrazione per il 15% Negli ultimi vent’anni sono molto aumentati gli incidenti riferibili allo stato psicofisico del conducente (dallo 0,56% dell’85 al 3,96 del ’97). Numerosi studi indicano che dal 20 al 40% delle morti in incidenti stradali sono direttamente correlate all’alcol.

4. Nei Paesi occidentali gli incidenti stradali sono la prima causa di morte nei giovani di età compresa fra i 15 e i 35 anni. • In particolare gli incidenti di cui sono responsabili i neopatentati sono più numerosi e più gravi perché : I neopatentati hanno minore esperienza • I giovani usano il veicolo in modo diverso (p.es.guida notturna) • Eccedono nella velocità • E’ elevato il numero d’incidenti a rischio di morte (sorpassi,guida contromano,uso di alcol e droghe) • Avvengono di notte con minore visibilità,velocità sostenuta favorita dalla ridotta circolazione,colpi di sonno • E’ elevato l’uso di ciclomotori e di motocicli che hanno un equilibrio instabile e mancano di protezione dagli urti

5. Le caratteristiche principali dell’incidentalità del venerdì e sabato notte sono: • La giovane età. Più del 60% dei conducenti ha meno di 30 anni • I conducenti sono quasi tutti di sesso maschile • Il fenomeno si presenta più grave nei grandi centri urbani e nell’Italia del nord • Le ore più pericolose sono fra le 02 e le 04,in concomitanza con l’uscita dai locali e con gli spostamenti da un locale all’altro • Le circostanze dell’incidente sono:eccesso di velocità,mancata precedenza,guida contromano,guida distratta o in stato di ebbrezza • All’alba della domenica gli incidenti sono più gravi per il maggior numero di veicoli in circolazione e per la stanchezza (effetto accumulo) • Nel 40% dei casi non sono coinvolti altri veicoli

6. Studi di Analisi della Responsabilità • Studio australiano su 1045 guidatori deceduti raggruppati in guidatori considerati responsabili, corresponsabili e non responsabili dell’incidente (senza conoscere il risultato della ricerca di alcol, farmaci e droghe nel sangue). • Il grado di responsabilità è stato successivamente correlato ai risultati delle analisi del sangue calcolando il rischio relativo

7. Guidatori con concentrazioni superiori ai livelli previsti dal codice (0.5 mg/l) erano più frequentemente responsabili • Tutti i guidatori con concentrazioni significativamente superiori al livello previsto dal Codice erano responsabili o corresponsabili dell’incidente • Tutti i guidatori positivi per più di un farmaco/droga d’abuso erano responsabili

8. Abuso Alcol Etilico in U.S.A. • L’alcol è sicuramente la più importante sostanza in grado di determinare una temporanea inabilità alla guida. • Ogni notte, dalle 22.00 all’1.00 1 conducente su 13 è in stato di ebbrezza (alcolemia >0.5 g/l); dall’ 1.00 alle 6.00 1 conducente su 7

9. Nel periodo 1985-1995 il numero di decessi in incidenti stradali alcol-correlati è stato pari a 4 volte quello dei morti nella guerra del Vietnam • La guida in stato di ebbrezza è il crimine violento più frequente • Il 70% dei guidatori negli incidenti a veicolo singolo è positivo per alcol

10. O.M.S. E PREVENZIONE L’O.M.S. ritiene che la prevenzione degli incidenti stradali sia parte integrante della politica del controllo dell’uso di alcol e ha inserito un punto specifico nella Carta Europea sull’Alcol (Conferenza di Parigi del 1995) che invita gli Stati a emanare ed applicare leggi che scoraggino efficacemente di mettersi alla guida dopo aver consumato bevande alcoliche.

11. LE AZIONI PREVENTIVE • riduzione dei limiti previsti dell’alcolemia • divieto di vendita di alcolici nelle autostrade • introduzione di un periodo triennale per i neopatentati di ulteriore riduzione del tasso di alcolemia (p.es. 0,2 g/l)

12. COME E’ INIZIATO…. • 2004: avvio collaborazione con CMLP • Inizialmente inviati tutti i soggetti • Da ottobre medici in CMLP : selezione soggetti da inviare • Costituzione gruppo di lavoro : 2 medici (poi 3), 2 AS, 1 psicologo, 1 IP • compito: • Definire la struttura del percorso • Definire metodologia e strumenti

13. CONTESTO La collaborazione con la CMLP ha aperto, per il ns. Servizio, un ambito di lavoro molto particolare per: • Mandato: capire, in un tempo limitato, se la persona ha o no problemi di alcol • Tipologia di utenti: • persone (“sfortunate”) che non ritengono di avere un problema • con situazione sociale adeguata • che non pongono alcuna richiesta al servizio : è il servizio a chiedere …. • Percezione della situazione: totale assenza di criticità circa il proprio comportamento (modo di bere) e il rischio legato alla guida

14. PERCHE’ UNA RACCOLTA DATI • Tutti i passaggi in CMLP vengono registrati in un database elettronico; le informazioni sono ovviamente protette nel rispetto della legge sulla privacy e sono relative a dati di base: anagrafici, tipo di patente, residenza e esiti degli esami ematochimici, giudizio di idoneità o non idoneità alla guida per un periodo di tempo determinato. • Per quanto riguarda gli utenti che vengono poi inviati al SA per la valutazione, all’interno dello stesso database, è prevista una registrazione di dati più specifici e una ricapitolazione del percorso effettuato presso il nostro Servizio.

15. UTILITA’ • Potenzialità, sul lungo termine, di poter ottenere una “fotografia” delle tipologie di persone che incorrono in una violazione dell’articolo 186 • Verificare eventuali comportamenti recidivi • Verificare gli eventuali effetti del percorso di valutazione al S.A. sul comportamento delle persone osservate • Possibilità di maggiore modulazione dell’intervento di valutazione • Possibilità di valutare le differenti rappresentazioni del problema da parte dell’utente e degli eventuali familiari accompagnatori

16. DATI PASSAGGI IN SA Da ottobre 2004 a giugno 2007 gli utenti passati in CMLP sono stati 2.392 Gli utenti inviati dalla CMLP al SA (ott.’04-marzo’08) per una valutazione sono stati 194. Di questi utenti possiamo dire:

17. Inviati SA nazionalità

18. Stato civile inviati SA

19. Inviati SA scolarità

20. Inviati SA occupazione

21. Inviati SA tipo di patente

22. Inviati SA veicolo guidato

23. Inviati SA motivo del fermo

24. Inviati SA luogo del controllo

25. Inviati SA altri incidenti

26. Inviati SA ASL di appartenenza

27. PERCHE’ UN CORSOALCOL E GUIDA Scopo valutativo ed informativo – educativo: • Valutazione rispetto a comportamenti a rischio • Analisi critica di tali comportamenti e ricerca di strategie alternative • Sensibilizzare e offrire informazioni corrette sugli effetti dell’alcol e sui rischi correlati alla guida • Screening relativo allo stato di salute con particolare riguardo alle patologie alcolcorrelate • Favorire l’accesso ai Servizi di Alcologia nel caso di situazioni già compromesse che necessitano di approfondimenti/trattamenti

28. ESPERIENZE DI RIFERIMENTO • 1991: in Gran Bretagna e in Svizzera partono corsi di educazione per guidatori fermati in stato di ebbrezza • 1994 Massa Carrara, 1996 Trento: primi corsi in Italia • PSN 2000-2003 individua nella guida sicura uno degli interventi da promuovere (precedenti indicazioni OMS e CE) • Milano (2003) “Percorso Icaro” • SIA Gruppo di lavoro “Alcol e guida”

29. PERCORSO DI VALUTAZIONE • Colloquio anamnestico finalizzato ad una ricostruzione di base della situazione di vita dell’utente e delle circostanze in cui è avvenuta la violazione dell’art. 186. Egli dovrà inoltre prendere visione e sottoscrivere il modulo di consenso informato. • Prima visita medica finalizzata alla valutazione del generico stato di salute dell’utente con particolare attenzione ad eventuali segni di patologie e/o problematiche alcol correlate • Controllo etilometro/urine; in tale occasione viene consegnato all’utente il calendario degli appuntamenti necessari per l’iter diagnostico; l’utente dovrà effettuare almeno otto controlli durante il periodo di osservazione.

30. Serie di colloqui con lo psicologo • utenti “recidivi”, • utenti non recidivi qualora la CMLP li invii al SA per un approfondimento. • Gruppo alcol e guida • Visita medica di restituzione Alla fine del percorso vengono rilasciate all’utente le relazioni riassuntive (medica e psicologica) da consegnare al rientro in CMLP per una nuova valutazione.

31. IL COLLOQUIO ANAMNESTICO • Condotto dall’assistente sociale • Contestualizzazione e spiegazione del percorso • Sottoscrizione consenso informato • Informazioni generali: sono percepite come poco “pericolose”, permettono un primo avvicinamento • Episodio che ha condotto all’invio: verifica della quantità e qualità dei ricordi, atteggiamento rispetto all’evento (superficialità…) • Eventuali altri episodi • Eventuali problemi legali (spesso sono indicatori di una compromissione sul piano sociale)

32. Quantità e tipo di alcolici assunti in concomitanza dell’evento: si cerca di comprendere la congruità rispetto al racconto fatto in precedenza e la valutazione del soggetto rispetto al proprio comportamento • Indagine sulla frequenza di tale comportamento e sulle abitudini alcoliche in genere (tendenza a non considerare il bere a pasto come problema e a non annoverare vino e birra tra le bevande alcoliche) • Informazioni sulla socialità (indicatore di eventuali altri problemi relazionali o sociali) • OBIETTIVI: • Ricavare un primo quadro (anche se non approfondito) per formulare ipotesi • Motivare l’adesione all’intero percorso

33. Scheda di accoglienza e colloquio anamnestico Data primo colloquio al Servizio di Alcologia___/___/____ Data contatto telefonico col Servizio di Alcologia____/____/_____ Data invio da parte di CMLP___/___/_____ Data prima CMLP___/___/_____ Dati anagrafici Cognome e nome_______________________ Data di nascita___/___/______Luogo di nascita_________________ Residenza_____________________________ Telefono______________________ Sesso: M F Stato civile: Nubile/Celibe______ Coniugato/a_______ Vedovo/a_________ Separato-Divorziato/a_______ Figli _____n°____età_______ Titolo di studio: Nessuno Elementare Medie inf. Superiori Laurea Professione attuale________________________________dal______________ Tempo determinato_________________Tempo indeterminato______________ Precedenti esperienze lavorative_____________________________________ ________________________________________________________________ Tipo di patente: A B C D E

34. Circostanze dell’evento: ________________________________________________________________________________________________________________________ Atteggiamento verso l’evento: ______________________________________________________________________________________________________________________ Tipo di controllo: Etilometro______Alcolemia in PS______A vista______Rifiuto_____ Eseguito da: Polizia stradale_____Polizia municipale_____Carabinieri____P.S_____ Data__/__/___ Ora_____ Luogo_________ Alcolemia (g/l)_______ Mezzo guidato: Automobile Moto Ciclomotore Camion Altro Presenza di passeggeri: Si__ No__ Incidente stradale: Si__ No__ Modalità________________________________________________________________________________________________________________ Conducente ferito: Si__ No__ Tipo di lesioni_____________________________________________________ Altri feriti: Si__ No__ Tipo di lesioni_____________________________________________________ Eventuali decessi: Si__ No__ Precedenti violazioni dell’art. 186: Si__ No__Anno____ Precedenti incidenti legati all’uso di alcol: Si__ No__Anno___ Eventuali altri problemi legali_________________________________________ Circostanze in cui si è verificato l’abuso Cosa aveva bevuto? Birra: Sì__No__ Bicchieri_______ Quantità________ Vino: Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________ Aperitivi: Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________ Amari: Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________ Superalcolici: Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________ Cocktail: Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________ Long drinks Sì__No__ Bicchieri________ Quantità________

35. Ha assunto altre sostanze? Sì__ No__Quali?______________________________________________ Dove ha bevuto? A casa mia___ Al ristorante/in pizzeria___ A casa di amici___ Nel bar della discoteca/in locale da ballo___ Al bar o al pub o Happy Hour___ Fuori dalla discoteca___ Con chi era? Da solo___ Con amici___ Con parenti___ Si è trovato altre volte in una situazione del genere? Raramente Qualche volta al mese 2 o 3 volte la settimana Tutti i giorni Solo nel week-end Solo nel week-end compresa la domenica Come passa di solito il suo tempo libero? Genere di attività__________________________________________________ Socialità_________________________________________________________ Rapporti con la famiglia d’origine___________________________________ Rapporti con la famiglia attuale_____________________________________ Atteggiamento verso l’intervistatore: Disponibile Diffidente Aggressivo Informato Disinformato Altro (abitudini alcoliche) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

36. IL GRUPPO ALCOL E GUIDA VALENZA: • educativa: si trasmettono informazioni chiare in modo semplice, dà spazio alle richieste di approfondimento e al confronto, sia con l’operatore che con gli altri membri • diagnostica : è uno strumento di ulteriore conoscenza degli utenti che in tale contesto si esprimono più liberamente rispetto al colloquio individuale

37. ASPETTI ORGANIZZATIVI • Ciclo di 4 incontri, cadenza settimanale, ore 18 – 19.30 • Destinatari: utenti inviati dalla CMLP e loro familiari • Metodo interattivo • Operatori coinvolti: assistente sociale, medico, psicologo • 9 edizioni finora svolte (da ottobre 2006) • Media di 7-8 partecipanti per edizione

38. STRUTTURA DEGLI INCONTRI • PRIMO INCONTRO - assistente sociale • questionario di ingresso • presentazione dei partecipanti (nome, età, professione) • presentazione del conduttore e del programma • Legge quadro, Codice della strada • distinzione tra ebbrezza e ubriachezza, alcolemia, variabilità individuale (difficoltà a stabilire una soglia di sicurezza) • dati informativi (incidenti, mortalità etc.)

39. SECONDO INCONTRO – medico • aspetti sanitari • effetti dell’alcol • in generale sull’organismo • sulla guida • interazione con altre sostanze • a cosa servono gli esami richiesti dalla CMLP • cenni alle patologie alcol-correlate

40. TERZO INCONTRO – psicologo • concetto di protezione - promozione della salute • riflessioni sul proprio stile di consumo • motivazioni psicologiche al consumo di alcolici ( valore d’uso) • effetti del consumo di alcol sulle relazioni e sullo stato emotivo

41. QUARTO INCONTRO – assistente sociale • aspetti culturali (luoghi comuni, culture bagnate/asciutte, ecc …) • alcol e lavoro: estensione del rischio agli aspetti lavorativi, elenco attività pericolose • presentazione del servizio • questionario: rivedere le risposte in gruppo

42. QUESTIONARIO DI INGRESSO OBIETTIVI: • Comprendere il grado di conoscenze, pregiudizi, percezione del rischio • Favorire il confronto tra i partecipanti • Creare un clima che faciliti la messa in discussione dei propri punti di vista

43. QUESTIONARIO • Come consideri l’alcol: • un alimento • una bevanda • una droga • un problema • C’è più alcol in: • 1 bicchiere di vino • 1 lattina di birra • 1 bicchierino di superalcolico • hanno tutti la stessa quantità di alcol • Qual è in Italia il limite legale dell’alcolemia (alcol nel sangue) consentito per poter guidare: • 0,0 g/l • 0,2 g/l • 0,5 g/l • 0,8 g/l • 1,0 g/l

44. L’alcolemia è influenzata da: • peso, età, sesso del bevitore • stomaco digiuno o pieno • gradazione alcolica della bevanda assunta • contemporanea assunzione di farmaci • tutte queste condizioni • In che modo l’alcol può essere eliminato velocemente dal corpo? • sottoponendosi ad una doccia fredda • effettuando sforzi fisici o svolgendo lavori pesanti • bevendo caffè • pur esistendo variazioni individuali, il tempo di eliminazione è in funzione unicamente della quantità di alcol ingerita • Quale percentuale di incidenti stradali è dovuta alla guida in stato di ebbrezza? • meno del 20% • 20 – 30% • 30 – 40% • più del 40%

45. RISPOSTE RICORRENTI • Il superalcolico contiene più alcol • L’alcolemia è influenzata dalla gradazione alcolica della bevanda e/o dall’assunzione concomitante di cibo • La maggioranza considera l’alcol una bevanda, tuttavia coloro che lo definiscono un problema sono circa un terzo • Risulta abbastanza realistica l’informazione circa la percentuale di incidenti legati all’alcol

46. L’APPROFONDIMENTO PSICOLOGICO A partire dal 2005 gli utenti che hanno fatto un percorso di approfondimento psicologico sono stati 37. L’approfondimento psicologico viene proposto, NON è obbligatorio La durata del percorso va da circa due mesi a più di un anno, a seconda dei casi. La scelta della durata si basa su una valutazione complessiva dell’utente e viene concordata con l’utente stesso. L’invio dallo psicologo viene vissuto dall’utente con una certa ansia: la situazione di confine tra valutazione e terapia rende necessario un continuo monitoraggio dell’andamento della relazione da parte del terapeuta per evitare sia di colludere con la minimizzazione e negazione del problema, sia di cadere nell’eccesso opposto.

47. Le reazioni degli utenti all’approfondimento psicologico sono diverse, ma si possono orientativamente raggruppare in quattro categorie: • Rifiuto • Ambivalenza • Accettazione e utilizzo dei colloqui come opportunità di riflessione sul proprio stile di bere e anche su altre aree della propria vita • Raggiungimento della consapevolezza di avere un problema alcolcorrelato con conseguente presa in carico

48. SOGGETTI IN VALUTAZIONE – PAZIENTI IN TERAPIA Le persone inviate dalla CMLP hanno un rapporto problematico con l’alcol Il dato pare confermato dal discreto numero di soggetti recidivi (difficoltà ad astenersi dall’uso di alcol sul lungo periodo e/o in situazioni di rischio) Utilizzare il percorso per individuare situazioni problematiche per cui può essere opportuna una presa in carico terapeutica (invio al servizio territorialmente competente)

49. Come distinguere i bevitori problematici ma occasionali da chi ha problemi alcolcorrelati (tali da far presumere un quadro di alcolismo)? Fuzzy set (insiemi sfocati): appartenenza non definita, presenza contemporanea di caratteristiche diverse nei soggetti inviati Strumenti diversi, non funziona la tradizionale presa in carico Di fatto, agli occhi degli operatori, emergono sin dall’inizio le situazioni problematiche (dall’indagine sociale e dalla prima visita medica): in questi casi il percorso di valutazione serve a confermare l’ipotesi iniziale e a lavorare con gli interessati affinché acquisiscano consapevolezza

50. Molte resistenze da parte dei soggetti a riconoscere i problemi e, di conseguenza, alla presa in carico Difficile EQUILIBRIO tra la posizione di valutazione e tentativo di ingaggio: • non essere troppo soft per non confermare la visione dell’utente (non problematicità) • non essere troppo duri per non aumentare le difese