INFLUENZA

1. Comité Nacional para la Seguridad en Salud Influenza Porcina A H1N1 Información para el personal de salud de México Abril, 2009 Compilado en BIRMEX por JLVG, SPLR y MEJC

2. Aspectos históricos Características del virus Inmunología y características de la enfermedad Vigilancia epidemiológica Diagnóstico de laboratorio Vacunas Atención médica Promoción de la salud Grupos de coordinación y logística Preguntas y respuestas sobre influenza porcina Consideraciones finales Contenido

3. Aspectos históricos de la influenza

4. 1933 se describe el virus de Influenza A 1940s inició el uso de vacuna de influenza en humanos 1950s Uso de vacuna de influenza endémica en cerdos y caballos 1950s Uso de vacuna de influenza en aves Historia del virus de influenza

6. 1918 2004

7. Pandemias de Influenza en el Siglo XX 20~40＊106 1.0＊106 0.7＊106 El virus de influenza porcina actual Es una epidemia pero no una pandemia

8. Características del virus

9. ARN virus Familia: Género: Tipo: Hombre Animal Hombre Hombre Especificidad: Clasificación del virus Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87

10. Tipo A Asociado con cambios estacionales, epidemias y pandemias Subdivisiones de acuerdo con HA y NA. H3N2 H1N1 Tipo B Asociado con cambios estacionales y epidemias Tipo C Asociado con casos esporádicos Casos de poca gravedad Antigénicamente estable Clasificación de los Virus de la Influenza Humana

11. Es una zoonosis Infecta a varias especies animales Aves Mamíferos Equinos Porcinos Humanos Aves silvestres Principales reservorios Infectadas por todos los 16 subtipos virales “A” Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a otros animales Humanos Normalmente se infectan solamente con las cepas humanas Influenza A: Huéspedes

12. Cambios menores del tipo “drift” pueden ocurrir con la HA y la NA Están asociados con las epidemias estacionales Aparición frecuente de nuevas cepas en respuesta a selección provocada por inmunidad colectiva Los virus de Influenza A cambian más frecuentemente que los virus B Cambios mayores del tipo “shift” ocurren tanto en la HA como en la NA Están asociadas conPANDEMIAS Origina la aparición de un nuevo virusde la influenza A presentando una nueva HA o HA & NA. Población sin ninguna inmunidad Influenza A: Cambios Antigénicos

13. Reasociaciones genéticas Mutaciones adaptativas de un virus aviario Ejem. Pandemia de 1918 Mecanismos genéticos relacionados conel surgimiento de pandemias: Shift

14. Mecanismos de “Shift” Antigénico del virus de la Influenza A DIRECTO 16 HAs 9 NAs Cepa Animal Virus Humano Virus Reasociado Fuente: CDC e OMS

15. Antigenic shift and drift of the influenza virus: vaccine composition, 1968–2007

16. Origen de la influenza porcina

17. Grupo A H1N1 Desconocemos si es producto de un Drift (cambios menores) o de un Shift (cambios mayores) Evidencia de su circulación en Estados Unidos y México La descripción de la circulación de otras cepas porcinas se ha documentado desde hace 80 años. Virus porcino actual

18. A/California/04/2009 A(H1N1) • HA: SequenceID: EPI176470 SequenceName: 2009712049_seg4 Length: 1701 Isolate: A/California/04/2009 • NA: SequenceID: EPI176472 SequenceName: 2009712049_seg6 Length: 1410 Isolate: A/California/04/2009 • M: SequenceID: EPI176471 SequenceName: 2009712049_seg7 Length: 972 Isolate: A/California/04/2009 • PB2: SequenceID: EPI176486 SequenceName: 2009712049_1 Length: 2280 Segment: PB2 Full genome sequence of the newly identified swine influenza virus

19. Enfermedad

20. Características de la influenza

21. Respuesta inmune

22. Grupos poblacionales de alto riesgo

23. Padecimientos o condiciones agravantes • Diabetes mellitus • EPOC • Asma • Falla renal • Insuficiencia cardiaca congénita • Cardiopatía • VIH/SIDA • Linfoma • Leucemia • Otras neoplasias • Tx con inmunosupresores

24. Signos y síntomas • Fiebre • Ojos llorosos • Rinorrea o congestión nasal • Estornudos • Dolor de garganta • Tos seca • Tos con flema • Dolor de tórax • Dolor de espalda • Dificultad para respirar • Vómito • Sangrado de mucosa • Dolor de cabeza • Alteraciones de la conciencia • Convulsiones • Dolor de articulaciones • Dolor muscular • Malestar general

25. Manifestaciones clínicas de influenza

26. Manifestaciones de alarma clínica

27. Complicaciones • Neumonía viral primaria • Neumonía bacteriana • Deshidratación • Sinusitis • Otitis media • Encefalopatía • Mielitis transversa • Miositis • Miocarditis • Pericarditis • Síndrome de Reye • Coinfecciones con otros agentes patógenos

28. Vigilancia Epidemiológica

29. Introducción • La temporada de influenza se extendió hasta abril, esto es atribuible a la circulación de un nuevo virus de influenza porcina AH1N1 y la circulación de cepas estacionales endémicas. • El nuevo virus de influenza, porcina circula en México y Estados Unidos. Tiene capacidad de infectar humanos y aparentemente es el que actualmente produce casos de neumonía grave. • Se establecieron nuevos lineamientos para la vigilancia epidemiológica de casos probables de influenza con neumonía grave. • El propósito fundamental de vigilancia epidemiológica es detectar oportunamente: a) casos probables de influenza con neumonía grave b) muertes por esta causa

30. LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Vigilancia epidemiológica El propósito fundamental de esta táctica de vigilancia epidemiológica es detectar oportunamente lo siguiente: 1) casos probables de influenza con neumonía grave, 2) muertes por esta causa. Definiciones operacionales Probable influenza con neumonía grave: Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, acompañada de fiebre y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico y polipnea. Muertes por probable influenza con neumonía grave: toda defunción por probable influenza con neumonía grave según se define en el párrafo anterior

31. LINEAMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Herramientas de notificación Para notificar estos eventos se debe utilizar el sistema de captura en línea que se encuentra en la página de Internet: www.sinave.gob.mx.Este sistema producirá una base de datos accesible a las unidades médicas, las unidades de vigilancia epidemiológica jurisdiccionales, estatales y nacionales de todo el Sector Salud, así como a laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios Estatales de Salud Pública, de acuerdo a su nivel de responsabilidad. Los mecanismos de notificación son: Para casos probables de influenza con neumonía grave: el epidemiólogo o a quien designe el responsable de la unidad médica, notificará inmediatamente a través del sistema en línea en la página de internet www.sinave.gob.mx. Este formato también se utilizará para registrar el seguimiento (estudio epidemiológico de caso completo). Para defunciones por esta causa: la unidad notificante registrará, inmediatamente, en las primeras 24 horas de conocida y realizará el estudio epidemiológico de las defunciones en el sistema en línea. Esta notificación no sustituye los procedimientos de vigilancia epidemiológica de la mortalidad establecidos en el manual de vigilancia del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED). Además, a partir del 17 de abril de 2009, todas las unidades hospitalarias del país registrarán la red negativa de casos probables de influenza con neumonía grave. Esta información se realiza en línea en la página: www.sinave.gob.mx, entre las 14:00 y las 16:00 horas de cada día.

32. Notificación • Sistema de captura en línea • Producción de bases de datos accesible a unidades médicas así como a unidades de vigilancia epidemiológica y redes de laboratorio de todos los niveles. • Los casos probables de influenza con neumonía grave y el estudio epidemiológico de caso completo se notifica de inmediato en sistema en línea. • Las defunciones se notifican en las primeras 24 hrs. Realizar estudio epidemiológico en sistema en línea • Desde el 17 de abril de 2009 todas las unidades hospitalarias del país envían red negativa de casos.

34. WHO, 26 April 2009 The United States Government has reported 20 laboratory confirmed human cases of swine influenza A/H1N1 (8 in New York, 7 in California, 2 in Texas, 2 in Kansas and 1 in Ohio). All 20 cases have had mild Influenza-Like Illness with only one requiring brief hospitalization. No deaths have been reported. All 20 viruses have the same genetic pattern based on preliminary testing. The virus is being described as a new subtype of A/H1N1 not previously detected in swine or humans. Also as of 26 April, the Government of Mexico has reported 18 laboratory confirmed cases of swine influenza A/H1N1. Investigation is continuing to clarify the spread and severity of the disease in Mexico. Suspect clinical cases have been reported in 19 of the country's 32 states. WHO and the Global Alert and Response Network (GOARN) are sending experts to Mexico to work with health authorities. WHO and its partners are actively investigating reports of suspect cases in other Member States as they occur, and are supporting field epidemiology activities, laboratory diagnosis and clinical management. On Saturday, 25 April, upon the advice of the Emergency Committee called under the rules of the International Health Regulations, the Director-General declared this event a Public Health Emergency of International Concern. WHO is not recommending any travel or trade restrictions. WHO

36. Diagnóstico de Laboratorio

37. Laboratorio Toma, manejo y envío de muestras para el diagnóstico epidemiológico por laboratorio • Tomar muestras de exudado faríngeo o nasofaríngeo solamente dentro de los tres primeros días (72 horas) de iniciados los síntomas. • Si el paciente está intubado, tomar lavado bronquioalveolar hasta los cinco días después de iniciados los síntomas, no menos de 2 ml. • De ser posible, tomar muestras de suero pareados en fase aguda y convalecencia. • Si hay defunción, recuperar especímenes de pulmón, aún después de las 72 horas de iniciados los síntomas. Estos especímenes pueden ser biopsia de tejido fresco, el cual se pone en el medio de transporte viral, o bien fijado en formol. En caso que no se acepte la necropsia, solicitar toma de biopsia pulmonar. • El medio de transporte viral es el mismo que se usa regularmente. La muestra debe conservarse de 4 a 8 °C. Las muestras deberán estar etiquetadas con el identificador único del paciente (RFC o CURP), además del nombre completo. • La emisión de resultados se hará a través del sistema en línea

38. Laboratorio Tomar muestra de exudado faríngeo o nasofaríngeo solo dentro de los tres primeros días de iniciados los síntomas. Paciente intubado tomar lavado bronquioalveolar hasta cinco días después de iniciados los síntomas. En defunciones recuperar especímenes de pulmón aún después de 72 hrs. Emisión de resultados a través del sistema en línea

39. Estudio de contactos El objetivo es identificar oportunamente los contactos intra y extradomiciliarios para reconocer aquellos que tienen mayor riesgo de infección o que presentan síntomas compatibles con influenza. Interesa especialmente determinar si los contactos tienen indicaciones de quimioprofilaxis. Un contacto cercano se define como una persona que estuvo a 2 metros de un caso probable o confirmado mientras estuvo enfermo hasta siete días después del inicio de síntomas. Debe monitorearse en los contactos cercanos la aparición de fiebre o síntomas respiratorios (tos, rinorrea, dificultad para respirar, etc.) hasta por siete días después de la última ocasión en que estuvo en contacto con el caso probable o confirmado. Se deberá informar a los contactos cercanos de un caso respecto a los signos de alarma y recomendarles consultar a su médico si presenta fiebre o síntomas respiratorios hasta por siete días después de la fecha del último contacto con el caso probable o confirmado. Información de contactos: La información de los contactos debe capturarse en la sección correspondiente del estudio epidemiológico de caso correspondiente, utilizando el sistema en línea. Si se identifica que alguno de los contactos es caso probable o confirmado, se registrará como caso nuevo en el sistema en línea. Laboratorio

40. Estudio de contactos • El objetivo es identificar oportunamente los contactos intra y extradomiciliarios para conocer aquellos que tienen mayor riesgo de infección o que presentan síntomas compatibles con influenza. • Un contacto cercano se define como una persona que estuvo a 2 m de un caso probable o confirmado mientras estuvo enfermo hasta siete días después del inicio de síntomas. • Monitorear en contactos cercanos aparición de fiebre o síntomas respiratorios hasta por siete días después de que inició el cuadro. • Recomendar a contactos acudir con su médico al inicio de síntomas respiratorio.

41. Para mayor información dirigirse a: INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS Prolongación de Carpio # 470 Col. Santo Tomás Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11340 México, D.F. Teléfono: 5341 7550 Correo electrónico inuenza@salud.gob.mx indre@salud.gob.mx Las solicitudes de estudio y diagnóstico de las muestras de Infuenza serán atendidas por: Dra. Celia Alpuche Aranda M. en C. Irma López Martínez Q. B. P. Miguel Iguala Vidales M. en C. Rita Flores López Contactos para muestras de laboratorio

42. • Rapid antigen tests designed to detect influenza A viruses should be able to detect this swine virus but due to the low sensitivity, compared to other lab diagnostic methods, may give false negative results. • It is possible that the antibodies used in immunofluorescence and other immunoassays may not bind to targets on the virus and could result in false negative results. • While primers used in PCR assays to detect highly conserved parts of the influenza genome and confirm the presence of influenza A will probably work; primers currently used in PCR diagnostics for subtyping influenza A virus may not detect non-human viruses. Information on specific assays will be available in the near future. • The only reliable means of confirming swine influenza A/H1N1 would require virus isolation (virus isolation should be done in a BSL-3 facility) and at least partial sequencing of the genome. • Partial or complete virus genome sequencing from clinical samples, if possible, will provide definitive identification of the new strain. • Laboratory biosafety measures for handling possible pandemic strains should follow the published guidelines on handling influenza viruses. 3 Available laboratory tests

43. The WHO Collaborating Centre in CDC Atlanta is currently updating PCR protocols for detection of the swine A(H1N1) reassortant viruses: • The current CDC influenza subtyping PCR assay kit cannot detect the new reassortant swine A(H1N1) virus. • A modification to include testing procedures for recent swine viruses is being prepared by CDC. • The gene targets of the PCR will be influenza A, universal swine NP and swine H1 HA. • CDC is preparing a "Swine Influenza PCR Testing Kit” which will include the primers and probes as well as positive control samples. The kits will be available to National Influenza Centres under defined process. Updating laboratory tests • 1 http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/index.html • 2 http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/transport/en/index.html • 3 http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/handlingspecimens/en/index.html

44. Vacunas

45. Tipos de vacunas según producto Virus dividido Virus completo Subunidad Antígenos de superficie Virus atenuado

46. Tipos de vacunas según producción Proceso basado en huevos Infeccioncon virus semilla División, inactivación y purificación Proceso basado en cultivo celular cell Infeccioncon virus semilla División, inactivación y purificación Produccion en vectores Sistema de Expresión (Ej. Baculovirus) Vector+ Purificación intracelular o proteínas secretadas cel virus Semilla

47. Vacunas producidas en huevo

48. Otras metodologías de producción M 2 o Universal Baculovirus ADN

49. Influenza Estacional. Trivalente Tipos de vacunas según su uso en humanos • Influenza Aviar • En aves selváticas migratorias • Infección de aves domesticas • Estado de enzootia • Influenza epidémica como la porcina • Influenza Pandémica

50. Seasonal trivalent influenza vaccine production capacity, 2008 (800 million dose maximum) Region of Americas Producing nations US, Canada, Brazil, Mexico 300 m