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Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ?

Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ?. DESC réanimation médicale Saint-Etienne 2005 Olivier BALDESI. Types de prélèvement. Interprétation difficile: prélèvements per-opératoires ponctions directes Drains ???.

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Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ?

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Presentation Transcript

  1. Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candidaisolé au cours d’une infection péritonéale ? DESC réanimation médicale Saint-Etienne 2005 Olivier BALDESI

  2. Types de prélèvement • Interprétation difficile: • prélèvements per-opératoires • ponctions directes • Drains ??? Conférence de consensus 2002 IDSA guidelines 2003

  3. Microbiologie des infections péritonéales Montravers et al. Clin Infect Dis 1996 Mosdell et al. Ann Surg 1991

  4. Modèles expérimentaux E. Coli + E. faecalis E. Coli + bacteroides bacteroides + E. faecalis E. coli E. faecalis Bacteroides Onderdonk et al. Infect Immun 1976

  5. Modèles expérimentaux • Montravers et al.: • modèle infection plurimicrobienne • 5 groupes – 50 rats Weight loss (%) Positive blood culture at sacrifice * * * * * * * Montravers et al. J Infect Dis 1994

  6. Modèles expérimentaux TNF a il-6 Montravers et al. Infect Immun 1997

  7. Modèles expérimentaux • Pas de rôle pathogène propre … mais peut-être rôle facilitateur !

  8. Essais cliniques Multicentrique, randomisé, double aveugle

  9. En résumé • Pathogène ??? • Traitement: • Isolé en grand nombre dans cultures • Si antibiothérapie préalable (FQ, céphalosporines…) • Caractère nosocomial • Choc septique

  10. Recommandations actuelles Conférence de consensus SFAR 2000 IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003

  11. et Candida species…

  12. Modèles expérimentaux • Sawyer et al.: • chez le rat • Inoculation intra-abdominale de C.albicans seul ou associé à E. coli et B. fragilis. Sawyer et al. Am Surg 1995

  13. Candida et liquide péritonéal • Sandven et al.: • étude prospective multicentrique • 109 patients avec perforation digestive • présence fréquente: 1/3 des cas • gastro-duodénale (64 %) > grêle (53 %) > colon (24%) >>> appendicite (3,5 %) • nosocomiale (45 %) > communautaire (32 %) Sandven et al. Crit Care Med 2002

  14. Facteur de risque • Blumberg et al.: • 4258 patients – 42 candidémies Blumberg et al. Clin Infect Dis 2001

  15. Colonisation ? • Peoples et al.: • Étude rétrospective 1980-1985 • 38 patients opérés pour ulcère perforé • 16 cultures positives à Candida sp. • pas de traitement antifongique • pas de candidémie et mortalité = 0 % si que Candida isolé NS Peoples et al. Surgery 1986

  16. Chez l’homme… • Calandra et al.: • Rétrospective de 2 ans • 48 patients (perforation ou ouverture du TD haut) • 19 prélèvements positifs • 3 : traitement chirurgical • 9 : traitement chirurgical + médical • 7 décès Calandra et al. Lancet 1989

  17. Candida et réanimation • Dupont et al.: • Étude prospective 1994-2000 • 271 péritonites admises en réanimation – 83 + Candida • IGS II = 45 et mortalité = 44 % • FR indépendants de mortalité: • Examen direct positif à Candida sp. OR 4,7 [1,7-34,7] • APACHE II • Défaillance respiratoire • Chirurgie sus-mésocolique Dupont et al. Arch Surg 2002

  18. Chez l’homme • Etat septique sévère: • Si retard au traitement antifongique. Pronostic péjoratif Fraser et al. Clin Infect Dis 1992 Solomkin et al. Arch Surg 1982

  19. Traitement pré-emptif • Eggimann et al.: • 49 péritonites post-opératoires • fluconazole 400 mg vs placebo • Durée de traitement: 14 jours • Diminution incidence des infections à Candida sp. Eggimann et al. Crit Care Med 1999

  20. Traitement pré-emptif • Swoboda et al.: • prophylaxie au fluconazole chez patients à haut risque • étude avant / après (9 ans - 3 ans) • Incidence candidémie diminue ( 3,22 à 0,17 / 1000 patients) Swoboda et al. Surg Infect 2003

  21. Pancréatite aigue • Hoerauf et al.: • Rétrospective – 37 PA graves (13 Candida) • Mortalité élevée (54% vs 12,5%)* • Si traitement: mortalité = 17% • Gotzinger et al.: • Prospective – 250 PA graves (31 Candida) • 12 candidémies • Mortalité élevée (84% vs 32%)* Hoerauf et al. Crit Care Med 1998 Gotzinger et al. Shock 2000

  22. immunodépression • Traitement incontestable Edwards et al. Clin Infect Dis 1995 Rex et al. Clin Infect Dis 1998

  23. En résumé • Traitement si prélèvement positif et: • Choc septique • Péritonite post-opératoire • Pancréatite aigue …d’autant plus que l’examen direct est positif À part les patients immunodéprimés

  24. Recommandations actuelles IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003

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