Exame Físico do Recém-Nascido

1. Enfermagem na Infância e Adolescência Exame Físico do Recém-Nascido

2. Relembrando Logo após após a assistência imediata • Manter o RN em ambiente aquecido ( estabilização da temperatura ) • Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro, etc • Vitamina K -1mg -IM (prevenção da doença hemorrágica) • Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho) (prevenção da gonococcia) • Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B)

3. Relembrando Logo após após a assistência imediata • Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta • Classificar o RN e Placenta • Estimar o risco de patologia • RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia • Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) • Exame físico Completo • Detectar anormalidades anatômicas • Determinar o estado de saúde do RN • Diminuir o máximo período de separação mãe – RN

4. Anamese: • Identificação do RN- data, horário, tipo de parto... • Histórico materno = Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, álcool), informes sobre gestações, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrências no pré-natal. • Histórico familiar= Enfermidades atuais e significantes em membros da família, consangüinidade. • Histórico Gestacional: Antecedentes Obstétricos, gestação atual (medicamentos e intercorrências)‏ • Histórico neonatal = Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Observar Boletim de Apgar, necessidade de reanimação, amamentação.

5. Medidas ao Nascer • Peso e Comprimento: RN deitado sobre a régua e a medida é feita do calcanhar à protuberância occipital • Perímetro cefálico: deverá ser a maior medida da circunferência craniana. É cerca de 2 cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que o perímetro abdominal, de 32 a 36 semanas são aproximadamente iguais, e após 36 semanas será menor. • Lembrar sempre de Classificar o RN - Avaliação da idade gestacional

6. Ao realizarmos o Exame físico devemos sempre... Observar a iluminação e aquecimentos adequados com Inspeção cuidadosa do RN, avaliando sempre o estado geral, que é: • fácies, atitude espontânea, postura e choro • Coloração da pele : palidez, icterícia, cianose e pletora. • Esforço respiratório :ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. • Sinais vitais : temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial.

7. Pele • Textura, cianose, icterícia , palidez. • Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e escamas da ictiose congênita. • Nevos pigmentosus (mancha mongólica): região sacra. • Petéquias e púrpuras : não desaparecem a digito-pressão e são tocotraumatismo, fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia. • Hemangioma:são manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca, região frontal e pálpebras superiores. • Lanugem: 19ª a 20ª sem.e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª semana de vida intra uterina. • Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar.

8. Crânio • Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia • Craniossinostose : fechamento precoce das suturas • Céfalo-hematoma : consistência mais elástica, aparece em horas e desaparece em meses. Localização parietal. • Bossa serossanguínea : cacifo positivo, limites imprecisos, involução rápida. • Fontanelas: Abaulamentos estão presentes na meningite, hipertensão intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficiência cardíaca congestiva. • Crânio- tabes : consistência reduzida dos ossos cranianos. Lembra a uma bola de ping-pong. • Capu Succedaneum: grande bossa + edema (capacete) Absorvível • Encefalocele : exteriorização de tecido nervoso por defeito nos ossos crânio, mais comum a nível occipital.

10. Face • Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo – aumento ou diminuição da distância), tamanho do queixo, nariz e língua. Olhos • Abrir as pálpebras e observar comissura palpebral, edema, catarata, pupila (midríase e miose - isocoria), hemorragia subconjuntival (comum), estrabismo e nistagmo no RN, opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita), secreção ocular: até 48 horas (credeização) e após, infecção. Orelhas • Forma, tamanho, implantação, Acuidade auditiva (reflexo cocleo-palpebral), Papiloma pré-auricular (problemas renais).

11. Nariz • Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal (serossanguinolenta = sífilis congênita). Boca • Coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua, dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da boca, sem indicação de exéreses imediata), pérolas de Epstein (pontos brancos no palato calcificação), úvula bífida. A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula.

12. Pescoço • Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele. • Torcicolo congênito: contratura do esternocleidomastóideo na segunda semana de vida. • Teratoma cervical: grande tumoração cervical na parte mediana do pescoço. Possibilidade de malignização. Pode causar obstrução respiratória • Higroma cístico: tumoração de tamanho variado. Crescimento rápido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstrução respiratória. • Bócio congênito:causa idiopática ou filho de mãe que recebe iodo na gestação.Pode levar a obstrução respiratória.

13. Tórax • Perímetro torácico em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o cefálico. Simetria, maior dimensão é a antero-posterior. Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supra-claviculares são sempre patológicas. Observar clavículas Mamas • Verificar assimetria e distância intermamilar. Ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presença de mamilos extranumerários.

14. Exame cardiovascular • Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispnéia, amplitude respiratória), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistência do canal arterial (PCA). • Palpação: pulsos nos quatro membros, comparação dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpação do precórdio (ictus, sua impulsividade). • Pressão arterial (no braço ou perna) • Sopro: Identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo

15. Exame pulmonar • Inspeção: Avaliar o padrão respiratório quanto à freqüência, amplitude dos movimentos, tiragem, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido. • Sinal da “dançarina do ventre” – avalia paralisia diafragmática unilateral. Na expiração completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspiração o umbigo se deslocará para cima e para o lado paralisado. • Ausculta : deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de roncos e diminuição do murmúrio vesicular.

16. Abdome • Inspeção: observar a forma do abdome; escavado (hérnia diafragmática), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intra- uterino / ), circulação colateral, ondas peristálticas.Distensão abdominal (enterocolite necrotizante/ asfixia), diástase de retos (mús. abdominais não se fecham) Onfalocele e onfalite. Anus imperfurado.

17. Abdome • Palpação : diastáse de músculos reto abdominais, ascite, fígado, baço, rins, bexiga e massas. Principais causas de distensão abdominal no RN são ascite, visceromegalias e distensão gasosa. • Fígado e baço: distenção refere infecção congênita. • Massas abdominais : origem genitourinárias. • Ausculta : procurar ruídos hidroaéreos.

18. Genitália (Genitália externa: bolsa escrotal e clítoris.) • Masculina : comprimento do pênis, orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal),presença de hérnias e hidroceles (transiluminação). • Feminina : tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios, orifício da vagina e uretra, distância anovulvar e fístulas. Quase 100% dos RN tem excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas. • Achados: Fimose, Hidrocele,Hipospádia e Epispádia, Ectopia testicular e Imperfuração himenal • Genitália ambígua: anomalias anoretais

19. Coluna • Colocar RN em decúbito ventral e correr os dedos pela coluna. • *Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida). • *Teratoma sacrococcígeo: tumorações redondas, de tamanho variado podendo ser gigante. Membros • Em decúbito dorsal. Simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações.Observar: Fraturas e Paralisias. • Problemas neurológicos devido: meningomielocele, espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. • Podemos achar também: Pé torto congênito, Prega palmar única, Osteocondrodisplasia (membros curtos), Luxação congênita do quadril, Manobra de Ortolani (click).

21. Urina e Fezes As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h são: • prepúcio imperfurado, estenose de uretra, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita; 90% dos RN tem a primeira eliminação de mecônio nas primeiras 24 h de vida.

22. EXAME NEUROLÓGICO • O exame neurológico compreende a observação da atitude, reatividade, choro, tônus, movimentos e reflexos do recém-nascido. Deve-se pesquisar os reflexos . • VIABILIDADE : Local tranqüilo, iluminado, aquecida. O RN deve ter sido alimentado duas horas antes do exame, e neste despido paulatinamente edevemosaproveitar as melhores oportunidades para a realização de manobras tranqüilas ou vigorosas. • Em UTI neonatais o exame sofre prejuízos, assim sua realização deve ser mais tranqüila e completas possíveis, evitando-se conclusões errôneas.

23. OBSERVAÇÃO da atitude e POSTURA • Flexão generalizada e lateralização da cabeça,até o final do 1º- mês. • Mov Espontâneo: Lentos sem sincronia, às vezes brusco, mais vivos nos MI. • EMISSÃO DE SONS: Choro inarticulado até o final do 1º- mês. Relatar a intensidade. • TONUS: Semiflexão generalizada.

24. Reflexo de Moro ou abraço: é observável até ao 2º ou 3º mês e consiste numa resposta de abrir os braços, esticar os dedos e pernas em resposta a um som intenso ou qualquer estímulo repentino e forte. Os braços retornam a uma posição fletida como num abraço. Reflete à capacidade de alerta e permite observar a tonicidade muscular e a simetria da resposta. • Reflexo de sucção: vira a cabeça para o lado quando sua face for estimulada e suga qualquer objeto que for colocado em sua boca. • Reflexo de Procura ou pontos cardeais: bico do seio toca a região próxima a boca do bebê, o bebê vira a cabeça em direção ao seio para poder introduzi-lo na boca e iniciar a sucção

25. Reflexo de Deglutição: tornando-se mais voluntário a partir do quarto mês, quando vai se aprimorando um processo mais coordenado com a sucção e a respiração. • Reflexo de Magnus de Klein: quando viramos a cabeça do bebê para a esquerda, por exemplo, ele estende os membros superior e inferior esquerdos. É também chamado de reflexo do espadachim. • Reflexo de preensão palmar: ao colocarmos o dedo na palma da mão da criança, ela aperta. • Reflexo de preensão plantar: ao estimularmos com o dedo a parte do pé da criança logo abaixo dos dedos, ela faz preensão como se quisesse “pegar” com o pé.

26. Reflexo cutâneo plantar em extensão: ao traçarmos um “risco” com o dedo ou com a ponta de um palito desde o calcanhar da criança até os dedos, na face lateral da sola do pé, a criança estende os dedos, num movimento oposto ao da preensão plantar. Quando cresce, a criança passa a ter o reflexo cutâneo plantar em flexão (sendo que o reflexo plantar em extensão no adulto é chamado de reflexo de Babinski, representando uma lesão neurológica importante)

27. Reflexo tônico assimétrico do pescoço: ao rodar a cabeça para um lado, a extensão dos músculos do pescoço origina a flexão do braço e por vezes do joelho contrário. è frequentemente observado em repouso e desaparece ao fim do 2º-3º mês. É considerado um reflexo postural e assimétrico. • Reflexo de endireitamento da cabeça e do tronco: a rotação da cabeça provoca uma rotação no mesmo sentido do tronco e vice-versa. É observável durante o primeiro ano de vida. É talvez importante para ações voluntárias como o rodar sobre si próprio.

28. Reflexo de pára-quedas: aparece entre os 6 e os 9 meses e consiste numa extensão protetora dos braços quando o bebê, em suspensão ventral, é baixado rapidamente. • Reflexo de Babinski: o estímulo no bordo interno do pé, de trás para a frente, e a resposta é uma flexão ou extensão do dedo grande do pé ou de todos os dedos. É um reflexo que persiste pela vida fora ainda que a área sensível do pé seja progressivamente reduzida.

29. Reflexo de fuga: quando a planta do pé é estimulada com um objeto agudo a perna correspondente flete, afastando o pé do motivo de dor. • Reflexos dos olhos: a presença de luz forte provoca o fechar dos olhos e a pupila muda de dimensões em ajustamento à quantidade de luz ambiente. • Reflexo de olhos de boneca: ao virarmos a cabeça do bebê para a esquerda, ela vira os olhos para a direita, e vice-versa.

30. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA:

31. FREQÜÊNCIA CARDÍACA NORMAL:

32. TEMPERATURA: •   ORAL: 35,80C-37,20C •   RETAL: 36,20C-380C •   AXILAR:35,90C-36,70C

33. MÉDIA DOS VALORES DA PRESSÃO ARTERIAL:

34. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: SCHMITZ, Maria Edilza e cols. A Enfermagem em Pediatria e Puericultura .  São Paulo: Atheneu,1995. WONG, Dona L. Enfermagem Pediátrica.  Rio de Janeiro:  Guanabara Koogan, 1999.

35. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS • Cakushausky J. Semiologia Básica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979 • Fletcher M A. Avaliação física e classificação. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª Edição, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999 • Margotto PR. Fratura de clavículas: experiência nacional e internacional. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) -Brasília), Nº 60, pg 121, 1997 • Joaquim MCM, Correa Filho L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Físico do Recém-Nascido. Manual de Assistência ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, pg 25, 1994 • Neurologia Infantil,3ª Edição. Diament A., Cypel S., Livraria Atheneu,1996 • Problemas Neurológicos Do Recém Nascido, Costa Vaz F.A., Ed.Savier, 1985 • Neurologia Pediatrica,2ª Edición. Fejerman N., Álvarez E.F., Editorial Médica Panamericana S.A. 1997. • Pediatric Neurology, 2ª Edition. Swaiman K F, Ed. Mosby,1994. • Neuropediatria, Rosenberg S, Ed Savier, 1992. • Neurocência Básica, 2ªEdição. Guyton AC, Ed.Guanabara Koogan, 1991.