Dr. Arnold A.J Bartels Forensische studiedag 27 mei 2011

1. Autisme & forensische psychiatriemet aandacht voor LVB, behandeling& bejegening, emotieregulatie & risicohantering Dr. Arnold A.J Bartels Forensische studiedag 27 mei 2011

2. ASS-zorgprogramma In FPC Van Mesdag sinds april 2001 zorgprogramma ASS Later ook in Veldzicht, Oostvaarders, Oldenkotte En aantal FPA’s In Hoeve Boschoord (nu Trajectum) al lang bestaand voor doelgroep VB

3. Autismespectrumstoornissen Tot ca. 15 jaar geleden (en nu nog) had je autis-me, het syndroom van Asperger en PDD-NOS. In de DSM samengevat met de term Pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Ook wel: aan autisme verwante contactstoornis. Daarna werd vaak gesproken van een stoornis in/van het autistisch spectrum. Ook wel autisme en autistiforme stoornissen. Ruim 5 jaar nu: autismespectrumstoornissen (ASS, ASS’en).

4. Hoe ‘ontdekt’? Autisme was de oorspronkelijke naam die Kanner aan de stoornis gaf. Asperger beschreef een stoornis die hij autistische psychopathie noemde In de jaren ’50 en ’60 groeide het idee dat het om dezelfde stoornis ging maar verschil in ernst. Later werd PDD-NOS (a-specifiek) eraan toegevoegd vanuit de DSM.

5. Hoe toont ASS zich volgens de DSM-IV? 1 Stoornissen in sociale interacties. 2 Stereotiepe belangstelling, activiteiten of patronen, preoccupaties. 3 Stoornis in de communicatie. 1+2 = Asperger, 1+2+3 = autisme Indien twee ervan en van elk minder kenmerken: PDD-NOS.

6. Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (1) A Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, tenminste twee van: 1 stoornissen nonverbaal gedrag, 2 geen relatie met leeftijdgenoten die past bij het ontwikkelingsniveau, 3 tekort aan spontaniteit, 4 afwezigheid sociale of emotionele wederkerigheid

7. Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (2) B Kwalitatieve beperkingen in de commu- nicatie, tenminste twee van: 1 achterstand of afwezigheid ontwikkeling van gesproken taal, 2 indien wel gesproken taal: beperkingen in gesprekken, 3 stereotiep en herhaald taalgebruik, 4 afwezigheid gevarieerd, spontaan fantasie- spel.

8. Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (3) C Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling of activiteiten, tenminste één van: 1 sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling 2 duidelijk rigide vast zitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen, 3 stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen 4 aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

9. Autistische stoornis (Kanner-autisme), naar DSM-IV (4) De stoornis in abnormaal functioneren op tenminste één van de volgende gebieden met een begin vóór het derde jaar: 1 sociale interacties, 2 taal zoals te gebruiken in sociale communicatie, of 3 symbolisch of fantasiespel. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desinte-gratiestoornis van de kinderleeftijd.

10. Stoornis van Asperger (1) A Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, tenminste twee van: 1 nonverbaal gedrag, 2 geen relaties met leeftijdgenoten op passend ontwikkelingsniveau, 3 tekort aan spontaniteit, 4 afwezigheid sociale of emotionele wederkerigheid.

11. Stoornis van Asperger (2) B Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten zoals blijkt uit één van: 1 sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe patronen van belangstelling, 2duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen, 3 stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen, 4 aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen.

12. Stoornis van Asperger (3) C Significante beperking van het sociaal en/of beroepsmatig functioneren. D Geen significante algemene achterstand in taalontwikkeling. E Geen significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling of vaardigheden. F Geen schizofrenie of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis.

13. Wat is de ‘kern’? Stoornis in de informatieverwerking Vooral maar niet alleen de sociale-informatieverwerking Wordt wel contactstoornis genoemd, maar vaak wel behoefte aan contact en aandacht; alleen weet de persoon met ASS niet hoe dat goed te arrangeren.

14. Kenmerken in de omgang 1 Weinig spontaan contact behalve om eigen wensen naar voren te brengen. Geen of weinig wederkerigheid in het contact. Moeite gesprek te beginnen en onderhouden. Moeite bij interpreteren nonverbale communicatie. Beperkte verbeelding. Generaliseren (veralgemenen) moeizaam.

15. Kenmerken in de omgang 2 Moeite met veranderingen Obsessies, preoccupaties, dwangmatig, rigiditeiten Contextblindheid Dingen letterlijk nemen, niet ‘bij wijze van spreken’. Dingen precies willen weten (niet zeggen ‘straks’, maar ‘over tien minuten’) Vaak moeite met liegen (niet altijd overigens)

16. Kenmerken in de omgang 3 Moeite met ‘mentaal schakelen’. Star denken, inflexibele denkschema’s. Regelgeleid denken, altijd op zoek naar de ‘regel’ hoe iets werkt. Als het twee keer op een bepaalde manier gegaan is, dan er vanuit gaan dat het altijd zo hoort te gaan. Anderen niet goed aanvoelen, zich niet in anderen kunnen verplaatsen. Sociale context inadequaat inschatten. Beperkt ‘sociaal snapvermogen’ (Minderaa).

17. Kenmerken in de omgang 4 Vaak alleen zijn of iets doen dat je alleen doet. Emotieregulatie moeizaam incl. stemmings- en gevoelsregulatie. Sensorische problemen (fel licht, harde geluiden, speciale geluiden). Optimale activatieniveau smalle range, wordt gauw overschreden: te geactiveerd. Soms onhandige motoriek (niet altijd).

18. Cognitieve stijlkenmerken Beperkingen Theory of Mind (ToM). Maar zou eerder niet gebruiken van ToM zijn dan niet aanwezig zijn van ToM. EF: executieve functies (geheugen, herinneringen oproepen, aandacht verdelen, ‘schakelen’). CC: Centrale coherentie. Contextblindheid.

19. In voorgeschiedenis Gezin van herkomst vaak erg belast, nogal eens overbelast. Andere kinderen ‘tekort’ gedaan. In gezin, buurt, school zelf ook vaak overbelast. Veel faal-ervaringen. Vaak gepest op school, werk, bij leeftijdgenoten. Deze factoren dragen later bij aan emotieregulatieproblemen

20. Oorzaken Onbekend. Vooral genetisch bepaald. Als één kind van 1-eiïge tweeling ASS, dan 90% kans ander ook. Eerst gedacht: 8 tot 30 genen. Nu vooral: delen van veel genen. Er zijn ook andere beelden die erg op ASS lijken en de vraag is of je die ook als ASS moet zien. Bijv. foetaal alcoholsyndroom, niet-aangeboren hersenletsel.

21. Voortschrijdend inzicht:Opvoeding of aanleg Tot begin jaren ’80: autisme meest door de omgeving (moeder!) bepaalde psychiatrische stoornis. Daarna: minst door de omgeving en meest door de aanleg (inclusief foetale ontwikkeling) bepaalde stoornis.

22. Vóórkomen In tweede helft vorige eeuw liepen schattingen over vóórkomen op: van 0,1% naar ca. 0,4%. Begin deze eeuw: 0,6%. In 2009: 1% In 2009 inclusief niet onderkende ASS (‘dark number’): 1,6%. Lang vanuit gegaan dat 75% zwakbegaafd of verstandelijk beperkt zou zijn.

23. Waardoor toename vóórkomen? Meer over bekend, betere onderkenning. DSM-drempel verlaagd van ‘ernstige problemen’ naar ‘kwalitatieve problemen’ Substitutie: werd vroeger van taalstoornis gesproken, nu vaker van ASS. Maatschappij complexer: ASS valt eerder op. Aanleg daardoor eerder tot expressie gebracht. Leeftijd biologische vader bij conceptie. Nog veel onbegrepen in deze toename.

24. ASS: man-vrouw verhouding Roeyers & Verté (zich mede baserend op Engels onderzoek, ook: Mishew & Meyer, 2003): - jongens-meisjes, van 3:1 tot 4:1 - bij verstandelijk gehandicapten: 2:1 in studies rond 1980; latere studies: 1½:1

25. Prevalentie in forensische psychiatrie Schatting: tussen 10% en 15% Geen onderzoekscijfers over prevalentie bekend. Prevalentieonderzoek loopt. Resultaten eind 2011. Instellingen rapporteren zeer uiteenlopende cijfers (van minder dan 5% tot 20%). Vermoeden: hoge dark number (>30%).

26. Prevalentie ASS Mesdag Maart 2004: 10% (22 op 221º) Diagnose eerder gesteld 5 op 22 (23%) November 2006: 15% (27 op 181*) Januari 2010: 16% (15,95%, 41 op 257º) en incl. patiënten in onderzoek: 18,7% Diagnose eerder gesteld: 24,4% Resp. patiënten met (º) en zonder (*) transmuraal verlof.

27. Opmerkelijk Prevalentie ASS & eerste letter achternaam Gegevens januari 2010 Eerste letter achternaam A-F: 23% (16 op 69) Eerste letter achternaam V-Z: 33% (11 op 33) Idem G-U: 6% (14 op 230)

28. Belangrijke vraag in forensische setting Vindt men alleen tot ASS te kunnen besluiten op grond van ‘life time’ gegevens of ook op basis van huidige gedrag (‘current’)? Vindt men het noodzakelijk ook naastbestrok-kenen een anamnese af te nemen? Probleem voor veel volwassenen en uit andere landen afkomstigen.

29. Diagnostiek De ‘gouden standaard’ is er nog niet. Wordt wel aan gewerkt. Diagnostiek nu gericht op gedrag. Nog niet op ‘biomarkers’ zoals stem, meten motoriek, DNA etc. Belangrijk punt: comorbiditeit. Met name schizofrenie en psychose, en ADHD.

30. Van diagnostiek naar behandeling Eventueel plaatsing voor procesdiagnostiek Diagnostiek na de diagnose nog voort laten gaan voor comorbiditeit en specifiek profiel aan ASS-kenmerken Hoe staat de persoon tegenover de diagnose? Starten met psycho-educatie dat de hele behandeling doorloopt en zich ontwikkelt met de patiënt.

31. Persoonlijkheidsstoornissen 1 Persoonlijkheidsstoornis kan secundair zijn. Kan gevolg zijn van de ASS in een opvoedingsomgeving die overbelast was. Kernvraag: zou de persoonlijkheidsstoornis er geweest zijn zonder de ASS? (Deze vraag is uiteraard vaak niet volledig te beantwoorden, maar is wel richtinggevend.) Op PS focussen en ASS veronachtzamen: grote kans volledig vastlopen behandeltraject!!!

32. Comorbide persoonlijkheids-problematiek bij ASS 2 Indien te snel op persoonlijkheidsproblematiek wordt ingegaan zonder ASS mee te nemen: risico op escalatie. Want: … Niet onderkend worden dan de ASS-kenmerken als starheid, niet mentaal kunnen schakelen. Die worden aangezien als verzet. Persoonlijkheidsproblematiek wordt dan als ‘zwaarder’ ingeschat dan eerst. Gevolg: ASS nog meer veronachtzaamd. Dan: …

33. Comorbide persoonlijkheids-problematiek bij ASS 3 Escalatie verhevigt. Vastlopende behandeling, frequent en/of langdurig separeren. Socio: ‘Hij kan wel twee uur biljarten, maar is te moe om dan z’n kast op te ruimen’. Narcisme van de PS is anders dan narcisme van ASS. Eerste is inherente superioriteit, tweede is gevolg van verkokerde blik. Dus: PS in principe secundair tenzij duidelijk redenen PS en ASS als onafhankelijk te zien, maar daarvoor ASS-beeld goed kennen.

34. Typen ‘ASS-delicten’ 1 ‘Onredelijke’, starre probleemgedrag en delict(en), doorgaans herhalingsdelicten (vaak begaan) 2 ‘Los komen’ van de sociale werkelijkheid en tot bizarre delicten komen, in eerste instantie éénmalig. 3 Plotselinge agressie als draagkracht en adaptatievermogen overschreden wordt. 4 Seksuele delicten met dwang en/of ritueel karakter, ‘preoccupatie-achtig’

35. Delicten ASS-patiënten Totaal = 22 patiënten

36. Comorbiditeit(en) Over 22 patiënten

37. Dagelijkse omgang (1) Wees vriendelijk en duidelijk. Wees concreet, gebruik geen of weinig beeldspraak of vergelijkingen. Leg veel uit wat U wilt dat ze doen en geef aan waarom. Leer hen plannen en indelen van activiteiten of werkzaamheden. Geef aan wat goed gaat en waarom.

38. Dagelijkse omgang (2) Als het niet goed ging, geef dan aan wat wél goed ging. En in aansluiting daarop wat nu anders moet en waarom. Reageer niet geïrriteerd, maar onderken wat niet goed gaat en leg uit. Denk in stappen: wat eerst en hoe, wat daarna, wat later. Leg de stappen uit. Leer hen zich realiseren wat ze niet begrijpen en daarover vragen stellen.

39. Dagelijkse omgang (3) Leer hen overleggen en onderhandelen met anderen. Zoek naar activiteiten waarin ze goed zijn. Dat is vaak iets wat ze alleen en zelf kunnen doen. Het kan creatief zijn, maar ook routinematig werk of precies werk (boekhouden, programmeren). Moeten ze samenwerken, beschouw dat even-zeer als leerstof als wat ze moeten leren voor het werk of de opleiding.

40. Behandeling 1 Erg belangrijk: het welkom. Wennen aan de afdeling/groep. Vaste aanspreekpersonen die duidelijk communiceren. Mededelingenbord: wie in dienst, bijzonderheden etc. Specifieke bijzonderheden patiënten (niet gefeliciteerd willen worden bij verjaardag, niet ‘goede morgen’ willen horen etc.).

41. Behandeling 2 Training in ASS-kenmerken, -benadering en -bijzonderheden voor team (ToM, CC, mentale schakelvaardigheid etc.). Aanpassen aan ASS-omgangsvormen (afspraak om 21.00 u gespreksmoment te hebben, evenwel het wordt 21.07 u; dan dit tevoren met sorry tegen patiënt zeggen; erg wennen voor socio’s die patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gewend zijn).

42. Behandeling 3 Algemene regel: Wij (team) passen ons eerst aan U (jou) aan, want dat heb je nodig. Dan komt de fase dat we de aanpassingen uitleggen. Vervolgens een fase dat we geleidelijk van jou vragen je aan te passen aan de gewone omgang van mensen die geen ASS hebben. Maar we blijven binnen wat voor jou mogelijk is.

43. Behandeling 4 Leefgroep als genoemd Veel psycho-educatie. Vaardigheidstraining (Goldstein, vrije tijd, financiën, planning etc.) Aangepaste vervolgtraining (bijv. dialectische gedragstherapie) VRIS, seksualiteit en intimiteit, relaties, trauma-educatie, impuls-regulatie, kennis en attitude middelen/verslaving Trainingen uitleggen & laten ervaren: valt mee.

44. Behandeling 5 Specifieke instructie schrijven voor omgaan met elke patiënt afzonderlijk. Wordt geoefend voor de pb’er en schaduw-pb’er, samen met vaardigheidstrainer. Dezen leggen het uit aan de rest van het team. Speciale notitie als instructie wordt aangepast. Patiënt hierover steeds informeren, de instructie behelst wat hij nodig heeft voor zijn doelen.

45. Behandeling 6 Creatieve therapie beeldend, drama en muziek kan voor veel patiënten afwisseling geven en voor sommigen van veel betekenis zijn (patiënt die z’n kind wilde doden omdat het teveel huilde, tekende en boetseerde twee jaar baby’s) PMT: voor 40% à 50% van de patiënten een tijdlang van veel belang.

46. Behandeling 7 Trainingen in veel gevallen individueel. Maar in groep kan goed werken, indien met overeenkomstige problematiek. Trainingen ca. 35% van het programma. Leefgroep eveneens.

47. Risicomanagement Risicotaxatie Standaardprocedures, niet specifiek ASS nog Vroegsignalering Standaardprocedure, aangepast aan ASS: welke 3 signalen wijzen op toenemend risico? Wat dan te doen? Emotieregulatie Specifiek ASS

48. Risicotaxatie:HKT-30, K-schaal K: Klinische items Scoring: 0 - 4

49. Vroegsignalering Drie niveaus (methodiek Frans Fluttert, 2011) Per niveau wat te doen bij vóórkomen vroegsignaal. Voorbeeld: Signaal 1: sterk denken aan preoccupatie. Nagaan wat er kan spelen. Signaal 2: onrust, neiging op te staan. Opstaan, uitleg, naar rustige plaats gaan. Signaal 3: gevoel onredelijk bejegend te zijn. Andere activiteit, iets om tot rust te komen bedenken, eventueel pb’er bellen.

50. Emotieregulatie / emotiethermometer Opstellen signaleringsplan / emotiethermometer (40% à 50% van de patiënten in Mesdagafdeling). Omvat niveaus (1-5 of 1-10). Per niveau: omschrijving, wat doet patiënt, wat doet team, wat doen anderen, bijzonderheden. Wordt ingeoefend individueel, daarna op de leefgroep in aanwezigheid van medepatiënten. Schema hangt op kantoor sociotherapie en verblijf patiënt, soms op mededelingenbord.