Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique SPUB053 Module 9 Alain LEVEQUE Département d’Épidémiologie et Promotion de la Santé

Plan général • Introduction : • Santé Publique • Épidémiologie • Rappels méthodologiques • Méthodes pour la description des problèmes de santé • Méthodes pour l’évaluation des interventions SPUB053 - MAS SP -MultiD

Évaluation :(couvert en détail dans d’autres cours) • Info nécessaires pour piloter l’intervention et effectuer des aménagements, des changements, des corrections,… • Informations pour déterminer si le programme a été ou non efficace !! • Informations pour la planification des interventions futures SPUB053 - MAS SP -MultiD

Efficacité des interventions en santé publique • La preuve de l’efficacité des interventions en SP s’inscrit dans la volonté affichée de justifier les décisions de santé publique : « evidence-based decision-making » • Idéalement, les pratiques de santé publique devraient toujours intégrer les « évidences scientifiques » dans les prises de décision, dans le développement des politiques de santé • En réalité, les prises de décision sont souvent basées sur des demandes s’inscrivant dans le court terme ; les programmes sont souvent basés sur des évidences « anecdotiques », sur base de soucis politiques. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Evidence Base Medicine …médecine basée sur les faits démontrés… SPUB053 - MAS SP -MultiD

Médecine basée sur les preuves (Développé dans un autre cours) • Ecole de Médecine de McMaster (Ontario) dans les années 1980 • Un des concepts de la « réforme pédagogique » en cours dans cette université (origine essentielle du savoir = médecine basée sur les faits démontrés) • Article ‘princeps’ dans JAMA en 1992 • EBM : « pour assurer correctement la prise en charge d’un malade donné, il s’agit de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de s’en inspirer pour définir la conduite à tenir » • 1 citation en 1992 – 13.000 citation en 2004 SPUB053 - MAS SP -MultiD

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Expérience clinique Évidence scientifique ‘avis’ du patient Évidence contextuelle (socio-éco, politique, …) SPUB053 - MAS SP -MultiD

Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP, 2003. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 Différents types d’études…différents Niveaux de preuve ! SPUB053 - MAS SP -MultiD

http: //www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate SPUB053 - MAS SP -MultiD

Études d’intervention (expérimentales) • Types d’étude qui reproduisent le plus fidèlement les conditions des expériences en laboratoire • L’enquêteur exerce un contrôle direct sur l’affectation des sujets dans les groupes  études observation où les participants eux-mêmes déterminent cette affectation • Bases très solides pour tester les hypothèses • Problèmes éthiques importants SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention • Essais cliniques : • but = évaluation de l’efficacité d’un médicament ou d’un traitement • Concernent les plus souvent des maladies • Sont le plus souvent menés en structure de soins SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (2) • Essais sur le terrain : • Le plus souvent dans le cadre de la prévention d’une pathologie • Concernent le plus souvent des personnes « non malades » • Cherchent à mettre en évidence le rôle d’un agent ou d’une intervention dans la diminution du risque de maladie • Se déroulent le plus souvent « sur le terrain » et non pas à l’hôpital. • Impliquent des n importants et des durées souvent plus longues que les essais cliniques • Soit à l’échelle de l’individu : unité statistique = individu • soit à l’échelle du groupe : unité statistique = groupe SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) • Essais sur le terrain : • Soit à l’échelle de l’individu : unité statistique = individu SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) • Essais sur le terrain : • soit à l’échelle du groupe : unité statistique = groupe SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’intervention (3) • Essais sur le terrain : • Soit à l’échelle de la « communauté » entière SPUB053 - MAS SP -MultiD

Plan général SPUB053 - MAS SP -MultiD

Population cible : • groupe vers lequel on souhaite faire l’inférence des résultats • Population expérimentale • Population réelle sur laquelle l’étude sera effectuée • En théorie: la plus « proche » de population cible • Mais : …volontaires, • Population où événements attendus seront assez nombreux (puissance) • Critères logistique SPUB053 - MAS SP -MultiD

Critères d’admissibilité : • Qui sera inclus et qui ne le sera pas • On va exclure les personnes pour lesquelles l’intervention entraînerait un trop grand risque • Femmes enceintes, enfants, … • Personnes qui présentent déjà la maladie étudiée • Etc. • Consentement éclairé • La population admissible est invitée à participer • Doivent recevoir une information claire et simple • Respect de la vie privée, • Etc… •  si accord = consentement éclairé le plus souvent par écrit SPUB053 - MAS SP -MultiD

Population d’étude • Les personnes qui vont participer à l’étude • = sous groupe (parfois petit) de la population expérimentale • Représentatif de la population expérimentale ?? • Pas de problème pour la validité des résultats • Problème possible pour la généralisation des résultats • Choix de l’intervention « témoin » • Placebo / meilleur traitement possible / rien • Considérations éthiques SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation dans les différents groupes • Différentes techniques (voir plus loin) • Suivi pendant le temps de l’étude • Surveillance de l’observance : importance de prendre en compte les modifications (diminution, arrêt, contamination,etc…) • Surveillance des effets secondaires SPUB053 - MAS SP -MultiD

Déterminer les « conséquences » • Quels sont les événements attendus? • La maladie ?? • Des précurseurs ?? (étape intermédiaire) • Les analyses • Analyses en cours d’étude: • pour juger du bon déroulement de l’essai • Pour un contrôle de qualité des aspects administratifs • Pour décider de l’arrêt ou non de l’étude • Analyses finales : • Caractéristiques de départ des 2 groupes : comparabilité des 2 groupes • Comparaison des différences d’événements entre les 2 groupes …RR,etc. SPUB053 - MAS SP -MultiD

Réponse + - + « Prédicteur » - a b a+b c d c+d Risque relatif Ie RR = Ine Incidence chez les exposés : Ie = a / a+b Incidence chez les non exposés : Ine = c / c+d Incidence totale : IT = a+c / a+b+c+d SPUB053 - MAS SP -MultiD

Interpretation du risque relatif • = 1 = pas d’association entre le facteur étudié et le problème ; les taux d’incidence sont les mêmes dans les deux groupes de la comparaison • > 1 = association positive • < 1 = association négative : effet protecteur Exemple: RR=0.5 : les sujets exposés sont 2 fois moins à risque de développer la maladie que les sujets non exposés à ce facteur SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation dans les groupes • Se fait après avoir vérifié l’admissibilité et la volonté de participer • Pourquoi une affectation ALEATOIRE ?? • « garanti » que toute différence observée entre les résultats des différents groupes peut être attribuée aux effets de l’intervention plutôt qu’à des différences préexistantes entre les groupes SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation dans les groupes (2) • Tirage au sort permet : • De supprimer une partie des biais de sélection (affectation biaisée des participants) • La constitution de groupes comparables entre eux tant en ce qui concerne la distribution des facteurs connus que des facteurs inconnus (!!) susceptibles d’influence le résultat (si la taille de l’échantillon est suffisante) SPUB053 - MAS SP -MultiD

Affectation aléatoire : différents types • Tirage au sort simple • Tirage au sort restreint (permutation de blocs) • Tirage au sort stratifié / appariement SPUB053 - MAS SP -MultiD

Autres types d’affectation • Plan FACTORIEL : • permet de tester plusieurs hypothèses en même temps (2 hypothèses : plan factoriel 2x2) • Affectation pour intervention A ou B puis affectation dans les sous-groupes pour intervention C ou D SPUB053 - MAS SP -MultiD

Autres types d’affectation (2) • Plan d’étude croisé (cross-over design 2x2) Traitement A Wash-out Traitement B randomisation Traitement B Wash-out Traitement A • Chaque sujet joue le rôle de son propre témoin • Ordre A / B est fixé de façon aléatoire • Période d’élimination entre les deux traitement SPUB053 - MAS SP -MultiD

Comment expliquer la réponse à un traitement ?? • L’histoire naturelle de la maladie •  nécessité des « témoins » • L’effet PLACEBO • L’effet de l’attention accordée au malade (effet Hawthorne) • L’effet réel du traitement SPUB053 - MAS SP -MultiD

D’après Fletcher et Fletcher, épidémiologie clinique SPUB053 - MAS SP -MultiD

Types d’études d’évaluation des traitements et des interventions Czernichow, Masson, 2001 SPUB053 - MAS SP -MultiD

Essais cliniques randomisés • Rappel : • Randomisation : minimise les biais de confusion (importance de n) • Analyse : association, survie, moyenne,…et inférence statistique • Biais de sélection : volontaires et perte sélective • Biais d’observation : insu, double insu, … SPUB053 - MAS SP -MultiD

Biais possibles • Déf.pop.mère • Représentatif • Allocation non biaisée • Que reçoit le groupe contrôle • Intervention ? • Compliance cas et contrôles • Contamination • Perdus de vue • Co interventions • Importance des résultats 10. Recherche des données de la même manière 11. Chance explique les résultats 12. A qui peut-on généraliser ? SPUB053 - MAS SP -MultiD

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