ECONOMIE DE LA SANTE vade-mecum

1. ECONOMIE DE LA SANTEvade-mecum Michaël Schwarzinger Equipe ATIP-AVENIR « Modélisation, aide à la décision et analyse coût-efficacité en maladies infectieuses » UMR-S 738 INSERM – Université Paris Diderot

2. Un parcours hybride • Psychiatrie vs. mesures subjectives en santé (Interne, APHP) • Economie vs. statistiques (Interne, APHP) • Statistiques vs. pharmacologie (AHU, Henri Mondor) • Economie vs. gestion (Médecin DIM, IGR) • France vs. U.S. (Center for Health Policy, Stanford) • Microéconomie vs. sociologie (U912) • Economie : décret du 02/10/2012 (ATIP/AVENIR, U738) • 1 fil conducteur : la formalisation (Prof F. Carrat) • 1 question : pourquoi la psychiatrie est-elle sous dotée ? ED, Saint-Malo

3. Economie de la santé • Ce n’est pas • les outils de gestion de l’Assurance Maladie : équilibre budgétaire • l’analyse coût-efficacité : marketing pharmaceutique (U.S.) • Ce devrait être • une aide EXPLICITE SOUS CONTRAINTE BUDGETAIRE : • Coût d’opportunité de toute décision collective • Arbitrage efficience (maximiser l’utilité collective à budget fixé) vs équité (redistribuer l’utilité collective selon une justice sociale) • Budget global : Assurance Maladie vs. Education,… • Budget santé & recherche : valeur de la vie humaine en santé ? • Ce sera • Votre papier « cost-effectivenessanalysis » • Votre participation citoyenne à la décision collective ED, Saint-Malo

4. Les outils de gestion de l’AM (1) Recettes 1. croissance (PIB: 0,5% 2013) 2. ↑ recettes (taxes) Source : INSEE Dépenses 3 ↓ « gaspillages » 4 ↑ priorité santé (ONDAM 171 Md€ 2012) Solde = déficit chronique CADES : -190 Md€ (depuis 1996) • ≈ 50% Assurance Maladie • +53 Md€ (CRDS 0.5% + CSG 0.2%) • Reste ½ ONDAM à rembourser (2025) Source : CADES ED, Saint-Malo

5. Les outils de gestion de l’AM (2) • « Faire des économies » par contrôle volume et/ou prix : ↓ volume : accès aux études médicales (numerus clausus depuis 1971) ↓ prix : actes des professionnels de santé sous « convention » ↓ volume : dotation globale de l’hôpital public (1983-2003) ↓ prix : tarification à l’activité (T2A) & convergence tarifaire hôpital public => clinique privée (2004-)… • Des difficultés récurrentes : • Chaque acteur maximise son budget en situation d’asymétrie d’information de l’AM : ↓ prix => ↑ volume ↑↑ niveau d’information médicale (SNIIRAM => Médiator) • 80% du budget AM = ressources humaines = emplois & syndicats Compétition des acteurs, mais la règle du jeu est imprévisible (T2A) • La valeur produite en santé n’est pas mesurée… ED, Saint-Malo

6. Le cas particulier du médicament (1) (dispositifs médicaux implantables) • « Faire des économies » par contrôle volume & prix : ↓ prix : Comité d’Evaluation des Produits de Santé (CEPS) ↓ prix : liste des produits en sus à l’hôpital (DGOS/Ministère) ↓ volume : accord-cadre pour les industriels et Contrat de Bon Usage (CBU) pour les professionnels de santé… ↑ transferts de charges : ticket modérateur • La valeur produite en santé est évaluée par Commission Transparence (CT/HAS) • Service Médical Rendu (SMR) : remboursement I,II => 65% ; III => 35% ; IV => 15% ; V => 0% • Amélioration SMR (ASMR) : indication de prix I, II, III => premium price EU (G5) ; IV => prix > comparateur ; V => prix < comparateur ED, Saint-Malo

7. Le cas particulier du médicament (2) (dispositifs médicaux implantables) • Comment concilier 2 principes contradictoires pour l’AM ? • Egal accès à l’innovation médicale (ASMR I, II, III, IV) • Les dépenses ne doivent pas être financées par l’endettement (HCAAM 2012) • Comment ignorer 2 réalités ? • Extérieure : l’analyse coût-efficacité guide la fixation du remboursement et/ou du prix en Europe • Le modèle anglais NICE : HealthTechnologyAssessment (mais aussi Australie, Ecosse, pays scandinaves, Hollande, Allemagne…) => LFSS 2008 : Commission Evaluation Economique et Santé Publique (CEESP) • Intérieure : • L’expérience positive du CTV • Le « boost » Mediator : Commission de la « Transparence » (CT) vs. CEESP => Décret 2002-1116 du 02/10/2012 : évaluation économique pour toute demande d’ASMR I, II, III avec impact budgétaire significatif sur les dépenses d’AM ED, Saint-Malo

8. Guide méthodologique de la HAS (2011) • Analyse coût- « utilité » • 20 recommandations • Et des risques dans de multiples registres…

9. Concepts « efficience » et « QALY » • « Quality-Adjusted Life Years » • « Efficience » : coût rapporté au seul QALY • Démarche utilitariste : • 1 QALY = 1 QALY, no matterwho gains it • Autres principes ne sont pas intégrés • Dans la mesure : sévérité, âge… • Dans la décision : quel poids leur donner ? • Sensibilité du « QA » / « LY » est extrêmement faible • Instruments de qualité de vie génériques (patients) • et pondération sur la base d’un arbitrage qualité vs. survie (population générale) • contexte latin vs. anglo-saxon ED, Saint-Malo

10. Horizon de l’analyse • Court terme : efficacité relative • Laissée à l’appréciation de la CT, maintenant du modélisateur • Evolution du rôle de EuropeanMedicines Agency • Network meta-analysis • Long terme : survie (et valeur des états de santé) • Multi-state, Markov model • Revue de littérature => probabilités de transition • Hétérogénéité majeure des données (souvent absente) • Modèle rarement validé (de toute façon non estimé) • Competitivemortality • Risques emboîtés (niveau socio-économique => facteurs de risque distaux => facteurs de risque proximaux dont accès aux soins) ED, Saint-Malo

11. Processus de décision • Conflits d’intérêts sont majeurs • Black-box (e.g., journaux médicaux septiques sauf marketing) • CEESP n’est pas en position de faire les analyses coût-efficacité, seulement de les vérifier • Quelle va être la règle de décision collective ? • Il n’y a pas de seuil d’acceptabilité sociale en France, e.g., 30,000£/QALY gagné en Angleterre • Il n’y a quasiment pas d’analyses coût-efficacité conduites en France (2.0% des 2,500 articles du Tufts Medical Center Cost-Effectiveness Analysis Registry) • Un exemple à réfléchir (jusqu’au 10/2013) : bithérapie orale hépatite C, 100% de guérison : 1) ASMR II ; 2) 50,000 €/QALY ; 3) 100,000 patients d’âge moyen 55 ans ED, Saint-Malo

12. Mes conclusions • A moyen terme, le politique ne pourra pas faire l’économie d’une explication de texte à la population • quelles sont les préférences sociales en santé ? • A court terme, vous devriez faire de « l’analyse coût-efficacité » • 1 article (voire ↑ succès des demandes de financement) • Améliorer les modèles de décision collective • Participation citoyenne ED, Saint-Malo