ECONOMIE DE LA SANTE

1. ECONOMIE DE LA SANTE Système de santé Offre de de santé Régulation Bernard DORLAND

2. Economie de la santéPLAN QUELQUES DEFINITIONS I - INTRODUCTION GENERALE • Le Système Français • Objet, intérêts et particularités de l’économie de la Santé II - L’OFFRE de SANTE • Définition de l’Offre de Santé • Rapport entre l’offre et la demande de santé • Etat de l’offre de Santé Ambulatoire • Etat de l’offre de Santé Hospitalière • Etude des déterminants de l’Offre de Santé

3. Economie de la santéPLAN III - SANTE ET ECONOMIE • Spécificité de l’économie de la Santé • Données Macroéconomique • Facteurs de la consommation des soins de Santé • Qui paie les soins ? • La place de la santé dans la consommation des ménages • Les dépenses de Santé et le PIB IV - LES PRINCIPES DE LA REGULATION DES DEPENSES DE SANTE • Responsabilisation des assurés • La régulation par le contrôle des acteurs • La régulation financière par l’ONDAM • La régulation quantitative des capacités de l’offre • La réforme de l’assurance maladie • Hôpital 2007

4. QUELQUES DEFINITIONS MARCHE Autrefois, lieu sur lequel étaient vendues les marchandises. Pour une entreprise, ensemble des acheteurs potentiels. En économie générale, ensemble des offres et des demandes d’un produit (le marché de l’automobile) ou ensemble des biens et des services demandés et apportés (le marché français)

5. QUELQUES DEFINITIONS Services Marchands, rendus principalement aux entreprises • Ingénierie, services liés à la construction et au logement, conseils juridiques, expertise comptable, publicité, services financiers, travail temporaire, récupération.... Services marchands rendus principalement aux ménages • SANTE, réparations diverses, action sociale, services cinématographique, services récréatifs, blanchisserie, hygiène corporelle...

6. QUELQUES DEFINITIONS Autres services Marchands • Location et crédit bail immobilier, organismes financiers et assurances, commerce de gros alimentaire et non alimentaire, de détail alimentaire et non alimentaire • Transports et télécommunication Services Non Marchands • Domestiques, administration y compris contingent dont administration civile, clergé, enseignement privé

7. QUELQUES DEFINITIONS OFFRE GLOBALE • Souvent utilisé comme équivalent des ressources totales (production et importation) ou de la production totale offerte sur un marché DEMANDE GLOBALE • Ensemble des emplois de l’offre globale • Dans la théorie Keynésienne, la courbe de la demande globale est l’ensemble des demandes associées à chaque niveau de production. Au croisement de ces deux courbes se situe la demande effective.

8. QUELQUES DEFINITIONS PIB (PRODUIT INTERIEUR BRUT) • Est égal à la somme des valeurs ajoutées (par les différents secteurs et branches de l’économie), augmentée de la TVA. Le PIB est aussi égale de ce fait à la somme des rémunérations, des salaires, des excédents bruts d’exploitation et des impôts liés à la production et à l’importation (nets de subventions) PNB (PRODUIT NATIONAL BRUT) • Il est obtenu en retranchant du PIB les impôts liés à la production et à l’importation (nets de subventions) versés au instituions communautaires européennes, et en ajoutant les revenus nets du travail, de la propriété et des entreprises, reçus du reste du monde.

9. QUELQUES DEFINITIONS MACROECONOMIE Approche économique qui établit des relations entre des donnés globales (offre et demande globale, l’épargne globale, l’investissement…) d’une nation. Liées aux comportements des grands agents de l’économie, ces relations sont souvent formalisées dans des cadres comptables (équilibre emplois ressources). Les comportements pris en compte ne sont pas ceux déterminés par un calcul parfaitement rationnel. La construction d’un circuit de l’économie relève de la macroéconomie.

10. QUELQUES DEFINITIONS MICROECONOMIE Approche économique qui part des calculs individuels et non des données globales. On ne cherche pas à étudier les relations entre les données globales car celles ci sont considérées comme le prolongement des actions individuelles. Se réfère généralement à une rationalité qui vise à maximiser le plaisir (l’utilité, le profit) et à minimiser le déplaisir (les coûts, la peine, …). les courbes d’offre et de demande relèvent de la microéconomie

11. I - INTRODUCTIONGENERALELa France en quelques chiffres • 58 millions d’habitants 551 000 Km2 • Part de la richesse nationale par habitant (19 056 €) • Population de – de 20 ans 27.5 % • Population de + de 65 ans 18.5 % • Les secteurs d’emplois • Agriculture 6% • Industrie 34% • Services 60 % 22 régions, 100 départements, 36 000 communes

12. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français • Un système EFFICACE ORIGINAL COUTEUX

13. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français EFFICACE • Indicateur de l’état de santé • Espérance de vie • Homme 74,6 • Femmes 82,2 • Mortalité infantile 4,7/1000 • Grande accessibilité aux soins • Indicateurs de satisfaction des patients

14. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français ORIGINAL • Financement mutualisé des soins par un mécanisme de prélèvement obligatoires de cotisations sociales (employeurs et employés) • Indépendant du budget de l’état permettant l’accès à • Une médecine libérale • Des hôpitaux publics et privés

15. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français COUTEUX • 9,5 % du PIB • Budget de l’état 266 milliards d’€uros • Budget social > santé (30%) > 168 milliards • Augmentation régulière des dépenses de santé plus de 10 % en moyenne par an depuis 20 ans • Obligation de créer des mécanisme de régulation pour maitriser les dépenses de santé

16. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les hôpitaux en France Ils représentent une capacité de 471 251 lits soit 8,6 lits pour 1000 habitants PUBLIC 66 % des lits (1010) PRIVES 34 % (2042)

17. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les hôpitaux en France • Centre hospitalier de court séjour • CHU • CH (généraux ou locaux) • CHS • Centre anti cancéreux • Hôpitaux psychiatrique • Centre hospitalier de moyen séjour • Réadaptation fonctionnelle (SSR) • Rééducation • Centre de long séjour • Personnes âgées dépendantes (EPHAD) • Handicap profond

18. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les personnels de santé 7,4 % de la population active (1,8 million de professionnels) 4,3 % travaillent à l’hôpital 75% au sein du service publique 25% au sein du privé 174 500 médecins soit 1 pour 300 habitant

19. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les personnels de santé (1) 174 500 médecins 1/3 sont libéraux 1/3 ont une activité privée et salariée 1/3 ont une activité hospitalière 50% sont généralistes 50 % sont spécialistes 50 000 pharmaciens 40 000 dentistes 370 000 infirmières 180 000 AS 15 000 Sages femmes

20. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les personnels de santé (2) Nombre de paramédicaux en France (hors Etbs sociaux) IDE Kiné Cadre IDE • Public 240 638 6 074 • Privé SPH 26 251 2 388 • Privé lucratif 52 503 1 413 • Libéraux 61 253 45 748 • Total 380 645 55 623 9 849

21. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Les personnels de santé en formation Nombre de paramédicaux en formation en France IDE KINE AS** Cadre* • Total 3 années 55 639 4 695 12 268 1 348 • Quota entrée 24 505 1 326 ** 12 mois de formation * 10 mois de formation

22. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français QUI finance ? • Assurance maladie obligatoire 73,9% • Ménage 13,3% • Assurance privée 4.8 % • Mutuelles 7% • Etat 1% • Dérives fortes avec la CSG et CRDS

23. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français QUI dépense ? Hôpital 48 % Médecine ambulatoire 34 % Médicaments 18% • Progrès médical +++ • Vieillissement de la population • Grande liberté de consommation • 99 % des français sont affiliés à la sécurité sociale

24. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Rôle de l’Etat • Centralisation et planification nationale des besoins et des moyens • Stratégie en lien avec les soins préventifs, curatifs et de santé publique • Régulation • Qualité des soins • Accréditation • Maitrise des dépenses > T2A • Réorganisation de l’hôpital > Hôpital 2007

25. I - INTRODUCTIONGENERALELe système de santé français Rôle de l’Etat • Le parlement décide du budget > PLFSS • Décentralisation • Régional • DRASS SROS 3 - Territoires de santé - besoins de santé • ARH • DépartementaleDASS • Communal • Rôle du maire

26. I - INTRODUCTION GENERALE Objet de l’économie de la Santé • Santé : «Etat complet de bien-être physique, mental et social» (OMS) • Facteurs non médicaux (condition de travail, éducation logement) • Allocation rationnelle des ressources entre secteurs et à l’intérieur des secteurs • Satisfaction des citoyens • Activité ou la détermination des moyens et l’évaluation de conséquences est complexe

27. I - INTRODUCTION GENERALE Intérêt de l’économie de la Santé • La santé est principalement un capital qu’il convient de préserver : Règles d’hygiène, sport • Amélioration du bien-être > Source de satisfaction directe > Diminution des arrêts de travail • Le traitement médical ou chirurgical, qui supprime ou réduit la souffrance • bien de consommation durable ou non durable en fonction des effets dans le temps • L’échelle macroéconomique (impact et incidence de la Santé au niveau national) Les considérations de coûts, de dépenses, de rendement, sont toujours présentes, tant au niveau de l’individu qu’à celui de la nation.

28. I - INTRODUCTION GENERALE Particularité de l’économie de la Santé • Notions de bien spécifique (ni consommé, ni échangé) • Offre et demande de santé • Influence du système de financement • Influence des facteurs démographiques et culturels • Influence de l’offre sur la demande (la demande induite) • Concurrence entre les acheteurs : • La consommation de l’un réduit la quantité disponible pour l’autre • Une économie d’incertitude • Une économie de monopole ou de concurrence • Les mécanismes de régulation et de contrôle spécifiques

29. II - L’OFFRE DE SANTE • Définition de l’Offre de Santé • Rapport entre l’offre et la demande de santé • Etat de l’offre de Santé Ambulatoire • Etat de l’offre de Santé Hospitalière • Etude des déterminants de l’Offre de Santé

30. L’OFFRE de SANTEDéfinition de l’Offre de Santé (1) « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » « La possession du meilleur état de santé possible constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain » Préambule de la constitution de l’OMS 1949

31. L’OFFRE de SANTEDéfinition de l’Offre de Santé (2) • L’offre de santé correspond à la quantité de bien et de services que les agents économiques évoluant dans ce domaine souhaitent vendre à un prix donné et à un moment donné • L’offre dépend de l’état des techniques • L’offre dépend de l’objectif des agents économiques • L’offre dépend des prix relatif • les tarifs appliqués et remboursés sont t arbitraires et ne représentent pas les prix réels

32. L’OFFRE de SANTEDéfinition de l’Offre de Santé (3) • Assurance maladie = Augmentation des quantités produites et consommées = Diminution du prix du consommateur = une augmentation du prix reçu par le producteur • Pas de lien entre le risque et la cotisation (assurance automobile) • La santé n’est pas un bien qui peut être consommé et échangé. • La santé correspond plutôt à un objectif idéal

33. L’OFFRE de SANTERapport entre l’offre et la demande de santé (1) • La demande de santé est illimitée • Sa seule limite objective est l’offre disponible • Prépondérance des moyens thérapeutiques et exploratoires • Obligation de résultats • Offre et demande induite • La consommation en consultation est proportionnelle à la densité de médecins

34. L’OFFRE de SANTERapport entre l’offre et la demande de santé (2) • Le nombre d’admission est proportionnel au nombre de lits disponibles • La concurrence incite à une prise en charge médicale plus complète • Intérêt du politique : réduire l’offre est plus facile (numérus clausus, spécialisation …) • Offres et demandes secondaires

35. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Ambulatoire (1) • Corps médical 174 500 • 71% activité libérale (dont mixte salariée et lib 50%) • 54 % sont généralistes • Autres professions médicales • Pharmaciens 50 000 • Dentistes 40 000 • Sages femmes 15 000 • Corps paramédical 600 000 • Infirmières 437 525 (75% hospitalière)

36. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Ambulatoire (2) • 437 525 en 2005 • 76 876 en 1954 (x5) • Densité 177 à 730 /100 000 h • Lieu d’exercice • Hôpital 73 % • Hôpital public 55 % • Privé PSPH 6 % • Privé 12 % • Extra hospitalier 27 % • Activité libérale 14 % • Ets sociaux - PMI – Centre de soins 12% • ONG 1%

37. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Ambulatoire (2) • Principal ordonnateur de soins • Pivot du système de santé primaire • Evolution des effectifs : le nombre des médecins a triplé entre 1960 et 2000 • Entre 1980 et 2000 + 75 000 • Féminisation 8 % en 1960, 31,5 % en 1994, 51% en 2003 • 56 % ont – de 40 ans mais vieillissement (constante diminution des taux d’entrée entre 79 et 85) • Statut professionnel : DE obligatoire, ordre professionnel, code de déontologie, protection pénale • Spécialités augmentation +++ dans les années 80 (hétérogénéité) • Numerus clausus

38. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Ambulatoire (3) • Répartition géographique inégale • Gradient est ouest / Gradient nord Sud • Liberté de choix d’installation • Libre choix par le malade de son médecin (y compris spécialiste) • Liberté de prescription • Entente direct entre le médecin et son client > paiement de l’acte • Secret professionnel • Position du médecin au regard de la sécurité sociale > Notion de convention • Secteur 1 : honoraires fixes, négociés par les syndicats et la SS • Secteur 2 : droit de dépassement des honoraires conventionnels (21%) • Hors convention : Honoraires libres (rare, environ 500 médecins)

39. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Ambulatoire (4) 15 000 spécialistes chirurgicaux • 4 400 gynéco-obstétriciens • 2 300 Chirurgiens généraux • 2 300 ORL • 1 500 Stomatologues 28 000 spécialistes médicaux • 4 100 Radiologues • 1 900 Rhumatologues • 3 400 Cardiologues • 1 800 Gynéco Médicale • 3 000 Dermatologues • 1 800 Gastro-entérologues • 3 000 Pédiatres • 1 000 Pneumologues • 2 800 Anesthésistes réanimateurs

40. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Hospitalière (1) • Le système hospitalier est le pivot du système de santé • Coexistence privé public • Notion de service public hospitalier • CHU - CH - Hôpitaux locaux - CHS - EPHPAD • Privé lucratif et non lucratif • PSPH et Non PSPH

41. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Hospitalière (2) Répartition du parc hospitalier (source 2002) • 471 521 lits et 47 025 places • Publics (1 010) 65,5 % des lits • Privé (2 042) 34.5% des lits dont 20% à But lucratif, 14.5 % à but non lucratif

42. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Hospitalière (3) Répartition par type de soins

43. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Hospitalière (4) • Evolution du parc hospitalier • Réduction du nombre de lits et maîtrise de l’offre de soins hospitalière • 1993 546 423 • 1994 540 074 • 1995 523 242 • 1996 516 499 • 1997 508 075 • 2001 471 521 • Entre 1980 et 2000 Diminution de plus de 60 000 lits publics de court séjour et de plus de 30 000 lits privés de court séjour

44. L’OFFRE de SANTEEtat de l’offre de Santé Hospitalière (5)

45. L’OFFRE de SANTEEtude des déterminants de l’Offre de Santé (1) • Influence du système de financement • Influence des facteurs démographiques • Influence des facteurs culturels • Demande induite et notion de régulation par l’offre

46. L’OFFRE de SANTEEtude des déterminants de l’Offre de Santé (2) Influence du système de financement • Accès et accessibilité • Institutions privées et concurrences • Financement externe • Ignorance du prix réel • Augmentation des quantités produites

47. L’OFFRE de SANTEEtude des déterminants de l’Offre de Santé (3) Influences des facteurs démographiques • Implantation des producteurs • Réglementation de l’installation • Planification (SROS) Lit/habitant, médecin/habitant • Déplacement en fonction des revenus • Déplacement en fonctions des possibilités d’exercice

48. L’OFFRE de SANTEEtude des déterminants de l’Offre de Santé (4) Influences des facteurs culturels • Niveau socio-culturel Pour les classes dites favorisées , la consommation médicale est supérieur en soins de ville et de spécialistes , plus qu‘en hospitalisation ( soins dentaire +++, actes de laboratoire) Les agriculteurs peu de recours au médecin et aux médicaments (accessibilité), mais plus d’hospitalisation (incapacités physiques .+++) Ouvriers consommateurs +++ surtout d’hospitalisations (arrêt de travail et accident du travail) • Niveau de développement économique • Médiatisation • CHU • Centres de santé primaire

49. L’OFFRE de SANTEEtude des déterminants de l’Offre de Santé (5) Demande induite et notion de régulation par l’offre • Plus l’offre augmente, plus la demande augmente • La limite de la demande : l’accès au soins et l’accessibilité • La densité d’ordonnateur • Le nombre de lits disponibles et d’équipements • La concurrence entre les différents agents • La cible des politiques de santé

50. III - SANTE ET ECONOMIE • Spécificité de l’économie de la Santé • Données Macroéconomique • Facteurs de la consommation des soins de Santé • Qui paie les soins ? • La place de la santé dans la consommation des ménages • Les dépenses de Santé et le PIB