El VIH y Hepatitis C

1. El VIH y Hepatitis C Dra. Adelaida T. Ortiz Catedr�tico Auxiliar Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico Enter the title of your presentation and your name to this title slide. When saving your presentation, please add your name and session title to the existing file name (i.e. �15th_Conf_Slides_Beal_Managing_Multiple_Diseases.ppt�) Please call Michael Ikeya at (813) 974-9005 if you have any questions.Enter the title of your presentation and your name to this title slide. When saving your presentation, please add your name and session title to the existing file name (i.e. �15th_Conf_Slides_Beal_Managing_Multiple_Diseases.ppt�) Please call Michael Ikeya at (813) 974-9005 if you have any questions.

2. Descubrimiento de Relaci�n Financierao Inter�s Comercial El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participaci�n en relaciones financieras con entidades comerciales Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.

3. El VIH y Hepatitis C Estad�sticas generales Repaso de la literatura de co-infecci�n Tratamiento de Hepatitis C Manejo de efectos secundarios de tratamiento de Hepatitis C

4. Epidemiolog�a VHB, VHC y VIH Mundialmente: 370 millones de infectados con VHB 130 millones de infectados con VHC 40 millones de infectados con VIH

5. Epidemiolog�a VHB, VHC y VIH En los Estados Unidos 750,000 casos infectados con VIH 3 millones de personas con VHC cr�nico < 2% de la poblaci�n est� infectada con VHB

6. Co-infecci�n VIHcon VHB o VHC Mundialmente: 2-4 millones con VHB 4-5 millones con VHC En Estados Unidos pacientes VIH+ Co-infectados con VHC 25-30 % Co-infectados con VHB 6-14%

7. Caso real #1 ? de 62 a�os con historial de transfusiones de sangre en 1981 y esplen�ctomia en 1985, debido a trombocitopenia p�rpura idop�tica y alta presi�n, quien se presenta para evaluaci�n de Hepatitis C cr�nica. Historial m�dico pasado: La paciente se le diagnostic� con hepatitis luego de la transfusi�n de sangre, en 2005 se le diagnostica con Hepatitis C cr�nico. Cinco a�os atr�s contrajo VIH a trav�s de contacto sexual.

8. Caso real #1 Medicamentos: Stavudine, Lamivudine, Ritonavir / Fosamprenavir y Atenolol Repaso de sistemas: niega historial siqui�trico y no tiene ninguna queja al momento Examen f�sico: signos vitales normales Abdomen: h�gado mide 8 cm, no hay ascites o masas

9. Caso real #1 Laboratorios: Leu: 7.76; Hgb: 15.2, MCV: 101; Plt: 384 TSH: 2.62; BUN: 11, Crea: 0.6 AST: 104.5, ALT: 104; Alb: 3.9; T bili: 0.8; Pt: 12.6; HCV (carga viral) 6,704,866, genotipo 1 VHA IGg: reactivo; VHBsAg: no reactivo Carga viral VIH y CD4 fueron ordenados

10. Repaso de la literatura reciente

11. Multiple viral infectionsGaeta G., et al Pacientes con VIH est�n a riesgo de otras infecciones virales adquiridas parenteralmente En general 0.4% hasta 50% de los pacientes VIH presentan co-infecci�n con Hepatitis B, D o C La prevalencia de la co-infecci�n de Hepatitis es mayor en los pacientes VIH con abuso de drogas il�citas

12. Multiple viral infectionsGaeta G., et al Sabemos que el virus de Hepatitis D inhibe a la Hepatitis B No es as� en los pacientes VIH avanzado, en donde se favorece la replicaci�n de VHD y contradice la inhibici�n de VHB

13. Multiple viral infectionsGaeta G., et al Pacientes VIH con co-infecci�n por Hepatitis B/C tienen peor progn�stico Pacientes VIH con co-infecci�n, recuperan los CD4 con menor intensidad cuando comienzan HAART Pacientes VIH con VHB/C y cirrosis tienen mayor riesgo de Hepatocarcinoma VHB oculto, mayormente en pacientes con anti HBc Ag, diagn�stico se hace buscando el ADN del VHB en tejido hep�tico

14. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Hepatitis B: 80% de los pacientes con VIH han sido expuestos a VHB. 10% de �stos es cr�nico En pacientes inmunocompetentes 90-95% eliminan VHB, no es as� en el paciente VIH Inicialmente el curso de la co-infecci�n es minimo. Pero eventualmente progresa hasta el desarrollo de cirrosis Esta progresi�n es marcada una vez que se comienza HAART

15. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Coinfecci�n de VIH con VHB: Todo paciente con VIH se debe evaluar para VHB Si el HBsAg y anti HBs est�n negativos, el paciente se debe vacunar Si es paciente s�lo tiene el antiHBc, se debe enviar el HBV ADN en suero

16. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Co-infecci�n por VIH y VHC: Afecta alrededor de un 25% de los pacientes En el grupo de los usuarios de drogas il�citas, hasta el 91% pueden estar co-infectados Desde la introducci�n de HAART, VHC se ha convertido en una de las causas de mayor mortalidad de los pacientes con VIH

17. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Recuperaci�n expontanea de VHC s�lo ocurre en 5-10% de los pacientes con VIH Los niveles de VHC ARN son mayores La progresi�n a cirrosis es m�s r�pida La infecci�n por VIH acelera la enfermedad hep�tica en los co-infectados, especialmente si hay progreso de la inmunodeficiencia La terapia con Anti-retrovirales disminuye este progreso

18. Hepatitis B or C and human immunodeficiency virus infectionThimme R., et al Todo paciente con VIH se le debe descartar la infecci�n por VHC Pacientes con bajos CD4 y evidencia de enfermedad hep�tica se debe enviar el VHC ARN. De estar negativo se debe repetir una vez m�s Se debe educar a los pacientes de abstenerse de alcohol

19. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Hepatocarcinoma es precedido por cirrosis en el 80% de los casos La causa m�s com�n de �sto es VHB o VHC La co-infecci�n con VIH aumenta este riesgo El diagn�stico temprano,y prevenci�n son claves controlando esta enfermedad Se espera que para el 2006 est�n disponibles nuevas guias para el manejo de HCC

20. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Factores de riesgo para HCC: VHB, VHC, diabetes, alcohol e h�gado graso, adem�s del VIH-1 gen Tat. Pacientes con VHB oculto tienen de 5-15 veces mayor riesgo

21. Management of hepacellular carcinoma in human immunodeficiency virus-infected patients, Bruno, R Cernimiento: cada 6 meses 1. Todo paciente con cirrosis (Child�s A o B) 2. Paciente con Child�s C pueden ser candidatos transplante de h�gado 3. Se debe hacer un sonograma abdominal y niveles de alfa-feto proteina (si esta es mayor de 400ng es diagn�stico) Tratamiento: 1. < de 5cm � 3 tumores de < 3cm es enfermedad temprana. En este estad�o es resecable o tranplantable 2. Tumores de < 3cm se puede inyectar etanol 3. En enfermedad avanzada quimo-embolizaci�n es una opci�n paliativa

22. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNu�ez M En EU aument� la taza de descontinuar HAART de un 6% en 1996 a 32% en 1998-99 Ha habido un aumento de hepatitis fulminante en los pacientes con VIH/VHC Definici�n de da�o hep�tico: si el AST y ALT suben sobre el l�mite superior. Un aumento de GGT aislado no es significativo de da�o Factores de riesgo La tocixidad hep�tica es m�s evidente en los co-infectados, especialmente VHC genotipo 3

23. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNu�ez M Los inhibidores de proteasa no conllevan un mayor riesgo de hepatotoxicidad Los inhibidores de la transcriptasa an�logos de nucleosidas como didadosina y stavudina, han sido los m�s envueltos en da�o al h�gado Los an�logos no-nucleosidas no conllevan mayor riesgo Otros factores como: consumo de alcohol, edad mayor, falta de respuesta previa, etc.

24. Hepatotoxicity of antiretrovirals: Incidence, mechanism and managementNu�ez M

25. Tratamiento de co-infecci�n

26. Caso real # 2 ? de 22 a�os referido para evaluaci�n de Hepatitis C por su especialista de VIH El paciente nace con Tetralog�a de Falot y adquiere el VIH a trav�s de m�ltiples transfusiones de sangre en los primeros meses de vida En septiembre de 2005 se le realiz� una revisi�n del puente Blalock, debido a cian�sis severa. Desde entonces el paciente ha llevado una vida productiva y trabaja como mec�nico de autos

27. Caso real # 2 El paciente niega historial de ictericia, ascites o edema de las extremidades inferiores. Tambi�n niega historial de enfermedad siqui�trica o el uso de sustancias il�citas Medicamentos: Lopinavir / ritonavir, Emtricitabine / tenofovir, Capoten, Trimethoprim / sulfamethaxazole, Azithromycin

28. Caso real # 2 Laboratorios: Leu: 4.9; Hgb: 19.7 / HCT: 59.3; Plts: 157 BUN: 11, Crea: 1.0; TSH: ordenado Pt: no disponible; Alb: 4.0, T bili: 1.0 AST: 45 / ALT: 32 HCV PCR: 3,060,000 (3/04), genotipo: ordenado HIV: menos de 75 copias; CD4: 348

29. VIH y Hepatitis CAlgoritmo para tratamiento

30. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Todo paciente VIH debe ser evaluado para hepatitis C y su enfermedad hep�tica Tratamiento para hepatitis C debe ser considerado Si indicado, transplante de h�gado

31. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Diagn�stico: Pacientes con anti VHC positivo deben ser confirmados por el ARN PCR Pacientes con anti VHC negativo pero con sospecha de infecci�n aguda o evidencia de inflamaci�n hep�tica, se confirma con el ARN PCR

32. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Antes de comenzar terapia Prevenci�n de da�o hep�tico (abstinencia de alcohol) Consejer�a sobre pr�cticas sexuales seguras Pacientes deben estar inmunes a Hepatitis A y B, si no se deben vacunar

33. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Revisar el estado de VIH Buscar co-morbilidades Considerar biopsia de h�gado Medir ARN y genotipo de VHC Tomar laboratorios de base Ofrecer consejer�a sobre riesgos, beneficios y efectos secundarios

34. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Durante terapia Laboratorios de base al comenzar terapia Medir CBC a las 2 semanas y en adelante mensualmente Medir enzimas hep�ticas en intervalos de 3 meses hasta finalizar terapia TSH a los 6 meses de terapia

35. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Durante terapia Carga viral a las 12 semanas de comenzado el tratamiento (genotipo 2 y 3 pueden ser la excepci�n) Considerar descontinuar terapia si la carga viral no ha disminuido 2 logaritmos Aquellas disminuciones de 2 logs o m�s, pero detectables, se repite a las 24 semanas

36. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Durante toda la terapia y hasta 6 meses luego de descontinuada, se debe tomar medidas contraceptivas Aquellos pacientes con respuesta negativa a las 12 � 24 semanas, se les repite la carga viral a los 6 meses de terminada la misma. Esto confirma respuesta viral sostenida

37. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Manejo de VIH durante terapia para VHC La precupaci�n mayor son las posibles interacciones entre los anti-retrovirales con Ribavirina La Ribavirina aumenta los niveles de Didanosisna. Esto aumenta la actividad anti-VIH, pero tambi�n toxicidades incluyendo la mitocondrial

38. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Hay un aumento de anemia en pacietes recibiendo Zidovudina con Ribavirina. Este efecto es facilmente tratable con Eritropoietina El tratar pacientes con CD4 mayores de 350, no aumenta la actividad anti-VHC

39. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C En resumen: Hacer pruebas de VHC a todo paciente VIH Minimizar agentes que puedan causar mayor da�o hep�tico Escoger una de las dos entidades a ser tratadas primero, una vez estable tratar la otra Evitar combinar Ribavirina con Didanosina Una vez en terapia, seguir y tratar los posibles efectos secundarios Hacer prueba de carga viral a las 12 semanas, debe disminuir por 2 logs para ser predictivo de respuesta Este debe ser un esfuerzo multidiciplinario

40. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C �Qu� hacer con los pacientes que no responden a tratamiento? No hay estudios disponibles en la poblaci�n de co-infectados Se est�n investigando: Uso prolongado de Interferon en bajas dosis (en donde se ha visto una disminuci�n en la progresi�n de fibrosis) Inhibidores de proteasa de VHC Uso de interferon alfacon-1 diario

41. Algor�tmo para manejo de co-infecci�n por VIH y Hepatitis C Manejo de pacientes con enfermedad de h�gado decompensada Evaluar para evidencia de insuficiencia hep�tica (coagulaci�n, encefalopat�a, etc.) Hacer endoscop�a una vez la cirrhosis es diagnosticada para evidenciar varices e intervenir como prevenci�n primaria Descartar la posibilidad de hepatoma (sonograma abdominal y alfa feto proteina) Prevenir agentes nocivos al h�gado (alcohol) Considerar evaluaci�n para tranplanta una vez paciente es Child�s B

42. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C

43. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Terapia Interferon peguilado (puede ser o no basada en peso) y Ribavirina ( dosis basada en peso) Para pacientes co-infectados con VIH el FDA aprob� el Interferon alfa 2a

44. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Efectos secundarios Interferon: Hematol�gicos: anemia, neutropenia hasta pancitopenia Dermatol�gicos: picor, dermatitis, alpecia, soriasis, exhacerbaci�n de condiciones existentes como vitiligo Oftalmol�gicos: retinopat�a, especialmente en pacientes diab�ticos Hipo o hipertiroidismo

45. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Aritmias card�acas Infiltrados pulmonares, tos Colitis Depresi�n de novo o exhacerbaci�n de des�rdenes siqui�tricos existentes S�ntomas del Flu (fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones)

46. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Ribavirina: Anemia (hemol�tica) Gastritis, reflujo gastroesof�gico Teratog�nico Otros: 1. Anorexia y p�rdida de peso

47. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Hematol�gicos: usar factores de crecimiento, como Eritropoeitina y GCSF. Aunque no est�n aprobados para el manejo de efectos secundarios se ha visto que mejora la calidad de vida. Dermatol�gico: manejo sintom�tico, como uso de antihistam�nicos Oftamol�gico: descontinuar terapia inmediatamente y referido de emergencia

48. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Tiroides: reemplazo de la hormona vs. manejo de hipertiroidismo Arritmias, infiltrados pulmonares y colitis son indicaciones para descontinuar la terapia inmediatamente Depresi�n: inhibidores selectivos de serotonina, etc. Si severa descontinuar terapia

49. Manejo de efectos secundarios de terapia contra la Hepatitis C Sintomas de Flu: recomendar uso de acetaminofen 2-4 horas luego de administrarse el Interferon y manejo sintom�tico Gastrointestinales: sintom�tico (bloqueadores de Histamina o de la bomba de protones) Reforzar el uso de contraceptivos en pacientes en edad reproductiva Pacientes en D4t y Ribavirin: prestar atenci�n especial al posible desarrollo de acidosis l�ctica

50. �Que hacer con pacientes que no tienen criterios para tratamiento?

51. Caso real # 3 ? 59 a�os con historial de arthritis reumatol�gica, diabetes mellitus, hipertensi�n y Hepatitis C cr�nica presenta para tratamiento. El se diagnostic� en 2003. Su factor de riesgo fue una transfusi�n hace m�s de 20 a�os. El fue tratado por 6 meses con Interferon peguilado y Ribavirina. Inicialmente su carga viral de HCV fue >1,000,000 copias. Luego 6 meses de tratamiento fue 292,000.

52. Caso real # 3 Laboratorios: CBC normal AST:49, ALT:64 T bili: 0.5, Albumina:3.4 Pt/Ptt normal Hgb A1C: 8.4 HIV is negativo, Hep BsAg no reactivo. Biopsia de h�gado: Porto-porto fibrosis en puente (F3)

53. Caso real # 3 �Es este paciente un candidato a tratamiento? �Cu�l es el pr�ximo paso de no ser candidato a tratamiento? Recomendaciones: Seguir funci�n hep�tica cada 3-6 meses Cernimiento de c�ncer de h�gado Si hay historial de cirrhosis, endoscop�a de vigilacia para prevenci�n primaria de varices esof�gicas.

54. Caso real # 3 Paciente obtuvo un sonograma abdominal, el cual revel� una masa ecog�nica. Alfa feto proteina: 10.6 (normal). Tomograf�a computarizada trif�sica confimo y revel� una segunda masa (tama�os 3 cm y 1.5 cm respectivamente)

55. Caso # 3: biopsia de h�gado

56. Caso # 3: biopsia de h�gado

57. �Preguntas?