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Prescrire AB or not Prescrire, That is the question

Prescrire AB or not Prescrire, That is the question. But How? PAAIR and qq réflexions perso…(la thèse de Ph Hutter). Avant la question : le problème : Consommation en antibiotiques Dose/Jour pour 1000 Habitants en 2001. France : 36 Italie : 25 Grèce : 24 Grande-Bretagne : 18

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Prescrire AB or not Prescrire, That is the question

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  1. Prescrire AB or not Prescrire, That is the question But How? PAAIR and qq réflexions perso…(la thèse de Ph Hutter) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  2. Avant la question : le problème : Consommation en antibiotiquesDose/Jour pour 1000 Habitants en 2001 • France : 36 • Italie : 25 • Grèce : 24 • Grande-Bretagne : 18 • Allemagne : 14 • Pays-Bas : 9 CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  3. Les indications à haut niveau de preuve (médecine ambulatoire) • La pneumonie de l’adulte (A) et de l’enfant (C) • La BPCO avec dyspnée de repos (stade 4 = insce respiratoire) • L’érysipèle • La pyélonéphrite aiguë • La prostatite aiguë CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  4. Des indications recommandées.. Mais de plus faible niveau de preuve • L’angine TDR+ • La sinusite frontale • L’OMA du nourrisson CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  5. Les non indications (antibiolor)I : ORL • Angine • TDR - sauf… • De l’enfant < 3 ans • Rhinopharyngite aigue, même • Purulente • Traînante • La couverture d’une corticothérapie pour laryngite • Sinusite • Maxillaire sauf…. • Subaiguë de enfant • OMA • > 2 ans sauf… • Congestive • Seromuqueuse • Externe sauf.. • Otorrhée sur drain CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  6. Les non indications (antibiolor)II : Respiratoire • Bronchite aigue, même si elle est.. • purulente • traînante • Même chez les fumeurs, diabétiques équilibrés… • Id bronchiolite du nourrisson • Bronchite chronique • Simple (non obstructive : Tiff> 70%) • Exacerbation • sans purulence verdâtre des crachats • sans dyspnée d’effort à l’état basal (ou VEMS> 80% val N) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  7. Les non indications (antibiolor)III : Divers • Infections urinaires • Bactériurie asymptomatique • Y compris sur sonde • Piqûre de tique • Dans les 48 premières heures. et encore • Sérologie Lyme positive sans signe clinique • La fièvre isolée • Les patients à risque d’endocardite • Sans geste à risque hémorragique (en pratique : dents et polypes) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  8. PAAIR I, II, III. • Prescription • Ambulatoire des • Antibiotiques dans les • Infections Respiratoires • Dr Claude ATTALI – UFR de médecine, Créteil • Pr Chantal AMADE-ESCOT – Université Paul Sabatier, Toulouse • Véronique GHADI – Groupe Image, Ecole Nationale de Santé Publique • Dr Jean Marie COHEN – Open Rome • Dr Denis POUCHAIN – UFR de médecine, Créteil Financement INSERM, FAQSV,URMLIDF , GSK CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  9. Info et remerciements • Les diapos qui suivent sont inspirées eu empruntées aux diaporamas de Cl;Attali • Qu’il en soit remercié CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  10. La pratique • Les antibiotiques sont prescrits dans 40% des rhinopharyngites et dans 80% des bronchites. • Ni une particularité française (encore que !) • Ni l’apanage des seuls généralistes CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  11. PAAIR 1Etude qualitative et quantitative • La discordance entre les recommandations et les pratiques • 30 MG enseignants tentent d’appliquer in vivo un référentiel de non prescription d’antibiotique dans les infections respiratoires virales de l’adulte • En cas de difficulté d’application du référentiel, ils doivent produire deux cahiers / mois, un conforme et un non -conforme aux recommandations : • décrivent in vivo les situations où l’application pose problème • imaginent et décrivent in vivo des stratégies CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  12. La discordance • Alors que tout médecin sait pertinemment (?) que les antibiotiques sont inefficaces sur les virus • Quelles sont les raisons profondes qui font que les généralistes français prescrivent autant d’antibiotiques dans des infections respiratoires hautes et basses présumées d’origine « virales » ? • Est-il possible pour ces praticiens de faire autrement ? • Comment ? • Quelles sont les stratégies permettant de surmonter ces raisons profondes CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  13. METHODE • Des « praticiens-chercheurs » • Un cahier de recueil de données, de leur pratique. • La technique dite de "l'incident critique" telle qu'elle a été définie par Flanagan (8) : "une situation clinique complexe" où la non-prescription d'antibiotique..pose problème CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  14. ICF et ICD deux types d’incidents critiques • La première en adéquation avec le référentiel, se traduit par la non prescription d’antibiotique (ICF) • la seconde témoigne d’un échec dans la non prescription recommandée. (ICD) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  15. Facteurs influençant l’issue de l’incident critique • le médecin prescrit d’autant moins d’antibiotique que • le patient semble en forme, • qu’il explique sa décision. • Dans ces situations à l’issue de la consultation, il est significativement plus souvent satisfait qu’en cas de prescription d’antibiotiques. CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  16. 11 situations à risque • Le patient demande de manière explicite des antibiotiques pour des raisons : • professionnelles • familiales /entourage proche • voyages • avis spécialisé • inquiétude sur la gravité • position personnelle • examens CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  17. Suite… • Le patient fait référence à des expériences passées, en particulier lors d’expériences considérées à tort ou à raison comme des échecs médicaux • Le traitement antibiotique est déjà commencé • Le patient renvoie à des épreuves personnelles/familiales/professionnelles douloureuses CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  18. Suite… • La prescription d’antibiotique n’est pas le principal problème de la consultation • Le médecin est mis de façon implicite ou explicite en concurrence avec d’autres médecins plus compréhensifs, parfois même avec sa pratique antérieure • Il s’agit du 2ème contact ou plus pour cet épisode CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  19. Suite : le médecin…….. • Le patient lui paraît fatigué • Le médecin pense que le malade a un risque particulier • Le médecin doute de l’origine virale de la maladie • Le médecin a une forte conviction pour ne pas suivre le référentiel dans cette situation. CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  20. Stratégies de conviction : ce qui marche ..la consultation inversée • Prendre très tôt la décision de ne pas prescrire, puis la négocier tout le long de la consultation • Faire expliciter la demande • le patient souhaite t-il vraiment des AB ? • repérer très tôt que la non prescription risque de poser problème • partir des craintes et des représentations des patients • Examen ritualisé et commenté dès le début • Expliquer précisément les différences entre virus et bactéries • Expliquer l’action des antibiotiques • Expliquer les effets nocifs «potentiels» des antibiotiques • Proposer une étiologie non infectieuse de «rechange» CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  21. Stratégies d’application • Proposer une alternative thérapeutique • Proposer une «mise en attente» avec réévaluation de la situation en cas de persistance • Prescription différée de 3, 4.7.12..17 jours ? CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  22. Les objectifs de PAAIR 2 • Les situations à risque décrites dans PAAIR 1 sont elles celles qui posent problème aux médecins généralistes ? • Existe t-il d’autres situations à risque de prescription inadéquate non repérées dans PAAIR 1? • Les stratégies pour éviter de prescrire décrites sont elles applicables en pratique courante? • Existe t-il d’autres stratégies pour éviter la prescription d’antibiotiques non repérées dans PAAIR 1? • Cette méthode permet elle la modification des pratiques à court, moyen et long terme….. CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  23. Objectif principalPAAIR 2 Démontrer : • Qu'un séminaire de formation médicale continue interactive type FPC, basée sur les recommandations nationales (AFSSAPS) et • Associé à une formation complémentaire à partir des données de PAAIR1 : mise en situation de pratique réflexive (MSPR) diminuent à long terme la quantité d'antibiotiques prescrites CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  24. Les résultats • Diminution significative des prescriptions • Dans le groupe formation, la diminution de prescription concerne tous les âges, essentiellement les adultes • Dans le groupe contrôle l’augmentation touche les > de 60 ans (17 %) et les enfants (33%) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

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  27. Autres données significatives • moins de stratégies mises en place dans les issues non conformes alors qu’il y a plus de situations à risque • Quelle que soit l’issue de la consultation le médecin est plus en difficulté devant un diagnostic de bronchite que devant celui de rhinopharyngite (p<0,0001) CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

  28. Des déplacements de prescriptions… • Le congrès de la médecine générale de Lyon juin 08 et l’AG d’Antibiolor de janvier 09 CISPRILOR 3 oct 09 Non Prescription AB J.Birgé

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