Pr C. Courpotin

1. Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle , particularité des IO en pédiatrie Pr C. Courpotin DIU Bujumbura juin 2011

2. Plan • Le diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant • Les particularités pédiatriques de l’histoire naturelle chez l’enfant • Les différents modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant • Les particularités des IO chez l’enfant • Prophylaxies et vaccinations DIU Bujumbura juin 2011

3. Objectifs pédagogiques • Savoir faire un diagnostic précoce d’infection • Savoir décrire les particularités de l’histoire naturelle de l’infection à VIH • Connaître les modes évolutifs de l’infection à VIH et savoir les décrire • Savoir décrire en détail facteurs faisant suspecter une forme grave • Savoir reconnaître une forme grave DIU Bujumbura juin 2011

4. Objectifs pédagogiques • Connaître les particularités des IO chez l’enfant • Savoir nommer les principales IO rencontrées chez l’enfant • Connaître le calendrier vaccinal DIU Bujumbura juin 2011

5. Le diagnostic précoce… DIU Bujumbura juin 2011

6. UN enjeu CAPITAL Undiagnostic pour précoces Un traitement DIU Bujumbura juin 2011

7. Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés % de mortalité -76 % DIU Bujumbura juin 2011

8. le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie DIU Bujumbura juin 2011

9. Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté DIU Bujumbura juin 2011

10. le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS • Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% DIU Bujumbura juin 2011

11. Qui doit avoir ce test et quand ?Recommandation OMS • Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. DIU Bujumbura juin 2011

12. Quand rendre le résultat du test ?Recommandation OMS • Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV DIU Bujumbura juin 2011

13. Que faire en cas de test virologique non disponible ?Recommandation OMS • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère DIU Bujumbura juin 2011

14. Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles DIU Bujumbura juin 2011

15. Analyse des signes présomptifs d’infection sévère • En cas de présence des signes présomptifs • Mettre en route le TARV • Confirmer le diagnostic dès que possible • Sérologie à 9 mois • Sérologie à 18 mois DIU Bujumbura juin 2011

16. Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant • Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) • Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) • Transmission sanguine : transfusions • Autres : • Circoncision, excision • Tatouages , scarifications • Injections avec du matériel mal stérilisé… DIU Bujumbura juin 2011

17. Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285 DIU Bujumbura juin 2011

18. Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 0 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation DIU Bujumbura juin 2011

19. Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte Primo Infection CV CD4 Stade IV Stade II et III Stade I DIU Bujumbura juin 2011

20. Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Chargeviraleplasmatique 1 000 100 0 6 12 18 24 Moisdevie DIU Bujumbura juin 2011 14

21. Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès % décès DIU Bujumbura juin 2011

22. Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès DIU Bujumbura juin 2011

23. Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois • il existe 3 modes évolutifs principaux DIU Bujumbura juin 2011

24. Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant • 1ére catégorie : progresseurs rapidesavec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %) • 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) • 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) DIU Bujumbura juin 2011

25. Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires DIU Bujumbura juin 2011

26. Progresseurs rapides(Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord DIU Bujumbura juin 2011

27. Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez la mère : autour de l’accouchement • Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4) • Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 ) • (Antigénémie p24 positive) • Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) DIU Bujumbura juin 2011

28. Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + • Chez l’enfant : • Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) • L’apparition précoce d’une IO • Une PCR positive à la naissance • Un déficit immunitaire précoce ( < 25% ) • L’existence de certains sous type dont « o » DIU Bujumbura juin 2011

29. Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral DIU Bujumbura juin 2011

30. Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. DIU Bujumbura juin 2011

31. Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même DIU Bujumbura juin 2011

32. Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) DIU Bujumbura juin 2011

33. Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) • Localisations les plus fréquentes : • La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) • La cardiomyopathie dilatée • Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) • Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. DIU Bujumbura juin 2011

34. Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) • Les anomalies hématologiques : • Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) • Les complications digestives : • Diarrhées (intolérance aux disaccharides) • Lésions hépatiques et pancréatiques • Retard de croissance • Puberté retardée (perturbations endocriniennes) DIU Bujumbura juin 2011

35. Définition d’une IO • Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. DIU Bujumbura juin 2011

36. Différence entre les adultes et les enfants • La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. • L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature • La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) DIU Bujumbura juin 2011

37. Difficultés diagnostiques chez l’enfant • Incapacité à décrire les symptômes • Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels • Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) DIU Bujumbura juin 2011

38. Principales infections opportunistes de l’enfant • Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies • Candidose • Varicelle/zona • tuberculose • Pneumonie à Pneumocystis jiroveci • Infection à Mycobactéries atypiques • Toxoplasmose • Cryptococcose • CMV DIU Bujumbura juin 2011

39. Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 DIU Bujumbura juin 2011

40. Vaccinations recommandées par l’OMS DIU Bujumbura juin 2011

41. Je vous remercie DIU Bujumbura juin 2011