Dott. Alfredo Notargiacomo Azienda USL Umbria 1

1. Il Chronic Care Model: un modello organizzativo per le patologie croniche Perugia 19 Aprile 2013 • Dott. Alfredo Notargiacomo • Azienda USL Umbria 1

2. cambiamento epidemiologico • popolazione sempre più anziana • anziani sempre più soli • prevalere delle patologie croniche sulle acute • ospedali solo per acuti, degenze medie sempre più brevi • sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi

3. World Health Organization - NCD Country Profiles , 2011.

4. World Health Organization - NCD Country Profiles , 2011.

5. World Health Organization - NCD Country Profiles , 2011.

7. OMSCopenaghen, 11-14 settembre 2006Guadagnare saluteLa strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche • In Europa quasi il 60% del carico di malattia (in Daly) è causato da sette fattori di rischio principali: ipertensione (12,8%), tabagismo (12,3%), alcol (10,1%), eccesso di colesterolo (8,7%), sovrappeso (7,8%), scarso consumo di frutta e verdura (4,4%), inattività fisica (3,5%). • Le malattie tendono anche ad accumularsi a livello individuale, possono cioè coesistere contemporaneamente diverse patologie. Almeno il 35% degli uomini al di sopra dei 60 anni presenta due o più malattie croniche: • Le malattie croniche hanno un'origine multifattoriale e derivano da interazioni complesse tra gli individui e il loro ambiente, ma anche dalle effettive opportunità di promozione della salute e di riduzione dei principali rischi.

8. Criticità nei servizi • Quotidianità devastante • rapporti tra professioni diverse • modelli organizzativi diversi • ruoli, compiti ed obiettivi non sempre ben definiti • rapporti tra enti diversi con finalità diverse

9. La maggior parte dei pazienti che si presentano dal medico di famiglia ha problemi multipli, complessi e interagenti – fisici, psicologici e sociali. • Quando questi pazienti sono visitati da molteplici specialisti, ciascuno dei quali ha competenze specifiche in una singola patologia, la somma delle raccomandazioni può essere o contraddittoria o eccessivamente pesante per il paziente. • Il ruolo “chiave” delle cure primarie è quello di integrare gli apporti di differenti professionisti in modo da rendere l’assistenza coerente e sostenibile, personalizzandola in funzione del contesto e delle capacità del singolo paziente.

10. alla medicina di iniziativa Dalla medicina di attesa Il “sistema” si mobilita davvero solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto.

11. Parole chiave la persona/paziente al centro del percorso empowerment dei pazienti continuità delle cure sanità di iniziativa/medicina d’iniziativa

12. Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa su due principi fondamentali: 1. un nuovo modello assistenziale per la presa in carico “proattiva” dei cittadini, 2. un nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali.

15. Gli elementi fondanti del modello 1. Promozione di alleanze e cooperazioni: Le strutture assistenziali devono individuare le altre strutture (sociali, di volontariato, ecc) attive nel territorio nel predisporre programmi dedicati alle cronicità e devono avviare tutte le forme di collaborazione possibili. 2. Sistema Assistenziale dedicato: Perché il Chronic Care Model sia efficace occorre che il sistema assistenziale sia gestito e organizzato con una forte, concreta e motivata finalizzazione

16. Gli elementi fondanti del modello 3. Promozione del Self Management: Occorre rendere i pazienti consapevoli della malattia e occorre che i pazienti condividano la responsabilità della propria salute con i curanti 4. Organizzazione dei team assistenziali: Occorre passare dal rapporto “paziente – medico” a quello “paziente -team”. Il team assistenziale comprende professionisti del “primary care” e specialisti

17. Gli elementi fondanti del modello • 5. Costante riferimento alla migliore evidenza scientifica: • I trattamenti devono essere costantemente uniformati alla migliore evidenza scientifica al momento disponibile, in forma di Linee Guida, protocolli, consulenze specialistiche, ecc. • 6. Finalizzazione del Sistema Informativo: • Il Sistema Informativo deve fornire dati clinici, informazioni sulla migliore evidenza disponibile, Linee Guida evidence-based, standard di riferimento, reminders per i pazienti e per i curanti, registri di patologia “population-based”.

18. I Sistemi Informativi nel Chronic Care Tre funzioni • Sistema di allerta per eventi sentinella, che aiuta i team assistenziali ad attenersi alle linee-guida • Feedback per i medici mostrando i livelli di Performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche • ° Registro di patologia “population based” per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza

19. Quindi • tracciabilità del percorso; • gestione di un data base dei casi, condivisa e disponibile a tutti coloro che sono coinvolti nel processo di cura e di assistenza; • ricerca attiva dei pazienti per garantire la presa in carico proattiva e la continuità del percorso in relazione ai programmi definiti.

21. Expanded CCM • esigenza di maggiore efficienza ed efficacia nella gestione della cronicità • valorizzazione della prevenzione primaria e di contrasto delle disuguaglianze nella salute

22. Expanded CCM Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care

24. Nel Chronich Care Model • Il paziente cronico non si sente più “abbandonato” ma, all’interno di un percorso assistenziale condiviso, preso in carico e seguito da un team multiprofessionale che conosce la sua patologia, ciò determina: • un minor accesso agli ambulatori dei mmg • un accesso regolato ai servizi specialistici (ci si va quando serve) • un minor numero di ricoveri inappropriati (solo se al di fuori dei parametri condivisi tra tutti) • Una effettuazione di esami più appropriata (solo se e quando servono!)

25. Dalla Teoria alla..... realizzazione

33. RUOLI DEI PROFESSIONISTI • il modello della sanità d’iniziativa affida l’attuazione degli interventi clinici ad un team multiprofessionale coordinato da un medico di medicina generale, in cui operano più medici di famiglia, infermiere ed operatore socio-sanitario, supportati, di volta in volta, da ulteriori figure professionali, a seconda delle esigenze di diagnosi, cura ed assistenza connesse a specifici percorsi definiti per la gestione delle singole patologie croniche

34. TEAM ASSISTENZIALE • MEDICO DI MEDICINA GENERALE • INFERMIERE • OPERATORE SOCIOSANITARIO

35. PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DEL TEAM • MEDICO DI COMUNITA’ • SPECIALISTA • FISIOTERAPISTA • DIETISTA • altre

36. CITTADINO-UTENTE • Aderisce al “contratto” sottoscritto all’atto di ingresso nell’ambulatorio proattivo • Si rapporta alla segreteria, seguendo la tempistica degli accessi concordati • Esegue gli esami prescritti • Reca ai controlli gli eventuali esami eseguiti e le consulenze • Esegue l’autocontrollo e l’autogestione appresi dal Team

37. Medico di medicina generale • E’ il responsabile clinico del team e del paziente • partecipa al governo clinico del sistema, garantendo l’appropriatezza e la qualità delle cure ed orientando l’attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifici indicatori • segue le Linee Guida.

38. Il coordinatore • cura che tutti i MMG del modulo adempiano agli impegni assunti con l’Accordo regionale; • costituisce l’interfaccia con il medico di comunità per la verifica e la valutazione dell’attività del modulo; • indice e cura le riunioni di audit dei professionisti afferenti al modulo; • verifica che tutti i MMG del modulo effettuino la formazione obbligatoria; • gestisce i conflitti interni al modulo; • sottoscrive, in rappresentanza di tutti i MMG del modulo, l’impegno verso l’azienda USL a raggiungere gli obiettivi regionali per le diverse patologie e ad essere misurati sulla base degli indicatori concordati • provvede all’invio dei dati, al medico di comunità di riferimento

39. Infermiere • assume autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali: • supporto all’auto-cura • gestione dei sistemi di allerta • richiamo dei pazienti • svolgimento delle attività di follow-up.

40. Operatore sociosanitario • costituisce una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previste dal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.

41. Medico di Comunità • “…il team assistenziale viene ad essere affiancato e valutato dal medico di comunità quale figura deputata all’organizzazione dei servizi alla collettività attraverso l’analisi dei bisogni di salute, l’attivazione della rete dei professionisti, la costruzione di alleanze con le istituzioni, il monitoraggio dei risultati e la valutazione delle risorse necessarie..”

42. La patologie croniche interessate Giugno 2010 (Moduli Fase di avvio) • Scompenso • Diabete Successivamente • Ictus • Insufficienza respiratoria in BPCO • Ipertensione

43. Cosa pensavamo di realizzare Naturalmente sperimentare • 1 modulo per Zona Distretto • quindi 5 moduli a livello aziendale

44. Azioni • Costituzione dei due gruppi di lavoro per la realizzazione delle Linee Guida per il Diabete e lo Scompenso • entro il 30 giugno 2009 pubblicazione sul sito aziendale delle 2 Linee Guida

46. Azioni • “Contrattazione” con la medicina generale per l’individuazione dei medici costituenti i moduli

47. I moduli individuati Modulo 1 Zona Distretto Valdichiana Modulo 2 Zona Distretto Valtiberina Modulo 3 Zona Distretto Valdarno Modulo 4 Zona Distretto Casentino (Basso Casentino) Modulo 5 zona Distretto Casentino (Alto Casentino) Modulo 6 Zona Distretto Arezzo (Civitella Valdichiana) Modulo 7 Zona Distretto Arezzo (Arezzo città)

48. Coinvolti circa 66.600 assistiti 53 mmg personale infermieristico medici specialisti medici di comunità

49. Sanità di iniziativa successivamente costituiti due gruppi di lavoro per le Linee Guida: Ictus e BPCO Definite e pubblicate il 31 dicembre 2009 sul sito aziendale

50. Dal 1 gennaio 2010 Si parte! fase di start-up (90 gg) I mmg che fanno parte dei moduli hanno: effettuato la presa in carico dei pazienti diabetici e scompensati acquisito il consenso per tutti quei pazienti che parteciperanno alla sperimentazione consegna, da parte del medico coordinatore al medico del distretto referente del modulo, degli archivi informatizzati dei dati clinici dei pazienti individuati.