DOKUMENTACIJA

1. DOKUMENTACIJA VO ZDRAVSTVENATA NEGA

2. zbir na so~uvani podatoci za edinka, semejstvo i zaednica se odnesuvaat na dijagnostika, lekuvawe, nega i rehabilitacija, prevencija na bolest i za~uvuvawe i unapreduvawe na zdravjeto Zdravstvena dokumentacija: Sovremen dokumentacionen sistem e slo`en proces i va`en segment na dejnosta na sekoja ZI

3. Vodewe na zdravstvena dokumentacija • ima dolga tradicija • No bez mo`nost da se uvidi ulogata na poedini profili vo rabotata • Nepostoewe na sestrinska dokumentacija→zaostanuvawe na sestrinstvoto • potrebata od vodewe na sestrinska dokumentacija se razviva vo 1960: • se razvil sistemot na progresivna nega vo koj bolnite se klasificiraat spored stepenot na nivnata vitalna zagrozenost i op{tata sostojba

4.  paralelno so dokumentiraweto se razvil i PZN dokumentacijata e dokaz za sospstvenata rabota pred: zakonot, lekarite, finasierite i dr. za delot vo ZN koj go sproveduva MS. • Vospitno-obrazovnen proces → spremnost za usmeno i pismeno soop{tuvawe na svoite mislewa, donesuvawe na zaklu~oci i odluki • Ote`nati okolnosti vo ZI: • Vkoreneti naviki, neodovolen broj obrazovani sestri, materijalni mo`nosti • Nesigurnost i strav na MS od odgovornosta za napi{anite iskazi i konstatacii - posledica na tradicionalnoto vospituvawe i obrazovanie

5. Prifa}aweto i uspe{noto vodewe na sestrinskata dokumentacija e mo`no samo ako postoi poдdr{ka vo institucijata i dobra sorabotka pome|u ~lenovite na ZT Prifa}aweto na promenite treba da se sfati kako proces vo razvoj, so izmeni, nadograduvawa i поstојани usovr{uvawa

6. Dobra dokumentacija: • ednostavna i razbirliva • ja otslikuva aktuelnata i prethodna sostojba na b/k • pretstavuva logi~na celina • da poka`uva vo sekoj moment {to e napraveno za b/k • da poka`e dali i vo koja merka se postignati celite Ne postoi sovr{ena dokumentacija za site priliki i zasekoga{

7. Pri~ini zo{to treba da se vodi dokumentacija: Malku se profesii vo koi se rabotat taka slo`eni i odgovorni raboti kako {to e sestrinstvoto, a da za toa ne se ostavaat skoro nikakvi pi{ani tragi • vodewe na dokumentacija ovozmo`uva drugite da vidat {to raboti sestrata (stru~no po~ituv.) • obezbeduva protok na informacii i podobra komunikacija me|u ~lenovite na ZT • se obezbeduva kontinuitet vo vodeweto na b/k • se pridonesuva kon individualizirawe na ZN

8.  dokumentiraweto im pomaga na b/sem vrz osnova na zapi{ani fakti da sogledaat kolkav e napredokot vo negata, (mo`e da gi pro~ita upatstvata {to mu gi soop{tila MS) dokumentiraweto ovozmo`uva dinami~no i racionalno da se koristat stru~nite potencijali na slu`bata za ZN (postru~ni sestri gi lekuvaat b. so poslo`eni problemi)  dokumentacijata slu`i kako dokaz za izvr{enata rabota  dokumentacijata e pokazatel za vrednuvawe na kvalitetot i efikasnosta na sestrinskata praktika i ocenka na rabotata na sekoj ~len od TZN

9. da se pratat, analiziraat i sporeduvaat razli~nite iskustva da se sogleduvaat prednostite i nedostatocite na odredeni pristapi vo ZN dokumentacijata mo`e da slu`i za sudsko medicinski celi (iako med. dokumentacija e tajna-osven za slu`bena namena)- mo`e da slu`i kako dokazen materijal so cel da se za{titi b/k Dokumentacijata ovozmo`uva:

10.  dokumentacijata pridonesuva za profesionalen napredok i obrazuvawe na MS  Dokumentacijat na MS - nastavnik í ovozmo`uva kriti~na analiza na sestrinskata praktika

11.  Dokumentacijata e dobra osnova -materijal za sozdavawe na u~ebnici i drug sestrinski materijal  Dokumentacijata pridonesuva vo razvivaweto i unapreduvaweto na teorijata na sestrinskata praktika, bidej}i:: • ovozmo`uva sobirawe na podatoci od neposrednata praktika • uvid i koristewe na pozitivni iskustva • sozdava osnova za kriti~ka analiza • ovozmo`uva vrednuvawe i sporeduvawe na sospstvenata rabota so rab na dr. kolegi • pozitivno vlijae vrz razvivaweto na inicijativata, duhot na kreativnost i ~uvstvoto na odgovornost

12. vodeweto na dokumentacijata me|u drugoto pomaga i vo afirmacijata na sestrinskata profesija i vo sogleduvaweto od potrebata za zakonska regulativa vo domenot na rabotata na sestrata kako {to e napraveno vo pove}e zemji vo svetot

13. Oblici na vodewe na sestrinskata dokumentacija: • zaedni~ka dokumentacija (lekari/dr. zdr. rab) • izdvoena sestrinska dokumentacija

14. Zaedni~ka Dokumentacija • Sistemot na zaedni~ka dokumentacija e orientirana kon problemot (POMR)- problem oriented medical records • Vo centarot na vnimanie e zdravstveniot problem na b/k za site ~lenovi od ZT • Informaciite se zaedni~ki vo edna lista • Integracijata na informaciite pravi Dr. • Site stru~waci ja dokumentiraat svojata rabota

15. POMR - ovozmo`uva lesno da se prati bolniot - site va`ni podatoci se na edno mesto i e lesno da se povrzat faktite • ovoj sistem e: - sistemati~en, - racionalen, - efikasen • povrzuva: - etapi vo lekuvaweto, - etapite vo negata, - etapi vo rehabilitacijata

16. 1. Sobiraweto na podatoci, analizata i procenkata na problemot se odviva od pove}e aspekti od strana na pove}e zdravstveni profili so mo`en sestran pristap kon re{avaweto na zdravstvenite problemi Prednosti:

17. 2. So koristeweto na zaedni~ka dokumentacija se izbegnuva postavuvawe na isti pra{awa na b/ i dokumentacija e so pomalku praznini • Efikasna dokumentacija se ovozmo`uva so visoka kompetencija, iskustvo i ve{tina • Dokumentacijata ne smee da epreop{irna, lesno da se izdvojuvaat bitnite podatoci, da e jasna za site

18. Delovi na zaedni~kata lista:  priemna lista  lista na problemi  lista za plan na nega  lista za realizacija na planot i pratewe na bolniot  otpusna lista

19.  Priemnata listaslu`i: - da se soberat site va`ni podatoci (anamneza) od bolniot od site aspekti: za bolesta, za zdravstvena nega i drugite oblasti povrzani so zdravjeto; - podatocite za priemnata lista gi zema Dr., a potoa MS gi dopolnuva informaciite za potrebata za nega. Lista na problemi: se sostavuva vrz osnova na podatocite od priemnata lista: se zapi{uvaat (pod red. br) site va`ni problеми: 1. med. Dg; 2. sestr. Dg; 3. novo nast Dg.; 4. celi; 5. zdr. nega; 6. vreme koga se o~ekuva ishodot

20. Lista za plan na tretmanot:lista koja se pravi vrz osnova na dvete prethodni (plan na celokupniot tretman)Dgn-Th- postapki; - vreme na sledewe na nekoi parametri; - samostojni intervencii; - intervencii vrzani za rehabilitacija Od zaedni~kiot plan sestrata si gi prevzema zada~ite

21.  Lista za realizacija na tretmanot i pratewe na tekot na bolesta i dr. problemi • pregled na ostvarenite intervencii na sekoj ~len od timot • efikasnost i reagirawe • dvi`eweto na sostojbata na b/

22.  Zabele{kite za prateweto i realizacijata na ZN pri Problem Orientirana Doukmentacija se vnesuvaat za sekoj problem posebno vo listata.SOAP/SOAPIER: - S- subjektivni simptomi - O- objektiven znak - A - assesment (procena sostojba/potr) - P - plan na tretmanot - E - evaluacija - R - revizija (izmena i dopolna na plанот)

23.  Otpusna lista: • gi poka`uva rezultatite na tretmanot, zavr{nata evaluacija na ishodot i stepenot na ostvarenite celi • Se pi{uva rezime za glavnite problemi, tekot na lekuvaweto, rehabilitacijata, u~eweto, podu~uvaweto

24. Sodr`ina na otpusnata lista: • preporaki za ponatamo{noto lekuvawe • preporaki za ponatamo{nata nega • vodewe na zdrav na~in na `ivot • zemawe na lekovi • na~in na ishrana • odmor • ve`bi • Dr. kontrola • kontakt so patrona`a i socijalen rabotnik

25. Izdvoena Sestrinska Dokumentacija(sekoj profil vodi svoi listi -source oriented) - po~esto primenliva! • za celokupna slika na sostojbata na bolniot treba da se baraat podatoci od site od ZT • sestrite ~esto ja primenuvaat (po pregleduvaweto se gledaat sestrinskite rezultati) • sestrinskata dokumentacija opfa}a: • potrebi na b/ za nega • koi sestrinski aktivnosti se planiraat • u~estvo vo ispit, lekuvawe, rehabilitac... • vrednuvawe na sestr. aktivnosti

26. Sord`ina na izdvoena sestr. dokumentacija: • sestrinska priemna lista (anamneza na b/) • plan na sestrinskata nega • lista za realizacija na negata i sledewe b/ • sestrinska otpusna lista • (rezime- evaluacija na postignatite rezultati i dadenite upatstva za ponatamo{na nega i samonega na bolniot)

27. NA^IN NA EVIDENTIRAWE NA PODATOCI • manuelno - se zabele`uvaat podatocite opisno-narativen na~in - ednostaven i prakti~en na~in za izvorno orientiran sistem na vodewe na dokumentacija se koristi za vodewe na opis na aktivnostite na ZN • kompjuterski - Racionalen - {tedi vreme i energija - pobrz i poefikasen - Pr. naodi od Lab., Rtg-

28. Kompjutersko evidentirawe na podatoci: • sestrata se osloboduva od popolnuvawe na upati i sobirawe na rezultatite • posebni programi so posebna matrica za ZN vo koja MS gi vnesuva podatocite za koi e odgovorna-pristapni za Dr. i dr ZT • skapo vo po~etokot - dodeka se razraboti sistemot • se {tedi na vreme - pove}e vreme za nega • sekoj B. oddel ili soba ima svoj terminal • Kompj. evidentirawe ima dve fazi: 1.sobirawe na podatoci i 2. dokumentirawe

29. 1. Sobirawe na podatocite po Komjuterski pat • Direktno • bolniot sam go koristi teminalot za da odgovori na niza pra{awa - toa e korisno, potpolno i precizno; osobeno e korisen pri sobirawe na podatoci za subjektivnite problemi na bolniot • Indirektno • sestrata gi sobira i vnesuva podatocite dobieni so razgovor, nabquduvawe i merewe • korisen za avtomatizirawe na podatocite od fizikalen pregled, vedna{ do krevetot, zabele`uva koi se otstapuvawata • Kompjuterski monitoring vo EIL

30. PRAVILA ZA VODEWE NA SESTRINSKA DOKUMENTACIJA • Vodewe na SD - pove}estrano zna~ewe • slika na slu`bata za ZN - kolku gi znae problemite na b/ i kako gi zadovoluva • sovrемена dokum: sistematiziran, organiziran i logi~en na~in na zabele`uvawe na bitni podatoci za potrebite na b/ za ZN i za aktivnostite na MS vo nivno re{avawe • ispolnuvawe na preduslovi za uspe{no odbirawe na relevantni podatoci:

31. PREDUSLOVI ZA USPE[NO ODBIRAWE NA RELEVANTNI PODATOCI (1) • dobro poznavawe na strukata • sposobnost za kriti~no i diskriminativno mislewe i logi~no zaklu~uvawe • ve{tina za sistematsko i osmisleno nabquduvawe • poznavawe na tehnikata za vodewe na intervju • ve{tina na koristewe na pi{an zbor

32. PRAVILA ZA DOKUMENTACIJA(2): • sekoja lista mora da ima soodvetni podatoci za bolniot, data, vreme koga e otvorena i koga se izveduvani aktivnostite • ne smeat da se me{aat sestrinskite i doktorski podatoci (se gubi li~niot pristap vo ses. d.) • se zabele`. оbjektivno - ne se komentira, ne se ocenuva (Pr. bolen mirisa na alkохол/neдека е - pijan) • jasno i koncizno bele`ewe/bitni odliki • potpolni konstatacii (da se proverat)

33. PRAVILA (3) • da se izbegnuvaata op{ti generalizirani frazi i podatoci • jasno, kuso i nedvosmisleno da se iska`at zabele{kite, vpe~atocite, mislewata/intuic • izjavite na b/sem - da se citiraat (“mnogu sum voznemiren”) • po~etnata procenka za voo~eni promeni ili prevzemeni aktivnosti, treba da se zabele`at vedna{ po zemaweto na podatocite, dopolnitelno zabele`uvawe mo`e da ima nota na subjektivnost!

34. PRAVILA (4)(tehni~ki aspekt na vodewe na lista za da se za~uva kontinuitet vo indivualiziranata nega) • bele`eweto treba da se izveduva so hem. penkalo so plava boja • podatocite da se zabele`at ~itko (ili so pe~atni bukvi) • napi{an tekst ne se bri{e, sozdava zabuna, pri gre{ka precrtaj i nad toa napi{i ~itko • bele{kite se pi{uvaat vo kontinuitet - nov red samo pri sledniot kontakt so b/ • vo bele{kite da ne se vnesuvaat dopolnitelno zborovi, re~enici

35. ispu{tenoto ako e va`no se dodava na krajot ili vo nov red, so zabele{ka za vremeto koga toa se slu~ilo • kratenki ili simboli se koristat samo ako se op{to poznati - prifateni vo ustanovata (P, AKP, TtoC); vo sprotivno tie se pri~ina za gre{ka, treba da ima legenda so kratenki; • ako bolniot ne sorabotuva, odbivasorabotka i ne go sledi prepora~aniot tretman, pokraj opomenata za mo`ni posledici - toa treba da se zabele`i • site vneseni podatoci se potpi{uvaat -svoera~en potpis

36. MS nekoga{ doznava doverlivi informacii od b/sem, pa pri zabele`uvaweto treba da se vodi smetka za eti~kiot aspekt: se bara sovet od odgovoren - sestra ili dr. pred da se evidentiraat takvi podatoci • Popolnuvaweto na listata ne smee da odzema vreme i da se odlo`i negata! Izveduvaweto na negata ima prednost! formiraweto na setrinskata dokumentacija ima pove}ekratno zna~ewe - {to e napraveno, koga, kako, kakvi se reperkusiite-

37. ^UVAWE NA SESTRINSKA DOKUMENTACIJA • regulirano so pravilata na institucijata • se ~uvaat vo posebna arhiva - nau~na dokumentacija • za ponatamo{na obrabotka • za medikolegalni aspekti • za nau~no-istra`uva~ka trabota • nekoi delovi od dokumentacijata treba trajno da se za~uvaat- anamneza. plan, Dgn

38. [kolska dokumentacija za studenti: • formulari za praktika: • Formulari za: • op{ti podatoci za bolni • sostojba na bolniot pri priem • semejna anamneza • informiranost i zdravstveno odnesuvawe

39. Koj gi ~itasestrinskite dokumenti? • Sestrite • Pacientite • Odgovornite • Doktorite • ^lenovite na ZT • Vsu{nost SITE!!!

40. Florence Nightingale NUR 3006

41. ***** Religioznata inspiracija ja dovelo da se fokusira na zdravjeto na lu|eto

42. Florence Nightingale • Began her nursing training in 1851 in Germany • Pioneered the concept of formal nursing education • Her experience in treating sick/injured soldiers in the Crimean War strongly influenced her philosophy of nursing First to use statistics to guide care delivery

43. Florence Nightingale… “All sciences of observation depend upon statistical methods—without these, are blind empiricism. Make your facts comparable before deducing causes. Incomplete, pell-mell observations arranged so as to support theory; insufficient number of observations; this is what one sees.” Source: Florence Nightingale: Mystic, Visionary, Healer (B.M. Dossey), p. 230.

44. Florence Nightingale • Based her ideas on individual, societal, and professional values • Her strongest influence was education, observation, and hands-on experience • She formulated her values through years of working with charities, hospitals, & the military

45. Florence Nightingale • In 1860 Nightingale published Notes on Nursing • Considered the first “nursing theorist” • Information on her theory has been obtained through interpretation of her writings • Her theory significantly influenced 3 other groups of theories - Adaptation Theory, Need Theory, & Stress Theory

46. Nightingale’s Notes on Nursing: • Was not written as a nursing text • Was a guide to help organize & manipulate the environment for persons requiring nursing care • Nightingale originally wanted women to teach themselves to nurse and viewed Notes on Nursing as “hints” to enable them to do so

47. Nightingale on Notes on Nursing… “I thank you sincerely & kindly for what you have to say about my Notes on Nursing —you do not know how, in the midst of much disappointment, such words cheer & strengthen us. The only possible merit of my little book is that there is not a word in it written for the sake of writing, but only forced out of me by much experience in human suffering.” Source: Florence Nightingale: Mystic, Visionary, Healer (B.M. Dossey), p. 231.

48. Nightingale’s Nursing Theory • The first published nursing theory (1860) • Persons are in relation with the environment • Stresses the healing properties of the physical environment (fresh air, light, warmth, and cleanliness) • Nursing puts patients in the “best conditions” for nature to act upon them • Health is “the positive of which the pathology is the negative” • “Nature alone cures”

49. Nightingale’s Nursing Theory • When aspects of the environment are out of balance, the client must use energy to counter these environmental stresses • Stresses drain the client of the energy needed for healing • Viewed disease as a reparative process • The health of the home/community are critical components in an individual’s health

50. Nightingale’s Nursing Theory • Theory basis: the inter-relationship of a healthful environment with nursing • External influences and conditions can prevent, suppress, or contribute to disease or death • Theory goal: Nurses help patients retain their own vitality by meeting their basic needsthrough control of the environment • Nursing’s Focus: control of the environment for individuals, families & the community