DOKUMENTACIJA

1. DOKUMENTACIJA VO ZDRAVSTVENATA NEGA

2. zbir na so~uvani podatoci za edinka, semejstvo i zaednica se odnesuvaat na dijagnostika, lekuvawe, nega i rehabilitacija, prevencija na bolest i za~uvuvawe i unapreduvawe na zdravjeto Zdravstvena dokumentacija: Sovremen dokumentaciski sistem e slo`en proces i va`en segment na dejnosta na sekoja ZI

3. Vodewe na zdravstvena dokumentacija • ima dolga tradicija • no bez mo`nost da se uvidi ulogata na poedini profili vo rabotata • nepostoewe na sestrinska dokumentacija→zaostanuvawe na sestrinstvoto • potrebata od vodewe na sestrinska dokumentacija se razviva vo 1960: • se razvil sistemot na progresivna nega vo koj bolnite se klasificiraat spored stepenot na nivnata vitalna zagrozenost i op{tata sostojba

4. Tradicionalen model na ZN • Ne e dokumentirana rabotata • Rutinsko bele`ewe na postaveni zada~i: • Merewe na vitalni parametri, izla~evini, retko intervencii • Nepostoeweto na dokumentacija → glavna pri~ina za zaostanuvawe na sestrinstvoto vo odnos na razvojot na medicinata

5.  paralelno so dokumentiraweto se razvil i PZN dokumentacijata e dokaz za sospstvenata rabota pred: zakonot, lekarite, finasierite i dr. za delot vo ZN koj go sproveduva MS. • Niz vospitno-obrazoven proces (VMS vlijae na drugite MS → spremnost za usmeno i pismeno soop{tuvawe na svoite mislewa, donesuvawe na zaklu~oci i odluki • Ote`nati okolnosti vo ZI: • Vkoreneti naviki, neodovolen broj obrazovani sestri, materijalni mo`nosti • Nesigurnost i strav na MS od odgovornosta za napi{anite iskazi i konstatacii - posledica na tradicionalnoto vospituvawe i obrazovanie

6. Prifa}aweto i uspe{noto vodewe na sestrinskata dokumentacija e mo`no samo ako postoi poddr{ka vo institucijata i dobra sorabotka pome|u ~lenovite na ZT Prifa}aweto na promenite treba da se sfati kako proces vo razvoj, so izmeni, nadograduvawa i stalni usovr{uvawa

7. Dobra dokumentacija: • ednostavna i razbirliva • ja otslikuva aktuelnata i prethodna sostojba na b/k • pretstavuva logi~na celina • da poka`uva vo sekoj moment {to e napraveno za b/k • da poka`e dali i vo koja merka se postignati celite Ne postoi sovr{ena dokumentacija za site priliki i zasekoga{

8. Pri~ini zo{to treba da se vodi dokumentacija: Malku se profesii vo koi se rabotat taka slo`eni i odgovorni raboti kako {to e sestrinstvoto, a da za toa ne se ostavaat skoro nikakvi pi{ani tragi (svoeto mislewe go soop{tuvaat na lekarot) • vodewe na dokumentacija ovozmo`uva drugite da vidat {to raboti sestrata (stru~no po~ituvawe) • obezbeduva protok na informacii i podobra komunikacija me|u ~lenovite na ZT • se obezbeduva kontinuitet vo vodeweto na b/k • se pridonesuva kon individualizirawe na ZN

9. dokumentiraweto im pomaga na b/sem vrz osnova na zapi{ani fakti da sogledaat kolkav e napredokot vo negata (pi{anoto upatstvo e poefikasno od `iviot zbormo`e da gi pro~ita upatstvata {to mu gi soop{tila MS) dokumentiraweto ovozmo`uva dinami~no i racionalno da se koristat stru~nite potencijali na slu`bata za ZN (postru~ni sestri gi lekuvaat b. so poslo`eni problemi)

10. dokumentacijata slu`i kako dokaz za izvr{enata rabota  dokumentacijata e pokazatel za vrednuvawe na kvalitetot i efikasnosta na sestrinskata praktika i ocenka na rabotata na sekoj ~len od TZN (glavnata sestra mo`e da go vrednuva trudot na drugite sestri)

11. da se pratat, analiziraat i sporeduvaat razli~nite iskustva da se sogleduvaat prednostite i nedostatocite na odredeni pristapi vo ZN dokumentacijata mo`e da slu`i za sudsko medicinski celi (iako med. dokumentacija e tajna-osven za slu`bena namena)- mo`e da slu`i kako dokazen materijal so cel da se za{titi b/k, personalot ili zdravstvenata ustanova Dokumentacijata ovozmo`uva:

12.  dokumentacijata pridonesuva za profesionalen napredok i obrazuvawe na MS  Dokumentacijata na MS - nastavnik í ovozmo`uva kriti~na analiza na sestrinskata praktika

13.  Dokumentacijata e dobra osnova -materijal za sozdavawe na u~ebnici i drug sestrinski materijal  Dokumentacijata pridonesuva vo razvivaweto i unapreduvaweto na teorijata na sestrinskata praktika, bidej}i:: • ovozmo`uva sobirawe na podatoci od neposrednata praktika • uvid i koristewe na pozitivni iskustva • sozdava osnova za kriti~ka analiza • ovozmo`uva vrednuvawe i sporeduvawe na sospstvenata rabota so rabotsata na dr. kolegi • pozitivno vlijae vrz razvivaweto na inicijativata, duhot na kreativnost i ~uvstvoto na odgovornost

14.  vodeweto na dokumentacijata me|u drugoto pomaga i vo afirmacijata na sestrinskata profesija i vo sogleduvaweto od potrebata za zakonska regulativa vo domenot na rabotata na sestrata kako {to e napraveno vo pove}e zemji vo svetot Значење на ПОТПИС Koga sestrite bi gi zapi{uvale svoite denono}ni bdeewa i site aktivnosti i glasno bi zboruvale za svojot doprinos, nivnata rabota bi bila pove}e ceneta i po{tuvana

15. Oblici na vodewe na sestrinskata dokumentacija: • zaedni~ka dokumentacija (lekari/drugi zdr. rab) • izdvoena sestrinska dokumentacija

16. Zaedni~ka Dokumentacija • Sistemot na zaedni~ka dokumentacija e orientirana kon problemot (POMR)- problem oriented medical records • Vo centarot na vnimanie e zdravstveniot problem na b/k za site ~lenovi od ZT • Informaciite se zaedni~ki vo edna lista • Integracijata na informaciite pravi Dr. • Site stru~waci ja dokumentiraat svojata rabota

17. POMR - ovozmo`uva lesno da se prati bolniot - site va`ni podatoci se na edno mesto i e lesno da se povrzat faktite • ovoj sistem e: - sistemati~en, - racionalen, - efikasen • povrzuva: - etapi vo lekuvaweto, - etapi vo negata, - etapi vo rehabilitacijata

18. 1. Sobiraweto na podatoci, analizata i procenkata na problemot se odviva od pove}e aspekti od strana na pove}e zdravstveni profili so mo`en sestran pristap kon re{avaweto na zdravstvenite problemi Prednosti:

19. 2. So koristeweto na zaedni~ka dokumentacija se izbegnuva postavuvawe na isti pra{awa na b/ i dokumentacija e so pomalku praznini • Za efikasna dokumentacija potrebna e visoka kompetencija, iskustvo i ve{tina • Dokumentacijata ne smee da epreop{irna, lesno da se izdvojuvaat bitnite podatoci, da e jasna za site

20. Delovi na zaedni~kata lista:  priemna lista  lista na problemi  lista za plan na nega  lista za realizacija na planot i pratewe na bolniot  otpusna lista

21.  Priemnata listaslu`i: - da se soberat site va`ni podatoci (anamneza) od bolniot od site aspekti: za bolesta, za zdravstvena nega i drugite oblasti povrzani so zdravjeto; - podatocite za priemnata lista gi zema Dr., a potoa MS gi dopolnuva informaciite za potrebata za nega.  Lista na problemi:se sostavuva vrz osnova na podatocite od priemnata lista: se zapi{uvaat (pod red. br) site va`ni probl: 1. med. Dgn; 2. sestr. Dgn; 3. novo nast Dgn.; 4. celi; 5. zdr. nega; 6. vreme koga se o~ekuva ishodot

22. Lista za plan na tretmanot:lista koja se pravi vrz osnova na dvete prethodni (plan na celokupniot tretman)Dgn-Th- postapki; - vreme na sledewe na nekoi parametri; - samostojni intervencii; - intervencii vrzani za rehabilitacija Od zaedni~kiot plan sestrata si gi prevzema zada~ite

23.  Lista za realizacija na tretmanot i pratewe na tekot na bolesta i dr. problemi • pregled na ostvarenite intervencii na sekoj ~len od timot • efikasnost i reagirawe • dvi`eweto na sostojbata na b/

24. Zabele{kite za prateweto i realizacijata na ZN pri Problem Orientirana Doukmentacija se vnesuvaat za sekoj problem posebno vo listata.SOAP/SOAPIER: - S- subjektivni simptomi - O- objektiven znak - A - assesment (procena sostojba/potreba za nega) - P - plan na tretmanot - E - evaluacija - R - revizija (izmena i dopolna na pl)

25.  Otpusna lista: • gi poka`uva rezultatite na tretmanot, zavr{nata evaluacija na ishodot i stepenot na ostvarenite celi • Se pi{uva rezime za glavnite problemi, tekot na lekuvaweto, rehabilitacijata, u~eweto, podu~uvaweto

26. Sodr`ina na otpusnata lista: • preporaki za ponatamo{noto lekuvawe • preporaki za ponatamo{nata nega • vodewe na zdrav na~in na `ivot • zemawe na lekovi • na~in na ishrana • odmor • ve`bi • Dr. kontrola • kontakt so patrona`a i socijalen rabotnik

27. Izdvoena Sestrinska Dokumentacija(sekoj profil vodi svoi listi -source oriented) - po~esto primenliva! • za celokupna slika na sostojbata na bolniot treba da se baraat podatoci od site od ZT • sestrite ~esto ja primenuvaat (po pregleduvaweto se gledaat sestrinskite rezultati) • sestrinskata dokumentacija opfa}a: • potrebi na b/ za nega • koi sestrinski aktivnosti se planiraat • u~estvo vo ispit, lekuvawe, rehabilitac... • vrednuvawe na sestr. aktivnosti

28. Sodr`ina na izdvoena sestr. dokumentacija: • sestrinska priemna lista (anamneza na b/) • plan na sestrinskata nega • lista za realizacija na negata i sledewe b/ • sestrinska otpusna lista • (rezime- evaluacija na postignatite rezultati i dadenite upatstva za ponatamo{na nega i samonega na bolniot)

29. Dokumentirawe na nezgodi vo sestrinskata praktika • Nezgoda - sekoj nesakan slu~aj koj ne e vo sklad so praksata ili so tretmanot • Mo`e da predizvika povreda na bol., drugo lice ili na opremata • Vodewe na evidencija za nesakani slu~uvawa zboruva za dobra organizacija na slu`bata • Pogolema doverba kaj familijata

31. NA^IN NA EVIDENTIRAWE NA PODATOCI • manuelno - se zabele`uvaat podatocite opisno-narativen na~in - ednostaven i prakti~en na~in za izvorno orientiran sistem na vodewe na dokumentacija se koristi za vodewe na opis na aktivnostite na ZN • kompjuterski - racionalen - {tedi vreme i energija - pobrz i poefikasen - pr. naodi od Lab. Rtg- zavisi od: vrsta i intenzitet na nega obem, slo`enost na intervencii

32. Kompjutersko evidentirawe na podatoci: • sestrata se osloboduva od popolnuvawe na upati i sobirawe na rezultatite • posebni programi so posebna matrica za ZN vo koja MS gi vnesuva podatocite za koi e odgovorna - pristapni za Dr. i dr ZT • skapo vo po~etokot - dodeka se razraboti sistemot • se {tedi na vreme - pove}e vreme za nega • sekoj B. oddel ili soba ima svoj terminal • Kompj. evidentirawe ima dve fazi: 1.sobirawe na podatoci i 2. dokumentirawe

33. 1. Sobirawe na podatocite po Komjuterski pat • Direktno • bolniot sam go koristi teminalot za da odgovori na niza pra{awa - toa e korisno, potpolno i precizno; osobeno e korisen pri sobirawe na podatoci za subjektivnite problemi na bolniot • Indirektno • sestrata gi sobira i vnesuva podatocite dobieni so razgovor, nabquduvawe i merewe • korisen za avtomatizirawe na podatocite od fizikalen pregled, vedna{ do krevetot, zabele`uva koi se otstapuvawata • Kompjuterski monitoring vo EIL

34. PRAVILA ZA VODEWE NA SESTRINSKA DOKUMENTACIJA • Vodewe na SD - pove}estrano zna~ewe • slika na slu`bata za ZN - kolku gi znae problemite na b/ i kako gi zadovoluva • sovr. dokum: sistematiziran, organiziran i logi~en na~in na zabele`uvawe na bitni podatoci za potrebite na b/ za ZN i za aktivnostite na MS vo nivno re{avawe • ispolnuvawe na preduslovi za uspe{no odbirawe na relevantni podatoci:

35. PREDUSLOVI ZA USPE[NO ODBIRAWE NA RELEVANTNI PODATOCI (1) • dobro poznavawe na strukata • sposobnost za kriti~no i diskriminativno mislewe i logi~no zaklu~uvawe • ve{tina za sistematsko i osmisleno nabquduvawe • poznavawe na tehnikata za vodewe na intervju • ve{tina na koristewe na pi{an zbor

36. PRAVILA ZA DOKUMENTACIJA(2): • sekoja lista mora da ima soodvetni podatoci za bolniot, data, vreme koga e otvorena i koga se izveduvani aktivnostite • ne smeat da se me{aat sestrinskite i doktorski podatoci (se gubi li~niot pristap vo ses. dok.) • se zabele`. objektivno - ne se komentira, ne se ocenuva (pr. bolen mirisa na alk/ne - pijan) • jasno i koncizno bele`ewe/bitni odliki • potpolni konstatacii (da se proverat)

37. PRAVILA (3) • da se izbegnuvaat op{ti generalizirani frazi i podatoci • jasno, kuso i nedvosmisleno da se iska`at zabele{kite, vpe~atocite, mislewata/intuic • izjavite na b/sem - da se citiraat (“mnogu sum voznemiren”, дополнително – “крши прсти”) • po~etnata procenka za voo~eni promeni ili prevzemeni aktivnosti, treba da se zabele`at vedna{ po zemaweto na podatocite, dopolnitelno zabele`uvawe mo`e da ima nota na subjektivnost

38. PRAVILA (4)(tehni~ki aspekt na vodewe na lista za da se za~uva kontinuitet vo indivualiziranata nega) • bele`eweto treba da se izveduva so hemisko penkalo so plava boja • podatocite da se zabele`at ~itko (ili so pe~atni bukvi) • napi{an tekst ne se bri{e, sozdava zabuna, pri gre{ka precrtaj i nad toa napi{i ~itko • bele{kite se pi{uvaat vo kontinuitet - nov red samo pri sledniot kontakt so b/ • vo bele{kite da ne se vnesuvaat dopolnitelno zborovi, re~enici

39. ispu{tenoto ako e va`no, se dodava na krajot ili vo nov red, so zabele{ka za vremeto koga toa se slu~ilo • kratenki ili simboli se koristat samo ako se op{to poznati - prifateni vo ustanovata (P, AKP, TtoC); vo sprotivno tie se pri~ina za gre{ka, treba da ima legenda so kratenki; • ako bolniot ne sorabotuva, odbivasorabotka i ne go sledi prepora~aniot tretman, pokraj opomenata za mo`ni posledici - toa treba da se zabele`i • site vneseni podatoci se potpi{uvaat -svoera~en potpis

40. MS nekoga{ doznava doverlivi informacii od b/sem, pa pri zabele`uvaweto treba da se vodi smetka za eti~kiot aspekt: se bara sovet od odgovoren - sestra ili dr. pred da se evidentiraat takvi podatoci • Popolnuvaweto na listata ne smee da odzema vreme i da se odlo`i negata! Izveduvaweto na negata ima prednost! formiraweto na setrinskata dokumentacija ima pove}ekratno zna~ewe - {to e napraveno, koga, kako, kakvi se reperkusiite-

41. “ што не е запишано, не е направено”

42. ^UVAWE NA SESTRINSKA DOKUMENTACIJA • regulirano so pravilata na institucijata • se ~uvaat vo posebna arhiva - nau~na dokumentacija • za ponatamo{na obrabotka • za medikolegalni aspekti • za nau~no-istra`uva~ka trabota • nekoi delovi od dokumentacijata treba trajno da se za~uvaat- anamneza. plan, Dgn

43. [kolska dokumentacija za studenti: • formulari za praktika: • Formulari za: • op{ti podatoci za bolni • sostojba na bolniot pri priem • semejna anamneza • informiranost i zdravstveno odnesuvawe

44. Koj gi ~itasestrinskite dokumenti? • Sestrite • Pacientite • Odgovornite • Doktorite • ^lenovite na ZT • Vsu{nost SITE!!!

45. STANDARDI VO ZDRAVSTVENATA NEGA

46. Voveduvaweto naStandardi i Kriteriumi vo ZN datiraat od 1970 g pa na vamu. - F.N. gi postavila osnovnite principi vo vrska so negata na bolniot i na~inot na `ivot i rabotata na sestrata - toa se prvite standardi za rabota na profesionalnata MS; • Postaveni se visoki eti~ki normi i se istaknuva deka so negata na bolniot "treba da se zanimavaat visoko respektirani `eni“ - so ~esnost i humanost

47. Tie osobini vo sovremenoto sestrinstvo se smetaat za osnovnite karakteristiki- li~nosta na MS za da se obezbedi kvalitetna ZN i za razvivawe na sestrinstvoto

48. vo ponovata literatura se zboruva za li~ni standardi na medicinskite sestri! • MS treba da go tretira bolniot ~ovek! a ne bolesta! • se realizira niz kodeksot na Etikata • so usvojuvaweto na standardite, normativite kriteriumite, sistemite na kvalitet i dr. dokumenti, se naso~uva sestrinskata praktika kon potrebite na ~ovekot za nega, za ~uvawe i unapreduvawe na zdravjeto na lu|eto so cel da se obezbedi za{tita na bolniot i da se podobri kvalitetot na ZN!

49. ANA (American nurses association) 1973 gi objavuva: Standardi na sestrinskata praktika • op{ti modeli • osnova za izrabotka na standardi • op{t karakter koj go prati PZN • se postavuvaat minimum na kriteriumi • osnova za edukacija i za nau~no istra`uva~ka rabota na sestrite

50. ANA- Standardi: • podatocite za zdravstvenata sostojba na b/k se sobiraat kontinuirano: tie se dostapni se zabele`uvaat i se soop{tuvaat • sestrinskata dijagnoza proizleguva od podatocite za zdravstvenata sostojba • Planot na ZN gi opfa}a celite od Dgn. • Planot po~ituva prioriteti, sestrinski aktivnosti i merki za da se ostvari celta • sestrinskite aktivnosti mu ovozmo`uvaat na bolniot aktivno u~estvo vo ZN,