1 / 14

Medicinska dokumentacija Mr.sc. Aleksandar Ljubotina spec. obiteljske medicine i psiholog

Medicinska dokumentacija Mr.sc. Aleksandar Ljubotina spec. obiteljske medicine i psiholog. Medicinska dokumentacija. ...je skup svih zabilježenih podataka o zdravstvenom stanju osobe: Anamnezom prikupljene informacije Rezultati fizikalnog pregleda

bernad
Download Presentation

Medicinska dokumentacija Mr.sc. Aleksandar Ljubotina spec. obiteljske medicine i psiholog

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medicinska dokumentacija Mr.sc. Aleksandar Ljubotina spec. obiteljske medicine i psiholog

  2. Medicinska dokumentacija... ...je skup svih zabilježenih podataka o zdravstvenom stanju osobe: • Anamnezom prikupljene informacije • Rezultati fizikalnog pregleda • Rezultati dg. ispitivanja: laboratorijskih, slikovnih... • Preventivni i terapijski postupci, savjeti. • Konzilijarni nalazi specijalista • Otpusna pisma iz bolnica i rehabilitacijskih ustanova.

  3. Funkcija medicinske dokumentacije • bolesniku i liječniku daje osjećaj sigurnosti. • olakšava komunikaciju imeđu liječnika i pacijenta i liječnika međusobno. • temelj za različita zdravstveno statistička izvješća (dijagnoze, postupci, propisani lijekovi). • dokaz je slijeda provedenih postupaka (važno kod sudskih procesa). • indikator kvalitete rada. • baza podataka za znanstvena istraživanja,

  4. Vođenje medicinske dokumentacije propisano je zakonom Temeljni dijelovi medicinske dokumentacije • opći podatci pacijenta • šifre dijagnoza odnosno problema (MKB-10, DSM - IV). • šifre postupaka (“Plava knjiga”) Primjeri medicinske dokumentacije: informirani pristanak, operacijski protokol, otpusno pismo, nalazi specijalista, zdravstveni karton... Medicinska dokumentacija treba biti čitljiva, po mogućnosti tiskana.

  5. Zdravstveni karton • Zdravstveni karton pacijenta predstavlja organiziranu i preglednu zdravstvenu dokumentaciju. • 􀁺Zdravstvene kartone pacijenata vode liječnici u primarnoj i poliklinično-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, te patronažne sestre.

  6. Problemu usmjerena medicinska dokumentacija ( Weed,1968) Osnovna dijelovi: • 1. Temeljni podatci • 2. Lista problema • 3. Planovi za rješenje problema • 4. Bilješke o praćenju stanje

  7. Temeljni podatci predstavljaju opće podatke o pacijentu. Uz generalije tu pripadaju informacije o socijalnim prilikama, psihičkom profilu, i podatci o zadnjem pregledu.

  8. Listu problema čine svi problemi koje osoba ima, uz medicinske probleme u užem smislu bilježe se i psihosocijalni problemi koje pacijent doživljava značajnim.

  9. Plan za rješenje problema odnosi se na svaki problem posebno. Ukoliko to nije moguće izaberu se najhitniji i najvažniji problemi. Plan se odnosi na slijedeća područja: - dijagnostičko - terapijsko - odgojno - pomoćne akcije

  10. Praćenje • Nove nalaze treba usporediti s listom problema, koja se pri tom revidira. • Važno je razlikovati subjektvne (anamneza), objektivne (nalazi) podatke, vrednovanje koje čini liječnik te akcije koje se želi poduzeti (mnem. kratica “SOVA”)

  11. Medicinska dokumentacija s naglaskom na intervenciji i evaluaciji intervencije (ZLH 1972) sadrži 3 dijela: • 1. Terapeutski plan (dijagnoza, prognoza, mjere i postupci). • 2. Etapna epikriza(sažeti prikaz poduzetih mjera na kraju izabranog razdoblja) • 3. Sažetak o stanju i liječenju (lista važnih događaja, promjena u liječenju).

  12. Da li medicinsku dokumentaciju smije čuvati i sam bolesnik? • Dva su oprečna stava: • Za bolesnika nije dobro previše znati o svom zdravstvenom stanju, već se treba s povjerenjem prepustiti liječniku (pasivna uloga bolesnika). • Pravo i dužnost svakoga je brinuti se o svom zdravlju, pa bolesnik treba znati što je moguće više o svom zdravstvenom stanju, da može lakše provoditi samozaštitu (aktivna uloga bolesnika).

  13. Virtualna medicinska dokumentacija – računalni programi za vođenje ordinacija. • Od 1.10. 2007. počela je informatizacija primarne zdravstvene zaštite. U pripremi je informatizacija svekolikog zdravstvenog sustava, što će omogućiti brzu razmjenu podataka. • Etički problemi – narušena povjerljivost, mogućnost neovlaštenog upada u sustav. http://213.147.106.14/medicus-jug/

  14. Hvala na pozornosti !

More Related