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Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)

Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação) . Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina leticiafurlanetto@yahoo.com.br. Diagnóstico da depressão. Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292). Deprimidos (%).

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Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)

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Presentation Transcript

  1. Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação) Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina leticiafurlanetto@yahoo.com.br

  2. Diagnóstico da depressão Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292). Deprimidos (%) Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:25-31.

  3. Diagnóstico na InterconsultaPerguntas: • Motivo do pedido X diagnóstico? • Que fatores dificultam? • O que mostram os estudos? • Como diagnosticar no HG?

  4. Diagnóstico na InterconsultaPerguntas: • Motivo do pedido X diagnóstico? • Que fatores dificultam? • O que mostram os estudos? • Como diagnosticar no HG?

  5. Hospital Universitário da UFSC

  6. Motivos de pedido de IC Dados ainda não publicados

  7. Motivo: “Suspeita de depressão” * Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)

  8. Suspeita de depressão  delirium • Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):2459-64.

  9. Delirium: tempo de internação Após controlar para gravidade física e idade P<0,001 • Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.

  10. Delirium: mortalidade McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):457-63.

  11. Diagnóstico na InterconsultaPerguntas: • Motivo do pedido X diagnóstico? • Que fatores dificultam? • O que mostram os estudos? • Como diagnosticar no HG?

  12. Episódio depressivo maior: sintomas (DSM-IV) • Humor deprimido • Interesse e prazer • apetite e peso • sono • energia • atividade motora • culpa exagerada • sentimentos de desvalia • idéias de morte e suicídio * American Psychiatric Association,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

  13. Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)* • pelo menos 5 sintomas* • Sendo 1: humor depressivo ou anedonia • na maior parte do dia • quase todos os dias • durante pelo menos 2 semanas • Não medicações ou doenças físicas • Não  luto * American Psychiatric Association,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

  14. Comorbidade no HG (N=1232) > 50% pelo menos 2 doenças físicas!!!

  15. Medicações no HU-UFSC (N=1232) 73% usa pelo menos 1 !!!

  16. Variação durante a internação Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7:287-293.

  17. Considerações diagnósticas: origem dos sintomas? • Insônia, choro, tristeza, agitação • Alterações do apetite e peso Depressão ?Delirium ?T. ajustamento ? Doença física ?Medicações ? Internação ?

  18. Diagnóstico na InterconsultaPerguntas: • Motivo do pedido X diagnóstico? • Que fatores dificultam? • O que mostram os estudos? • Como diagnosticar no HG?

  19. Sintomas “depressivos” no HG Enfermarias de clínica médica da UFRJ Pacientes sem síndromes depressivas: • Fadiga: 60% • Perda de peso: 55% • Insônia: 48% • Falta de apetite: 40% “Fenocópias comportamentais” Furlanetto, L. JBras Psiq1996:45(6):363-70.

  20. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)  depressão SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.

  21. Validade de sintomas somáticos SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10):435-440, 1999.

  22. Critérios de depressão no HG? • O que fazer com os itens somáticos? Inclusão Exclusão Substituição

  23. Endicott: Substituição Apetite/peso, sono, fadiga, concentração Aparência depressiva, retraimento social pessimismo, humor não reativo Endicott. Cancer. 1984;53:2243-9.

  24. Avaliando a substituição... Prevalência em pacientes terminais (N=130) 1 Substituição por sintomas não somáticos; 2 limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente); 3 limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia, quase todos os dias). Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): 537-540, 1994.

  25. Sintomas somáticos do DSM-IV • Diag. seis formas  idosos em enf. gerais Quando não contou se pudesse ser da dça fís., deixou de detectar 49% DM persistente Não é mera questão de excluir ou substituir Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:1376-83.

  26. Depressão no paciente clínico Sintomas depressivos? Qdo tem significado clínico? • sintomas  diagnóstico • persistência • pior prognóstico

  27. Metodologia Casuística Admissões consecutivas em enfermarias clínicas n = 392 Entrevistados até o 3o dia n = 241 Excluídos n = 151 Recusa=4 Delirium Demência (DSM-IV) n = 62 Alta < 3 dias n = 28 Uso de antidepressivo n = 11 Incapacidade para terminar a entrevista n = 46

  28. História prévia e depressão no HG Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):609-617.

  29. Depressão no HG: diagnóstico Sintomas do BDI Diagnóstico clínico EDM Regressão logística

  30. Depressão clínica médica (UFRJ)Sintomas que melhor discriminam • Perda do interesse nas pessoas • Pessimismo • Irritabilidade • Perda da libido Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45:363-70.

  31. Discussão • anedonia em pacientes clínicos:1,2 • perda de prazer com as visitas • diminuição da libido • ñ imaginar prazer com comida predileta 1 Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1):48-59. 2 Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital Psychiatry 1991.

  32. Depressão na hematologia (N=104) Sintomas que melhor discriminam, após controlar para grav. física • Sensação de fracasso • Anedonia • Culpa • Fadiga Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2): 96-101.

  33. Validade dos critérios DSM-IVfadiga, apetite/peso, sono, psicom. Depressão Maior (N=439) Com dça física X Sem dça física Fadiga: 54% X 45% Tto antidepressivo reduz sint. somáticos Sintomas somáticos são válidos Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.

  34. Sintomas depressivos no HG E se não medicar? Reduzem com a melhora física ou alta?

  35. Depressão no HG: evolução Episódio Depressivo (N=47) Admissão Leve n=20 Grave n=10 Moderado n=17 65% Mod. 60% Leve 60% Grave Alta 40% morte 40% remissão 17,5% remissão 17,5%morte Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:609-616.

  36. Depressão e mortalidade no HG Após controlar para idade e gravidade física Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..

  37. Depressão  significado clínico • Síndrome moderada a grave • Autônomo: ñ flutua com dça física • Sentir-se mal consigo • Não conseguir imaginar ter prazer • Ñ contar sintomas somáticos se facilmente explicáveis pela dça/int.

  38. Diagnóstico na InterconsultaPerguntas: • Motivo do pedido X diagnóstico? • Que fatores dificultam? • O que mostram os estudos? • Como diagnosticar no HG?

  39. Casos: motivos 1. Homem com linfoma: “agitado... agrediu a auxiliar.” 2. Mulher diabética: “não adere ... poliqueixosa”.

  40. Qual a real demanda? O que se passa?

  41. Casos: diagnósticos • Situacional  medicação para a dor • Depressão maior + ataques de Pânico Morte de dois filhos quando o 3º ? Hipotensão post.: diabetes? enalapril? ISRS  agitada à noite Hiponatremia  delirium

  42. Visão sistêmica Pensamento disjuntivo (isso OU aquilo) Pensamento conjuntivo (isso E aquilo)

  43. Diagnóstico de delirium no HG ? • Nível de consciência • Vários horários  piora noturna • Pesquisa: escalas validadas no Brasil • CAM (Não gravidade e evolução)1 • DRS-R-98 (gravidade e mudança)2 • Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179. • Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1–6.

  44. Depressão maior: critérios modificados • desesperança • anedonia: “perda de interesse nas pessoas” • sente-se mal em relação a si e não à situação • deseja morrer não apenas p/ sofrimento físico • sintomas vegetativos e somáticos: • não contam se facilmente explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalização * Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.

  45. Depressão no paciente clínico:Dica de perguntas • como era antes de adoecer? • tem história prévia? • e se...? • por quê? • e quando...?

  46. paciente equipe/família instituição O que é um “caso” no HG? Quais intervenções podem trazer benefícios? Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.

  47. Conclusões: diagnóstico no HG • Interconsulta: Qual a real demanda? • Visão sistêmica: ou...ou  e...e...e...e... • Prejuízo cognitivo? • Dia de internação • Variação diurna • Doenças físicas e medicações • Diagnóstico • dimensional (o quanto) • dinâmico ampliado até a alta • situacional

  48. Hipócrates “Que doença tem a pessoa Que pessoa tem a doença”

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