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dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic

TEACHING L’ECO-STRESS NEL 2011. Eco-stress e cardiopatia ipertensiva. dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania. Napoli 14-04-2011.

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dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic

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  1. TEACHING L’ECO-STRESS NEL 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania

  2. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva • L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa1-2 • L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso • 1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995. • 2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, 937-952 (2004)

  3. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa Characteristics of a contemporary population with angina pectorisPepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226 Ipertesi 60% Normotesi 40% n = 5125 paz.

  4. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi epicardici Coronaria destra Coronaria sinistra

  5. Napoli 15-04-2011 Coronaria destra Coronaria sinistra Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensiva Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto coronarico Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale

  6. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48 Flusso massimale 4 3 2 Flusso coronarico Flusso basale 1 0 100 60 80 0 40 20 Percentuale di stenosi coronarica

  7. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and tools Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72 Coronaropatia ostruttiva Malattia del microcircolo Ipertrofia ventricolare sin

  8. The classic (CAD) and the alternative (microvascular) ischemic cascade Picano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : 1177-1183 Microvascular CAD Normal disease 3 2 5 1 5 2 CFR C.A. - IVUS S T Perfusion R E Function S S ECG

  9. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools* HYPERTENSION LVH Microvascular Disease CAD - TARGETS - M Y O C A R D I A L I S C H E M I A - TOOLS - Transient dyssynergy ST segment changes Perfusion defect *Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72

  10. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Prognosi in ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia (*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

  11. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva (*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:1013-1018

  12. Napoli 14-04-2011 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ECG da sforzo: primo test da effettuare Vantaggi> Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa) >Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)

  13. Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ECG da sforzo + + ? Non conclusivo Pos. a carico medio-alto Non fattibile Sottomassimale Non interpretabile (BBS, pace-maker...) Pos. a basso carico Ipotensione Test di immagine da stress + Basso rischio Terapia medica Alto rischio Coronarografia

  14. Napoli 14-04-2011 Teaching Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117;1478-1497 Le linee-guida americanetrattano la appropriatezza dell’eco- cardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9. Per punteggio da 7 a 9il test è generalmente accettabile e ragionevole . Per punteggio da 1 a3il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo. Il punteggio da 4 a 6il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.

  15. Napoli 14-04-2011 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva European Association of Echocardiography Guidelines

  16. Napoli 14-04-2011 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva European Association of Echocardiography Guidelines Stress echocardiography expert consensus statement Eur J Echoc 2008 (9):415-437 ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117:1478-1497 Indicazioni all’eco-stress : • Sforzo controindicato o non eseguibile • Sforzo sottomassimale • ECG non interpretabile • Risposta dubbia o ambigua • Positività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)

  17. Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Perché l’eco-stress come test di immagine? • Vantaggi dell’eco-stress • Larga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”) • Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilità • Costi minori • Assenza di impatto ecologico ambientale • Buona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%) • Elevata accuratezza diagnostica (80-90%) • Limiti principali • Soggettività e necessità di competenza specifica • Dipendenza da una finestra acustica adeguata • Sensibilità limitata nei monovasali

  18. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Diagnosis of CAD in hypertensives Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole * * * Picano E et al. Hypertension 1988; 12:238-243 * = p<0.05

  19. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: 180-186 p = 0.002 p = 0.01 p = 0.06 Ex-echo Ex-ECG % n = 147 pts Accuracy Specificity Sensitivity

  20. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar-diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:289-295 p = NS p < 0.005 Dobutamine ExECG % n = 43 pts Sensitivity Specificity

  21. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423 p = 0.0006 p < 0.0001 Dipy (n=1241) 97.5 97.0 93.4 Dobu (n=959) Feasibility % 88.8 n=2200 pts Normotensives Hypertensives

  22. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva La SPECT scintigrafia perfusionale Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite> Specificità bassa Senegativa>esclude una coronaropatia rilevante Se positiva> non discrimina fra ostruzioni epicardi- che e riduzione di riserva a coronarie angiografica- mente “normali” (sebbene con un aumentato rischio di sviluppare CAD nel secondo caso)

  23. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): 441-447 p < 0.05 p = NS p < 0.05 Scintigraphy Dipyridamole % Dobutamine n = 101 pts Accuracy Specificity Sensitivity

  24. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary artery disease in hypertensives with positive exercise test Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):495-502 p = NS p < 0.01 p < 0.01 Dip-atropina Scintigrafia % n = 53 paz Sensibilità Specificità Accuratezza

  25. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test

  26. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011

  27. Napoli 14-04-2011 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva . Tac-PET . . Gating Retrospettivo 15 mSv 750 rx. tor. Rischio addizionale di cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace . 10 mSv 500 rx. tor. . Gating prospettico 2 mSv 100 rx.tor. Coronarografia diagnostica 5 mSv 250 rx. tor. .

  28. Napoli 14-04-2011 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale? • Eco-stress non disponibile • Mancata concessione del consenso informato • Finestra acustica inadeguata • Risposta dubbia dell’eco-stress • Esperienza inadeguata

  29. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Ruolo prognostico dell’eco-stress in pazienti ipertesi • Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico1, che con dobutamina2 o dipiridamolo3. • Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione d’eiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità • Marwick TH et al. Hypertension 39; 1113-1119 (2002) • Sozzi FB Am J Cardiol 94, 733-739 (2004) • Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

  30. Prognostic value of stress echo and ExECG in chest pain hypertensive patients Napoli 14-04-2011 Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941 n = 367 pts

  31. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography, and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.

  32. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, 415-437) “Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo-gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico” “Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi-stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale importante dimensione all’ecocardiografia da stress”

  33. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cinesi e riserva è meglio? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

  34. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi? Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%) DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR Rigo et al, Am J Cardiol 2003 74 90 91 94 82 93 Lowenstein et al, JASE 2003 69 87 91 73 81 80 Nohtomi et al, JASE 2003 72 93 95 70 82 83 Chirillo et al, AJC 2004 67 93 91 93 71 93 Ascione et al, Int J cardiol 2004 51 83 96 98 78 94 67 ± 9 90 ± 3 93 ± 2 86 ± 12 79 ± 5 89 ± 7 Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)

  35. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

  36. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502

  37. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Vel. Diast. a riposo 33 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 50 cm/sec Riserva coronarica 1,51

  38. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Cinesi e riserva nella angina microvascolare Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502 s

  39. Napoli 14-04-2011 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Riduzione della RC con coronarie angiogr. normali Vel. Diast. a riposo 35 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 57 cm/sec Riserva coronarica 1,62

  40. Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Conclusioni • Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare) 2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio 3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo 4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali) 5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro

  41. La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei Grazie per l’attenzione!

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