Loreta Jankauskienė KMU

1. SERGANČIŲJŲ ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU SVEIKATOS PRIEŽIŪROS STRUKTŪRA: KUO SKIRIASI ŠEIMOS GYDYTOJO, BENDRUOMENĖS SLAUGYTOJOS IR KARDIOLOGO VAIDMUO IR SVEIKATOS PRIEŽIŪROS LYGIAI? Loreta Jankauskienė KMU

2. Širdies nepakankamumo epidemiologija Dr. L.Jankauskienė

3. Širdies nepakankamumas (ekdšn diagnostikos ir gydymo gairės, 2008) Dr. L.Jankauskienė

4. Širdies nepakankamumas Dr. L.Jankauskienė

5. Šn etiologija (ekdšn diagnostikos ir gydymo gairės, 2008) Dr. L.Jankauskienė

6. Širdies veiklos (kraujotakos) nepakankamumas lietuvoje – 2008 m. • 71 688 pacientai • Gydytų stacionaruose – 24 167 pacientai • Vidutinis gulėjimo laikas - 18,7 d. • Mirė – 2 364 pacientai • Letališkumas 1000-čiui stacionaro ligonių – 97,82 Dr. L.Jankauskienė

7. Mirties priežasčių struktūra lietuvoje (procentai) 2006 2007 2008 • Vyrų: • Kraujotakos sistemos ligos 45,2 44,5 45,4 • Piktybiniai navikai 19,4 19,2 19,7 • Išorinės mirties priežastys 17,2 16,5 16,0 • Virškinimo sistemos ligos 5,8 6,6 6,5 • Kvėpavimo sistemos ligos 5,2 5,7 5,1 • Moterų • Kraujotakos sistemos ligos 64,5 63,6 63,2 • Piktybiniai navikai 6,8 16,9 17,9 • Išorinės mirties priežastys 5,9 5,6 5,3 • Virškinimo sistemos ligos 4,6 5,2 5,1 • Kvėpavimo sistemos ligos 2,3 2,6 2,4 Dr. L.Jankauskienė

8. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLA 2006 2007 2008 • Apsilankymai pas gydytojus 22320,5 23106,2 23523,7 (tūkst.) • 1-am gyventojui 6,6 6,9 7,0 • Iš jų – apsilankymai pas 14783,1 15457,2 15634,6 gydytojus teikiančius pirminio lygio paslaugas (tūkst.) • 1-am gyventojui 4,4 4,6 4,7 Dr. L.Jankauskienė

9. ŠN gydymas išlieka viena problemiškiausių sričių tiek medicinos, tiek sveikatos priežiūrossistemoje Dr. L.Jankauskienė

10. problema • Dauguma ŠN sergančių pacientų negauna optimalaus gydymo • ŠN paūmėjimo simptomai ir požymiai neįvertinami, dažnos hospitalizacijos • Nevykdomas pacientų mokymas Dr. L.Jankauskienė

11. svarbu • Kuo anksčiau diagnozuoti ŠN • Atlikti skrupulingą klinikinį įvertinimą • Skirti optimalų tyrimais įrodytą gydymą • Kuo anksčiau rekomenduoti intervencinį gydymą įskaitant revaskuliarizaciją ir prietaisus Dr. L.Jankauskienė

12. K. Dickstein, T. Jaarsma2005 • Dažna gretutinė patologija, todėl neretai skiriami įvairūs medikamentai • Būtina keisti gyvenimo būdą jau pagyvenusiems pacientams, neretai turintiems kognityvinių ir psichologinių problemų • Multidisciplininis komandinis darbas. Medicinos slaugytoja kartu su gydytoju - centrinė grandis Dr. L.Jankauskienė

13. Sveikata ir sveikatospriežiūra Dr. L.Jankauskienė

14. Sveikata - • tai fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė, o ne tik ligos ar negalios nebuvimas Dr. L.Jankauskienė

15. Sveikatospriežiūra - • valstybės licencijuota fizinių ir juridinių asmenų veikla, kurios tikslas laiku diagnozuoti asmens sveikatos sutrikimus ir užkirsti jiems kelią, padėti atgauti ir sustiprinti sveikatą Dr. L.Jankauskienė

16. sveikatos priežiūra Dr. L.Jankauskienė

17. Pirminė sveikatos priežiūra • Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos - tai nespecializuota kvalifikuota asmens sveikatos priežiūra teikiama ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje • Stacionarines pirminio lygio palaikomojo gydymo ir slaugos paslaugos - palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės Dr. L.Jankauskienė

18. Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos Dr. L.Jankauskienė

19. Pirminės priežiūros paslaugos • Bendrosios praktikos gydytojo konsultacija • Ramybės elektrokardiograma (EKG) • Krūtinės ląstos tiesinė rentgenograma • Bendras kraujo tyrimas • Bendras šlapimo tyrimas • Gliukozės kiekio kraujyje tyrimas • Bendrojo cholesterolio tyrimas • ENG Dr. L.Jankauskienė

20. Antrinė ir tretinė sveikatos priežiūra • Ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos (gydytojų konsultacijos, paslaugos teikiant būtinąją pagalbą be siuntimo) • Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Dr. L.Jankauskienė

21. Antrinės (kvalifikuotos) ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Kas teikia Įstaigos • gydytojai specialistai • bendrojo profilio poliklinikos • ligoninių konsultacinės poliklinikos • lankant namie Dr. L.Jankauskienė

22. Tretinės(specializuotos) ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos Kas teikia Įstaigos • gydytojai konsultantai • stacionaro specializuotą pagalbą teikiančių skyrių gydytojai konsultantai • konsultacinės poliklinikos, esančios prie specializuotų stacionarinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų Dr. L.Jankauskienė

23. Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos • Stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos - tai paslaugos, kurios teikiamos ligoniui gydantis stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose • Stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikia apskritims ir Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios asmens sveikatos priežiūros įstaigos Dr. L.Jankauskienė

24. Antrinės ir tretinės kardiologinės priežiūros paslaugos • Laboratoriniai tyrimai (kalis, natris, urea, kreatininas, ŠF, ALT, AST, bilirubinas, Baltymas, albuminas, INR) • Krūvio EKG • Širdies echoskopija • 6 min. ėjimo testas • EKG Holterio stebėsena, • Radionuklidinis miokardo perfuzijos tyrimas • Invazinis hemodinamikos įvertinimas • Koronarografija • Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija • Magnetinis rezonansas Dr. L.Jankauskienė

25. Sergančiųjų ŠN priežiūros organizavimas Dr. L.Jankauskienė

26. Tikslai • Sveikatos priežiūros prieinamumas • Gyvenimo kokybės pagerinimas • Ligonių atrankos savalaikiam intervenciniam ir chirurginiam ŠN gydymui pagerinimas • Išgyvenamumo ilginimas • Nepertraukiama tretinė ŠN profilaktika • Besimptominės KS disfunkcijos diagnostikos pagerinimas vykdant antrinę ŠN profilaktiką • Pirminės ŠN profilaktikos organizavimas Dr. L.Jankauskienė

27. Sveikatos priežiūros modelis (improvement-hf tyrimas, lancet2002;360:1631-8) Pacientas planinis skubus Stacionaras BPG Kardiologas 42,1% ŠN diagnozė Dr. L.Jankauskienė 33,7 % Terapiniai sprendimai Kardiologo konsultacijos poliklinikoje ŠN klinika ar ŠN slaugytoja BPG

28. Specialistai dalyvaujantys paciento priežiūroje ir gydyme • Bendrosios praktikos gydytojas • Kardiologas • Terapeutas • Dietologas • Farmakologas • Psichologas • Psichoterapeutas • Socialinis darbuotojas • Geriatras • Širdies nepakankamumo slaugytoja • Bendrosios praktikos slaugytoja Dr. L.Jankauskienė

29. Bendrosios praktikos gydytojas Dr. L.Jankauskienė

30. Dauguma ŠN sergančių pacientų gydomi pirminėje grandyje Dr. L.Jankauskienė

31. Bendrosios praktikos gydytojas ir ŠN • Gydo daugiau vyresnio amžiaus moterų, dažniausiai sergančių arterine hipertenzija esant diastoliniam ŠN • Moterų ir vyrų santykis – 58 ir 22% atitinkamai; amžiaus vidurkis – 79 m. • BPG mažiau skiria AKF inhibitorių, β-blokatorių, spironolaktono, dažniau – diuretikų; išimtis – pacientai po kardiologo konsultacijų, stacionarinio gydymo • AKF inhibitorių skyrimas nepriklauso nuo paciento klinikinės būklės, bet vyrams ir jaunesniems pacientams jie skiriami dažniau Dr. L.Jankauskienė

32. Svarbu • Sveikatos priežiūros perimamumas tarp BPG ir kardiologų gydant vidutiniu ir sunkiu ŠN sergančius pacientus • Metodinė-konsultacinė pagalba ŠN srityje dirbantiems BPG bei terapeutams • Kardiologų ir BPG aptarimai II lygio sveikatos priežiūros įstaigose • Seminarų ir konferencijų rengimas BPG • ŠN gydymo kontrolė • Saugus medikamentinis gydymas atliekant biocheminę kontrolę • Metodinės rekomendacijos gydant refrakeriniu ŠN sergančius pacientus Dr. L.Jankauskienė

33. Kardiologas Dr. L.Jankauskienė

34. Kardiologas • Konsultuoja stabilius ŠN sergančius pacientus paprastai 1-2 k./m. Šiaurės Norvegijoje tik 33 proc. pacientų buvo konsultuoti kardiologo ankstesniais metais (T. Jaarsma et al. The European Journal of Heart Failure, 2005) • Kardiologas paprastai skiria ar koreguoja gydymą, kurį tęsia BPG Dr. L.Jankauskienė

35. Kardiologas • Dažniau gydo vyrus po persirgto MI esant sistoliniam ŠN • Pacientai vidutiniškai 15 m. jaunesni; amžiaus vidurkis 64 m. Dr. L.Jankauskienė A. Mosterd, A.W. Hoes. Clinicalepidemiologyofheartfailure. Heart2007

36. slaugytoja Dr. L.Jankauskienė

37. Širdies nepakankamumo slaugytoja • Medikamentinio gydymo optimizavimas Po gydytojo konsultacijos ar be pagal medikamentinio gydymo gaires (diuretikų dozės keitimas, AKF inhibitorių, beta-blokatorių dozių titravimas ir kt.) Dr. L.Jankauskienė

38. Sergančiųjų ŠN bei jų šeimos narių mokymas • ŠN simptomai ir požymiai, naujai atsiradusių simptomų svarba • Medikamentai ŠN gydymui • Svorio kontrolė ir skysčių balansas sergant ŠN • Kada ir kiek riboti valgomąją druską • Kada kreiptis į gydytoją • Fizinis aktyvumas sergant ŠN • Kaip suteikti pirmąją pagalbą Dr. L.Jankauskienė

39. Širdies nepakankamumo slaugytoja • Svarbu – slaugytojų kvalifikacija, kompetencija, paruošimas, mokymas Dr. L.Jankauskienė

40. Problemos • nėra sudaryto pacientų tyrimų krepšelio • nėra sudaryta ir patvirtinta širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų stebėjimo ir gydymo algoritmų ambulatorinėje grandyje • neskiriama pakankamai dėmesio širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai Dr. L.Jankauskienė

41. nėra normalaus bendradarbiavimo tarp šeimos gydytojų ir gydytojų kardiologų įvairiais asmens sveikatos priežiūros lygiais • trūksta gydytojų kardiologų antrinio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigose • didelidarbo krūviai – daugelyje rajonų, net ir miestų, akivaizdžiai trūksta šios srities specialistų Dr. L.Jankauskienė

42. Mažokiambulatorinių paslaugų įkainiai riboja kardiologų galimybes atlikti visus reikalingus biocheminius tyrimus • labai ribotos techninės galimybės ambulatoriškai atlikti • EKG Holterio stebėseną, • neinvazinį miokardo perfuzijos tyrimą, • širdies ar kaklo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą • Nepanaudojamos dienos stacionaro galimybės R. Žaliūnas, P. Šerpytis, 2006 Dr. L.Jankauskienė

43. svarbu • ryšių tarp kardiologinės ir pirminės grandies specialistų gerinimas • vieninga informacinė sistema „stacionaras-ambulatorija“ • šeimos gydytojų aprūpinimas minimalia kardiologine diagnostikos įranga, ypač elektrokardiografijos aparatais • modernizuoti antrinio lygio įstaigas • atnaujinant diagnostikos įrangą - laboratorinę, elektrokardiografinę ir echokardiografinę • modernizuojant intensyvaus stebėjimo palatas • užtikrinti skubų ir saugų ligonių pervežimą, nukreipimą į universitetinius centrus Dr. L.Jankauskienė

44. įsteigti širdies ir kraujagyslių ligų radiologinės diagnostikos padalinį, aprūpinant jį naujausia magnetinio rezonanso, pozitrono emisinės tomografijos bei daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos įranga universitetinio lygio ligoninėse • plėtoti laboratorinę ir ultragarsinę diagnostiką tretinio lygio ligoninėse Dr. L.Jankauskienė

45. plėtoti intervencinės kardiologijos ir kardiochirurgijos paslaugų apimtis, įkuriant dienos stacionarus ligoniams, kuriems atliekamos intervencinės diagnostinės ar gydomosios procedūros • plėtoti kvalifikacijos kėlimo centrų veiklą • atnaujinti kardiochirurginės ir angiochirurginės operacinių įrangą R.Žaliūnas, P. Šerpytis, 2006 Dr. L.Jankauskienė

46. ŠN gydymo programos Dr. L.Jankauskienė

47. tikslai Pagerinti sergančiųjų ŠN sveikatos priežiūrą • Pagerinti gyvenimo kokybę • Sumažinti hospitalizacijų dažnį • Prailginti išgyvenamumą • Sumažinti gydymo išlaidas Paprastai įtraukiami pacientai po stacionarinio gydymo Dr. L.Jankauskienė

48. komponentai • Optimali diagnostika • Įrodymais pagrįstas medikamentinis gydymas • pacientų stebėjimas po stacionaro; pirmas apsilankymas po 10 d. po išrašymo • Išrašymo planavimas • Ypatingas slaugytojos vaidmuo • Psichosocialinės konsultacijos • Aktyvus mokymas ir konsultavimas • Dėmesys gyvenimo būdo keitimui • Sutarimo (“copliance”) siekimas • Ankstyvas dėmesys ŠN simptomams ir požymiams • Paslankus diuretikų režimas • Fizinio lavinimo programos Dr. L.Jankauskienė

49. Multidisciplininis komandinis darbas • Dalyvauja • Kardiologas, slaugytoja – dažniausiai visada • Fizioterapeutas • BPG • Dietologas • Psichologas ir kt. Dr. L.Jankauskienė

50. Specialistai, dalyvavę ŠN klinikose olandijoje2003 m. Dr. L.Jankauskienė The EHJ of HF, 2005