Séminaire de l’école doctorale Pierre Louis de santé publique

1. Séminaire de l’école doctorale Pierre Louis de santé publique Coût-efficacité des stratégies vaccinales contre les infections à CMV chez les femmes françaises St Malo 19 - 21 Octobre 2011 Dieynaba N’Diaye Directeur : Pr. Y. Yazdanpanah (Paris VII) Co-encadrement : Pr. O. Launay (Paris V) Equipe ATIP/Avenir Inserm : "Modélisation, Aide à la Décision, et Coût-Efficacité en Maladies Infectieuses"

2. Contexte :Cytomégalovirus (CMV) • Type d’infections • Primo-infection • Infection secondaire • Réinfection • Réactivation • Transmission • Contact direct par sécrétions corporelles infectées, mère-enfant, indirecte par objets infectés • Signes cliniques • Chez l’adulte immunocompétent : inapparents ou syndrome grippal ou mononucléosique • Chez la femme enceinte: risques fœtaux en cas de transmission • Dommages neurodéveloppementaux (surdité neurosensorielle, atteintes oculaires) • Fausse couche, mort fœtale ou néonatale, décès à la suite de séquelles sévères Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001 Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006 St Malo 2011

3. Contexte:Épidémiologie • Incidence Primo-Infection maternelle (PIm) pendant la grossesse • 71 /100 000 grossesses par an en France (Parent du Châtelet et al, InVS 2007) • Transmission materno-fœtale (Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006) • PIm : 30 à 50% • Infection secondaire : 2% • Infection congénitale symptomatique (Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001) • Uniquement dans le cas d’une PIm • Signes cliniques • Atteinte neurologique • Retard de croissance intra-utérin • Microcéphalie • Calcification cérébrale • Incidence : 6/100 000 naissances vivantes (InVS 2007) St Malo 2011

4. Contexte : Conséquences fœtales • Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001 St Malo 2011

5. Contexte:Prévention • Actuellement : mesures d’hygiène chez la population à risque • Mesures d’hygiène chez les femmes ayant un enfant en bas âge • Limiter les contacts avec les fluides corporels des enfants • Ne pas partager des objets potentiellement infectés • Se laver les mains après chaque change • Information et sensibilisation ciblée au personnel féminin, en âge de procréer, travaillant dans des services potentiellement exposants • Activité de « nursing » avec enfants • Contact étroit avec des transplantés ou immunodéprimés St Malo 2011

6. Contexte :Prévention • Prochainement : vaccination? • Essai clinique • Phase 2, randomisé en double aveugle vs placebo (Pass et al, N Engl J Med 2009) • Vaccin • Glycoprotéine B du CMV et un adjuvant lipidique (MF 59) • Population • 464 femmes séronégatives ayant accouché depuis <1an • Résultats : • Taux d’infection à CMV • 3,3/100 personnes dans le bras vaccin • 6,6/100 personnes dans le bras placebo • Efficacité de 50% (IC95% : 7-73%) St Malo 2011

7. Mise en place d’une stratégie vaccinale en France ? • Quelle population doit être vaccinée? • Toute la population? • Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ? • Population à risque de PIm pendant la grossesse? • Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ? • Vaccination • Systématique ? • Uniquement si CMV - ? St Malo 2011

8. Objectif principal de travail • Evaluation du coût-efficacité d’une stratégie de vaccination contre les infections à CMV chez les femmes françaises St Malo 2011

9. Objectif principal de travail • Les 3 stratégies étudiées • Absence de vaccination, mais des mesures d’hygiène proposées durant la grossesse des femmes à risque d’infections à CMV (pratique actuelle) • Déterminer le statut sérologique des femmes en âge de procréer: • Si négatif : vaccination • Si positif : absence de vaccination • Vaccination systématique de l’ensemble des femmes St Malo 2011

10. Objectifs intermédiaires • Afin de comparer les stratégies • Déterminer et décrire la probabilité de survenue et l’histoire naturelle d’une infection à CMV chez la femme enceinte • Modéliser l’histoire naturelle contrariée par les différentes interventions étudiées, en termes de taux spécifiques d’incidence, taux spécifiques de séquelles et de mortalité • Estimer les coûts associés à la prise en charge de l’infection à CMV au cours de la grossesse • Coûts directs • Coûts indirects St Malo 2011

11. Méthodes :Définition de la population d’étude • Simulation des stratégies mais dans quelle population? • Facteurs de risque de la séroprévalence CMV • Âge • Lieu de naissance • Parité • Catégorie socio-professionelle • (Gouarin et al, J Clin Microbiol 2001) St Malo 2011

12. Méthodes : Définition de la population d’étude • Population : • Adolescente : lors de la vaccination contre le papillomavirus? • À risque : femmes jeunes, séronégatives ayant déjà un premier enfant…? Se pose la question de la durée d’efficacité du vaccin dans le choix de la population • Une vaccination à un âge jeune aura-t-elle une efficacité suffisante pour protéger les femmes lorsqu’elles seront en âge de procréer? St Malo 2011

13. Méthodes:Modèle • Modèle • Arbre de décision "Decision analysis by Tree-age (DATA) 3.9“ et modèle de Markov • Modélisation des stratégies étudiées • Rechercher les probabilités associées à chaque évènement • Données d’observationnationales • Données disponibles dans la littérature • Nécessité de mettre en place des étudesafin d’obtenir des données françaises actuellement inexistantes? St Malo 2011

14. Méthodes :Groupe de travail • Constitution d’un groupe d’experts pour la construction d’hypothèses en cas de données manquantes • Infectiologue • Virologue • Epidémiologistes • Obstétricien • Ophtalmologue • Pédiatre • Économiste • Biostatisticien St Malo 2011

15. Méthodes : Comparaison des interventions de santé • Evaluation des conséquences des différentes stratégies • Efficacité • Coûts • Etude du ratio coût-efficacité incrémental Coût stratégie 1 - Coût stratégie 2 Efficacité stratégie 1 - Efficacité stratégie 2 St Malo 2011

16. Analyse de sensibilité et validité du modèle • Analyse de sensibilité pour évaluer la robustesse des résultats • De nombreux paramètres • Incertitude sur la valeur de certaines données (probabilités, coûts) • Analyse systématique de l’influence de chaque paramètre dans une gamme de valeurs • Validation du modèle • Comparer la survenue des évènements prédits par le modèle pour la pratique actuelle et ceux observés dans la littérature St Malo 2011

17. Arbre de décisionLes trois stratégies étudiées St Malo 2011

18. Arbre de décisionLes sous-cohortes • Modèle de Markov qui va permettre de modéliser le passage des femmes de la cohorte d’un stade à l’autre • Cycle d’une durée d’un mois afin d’observer tous les évènements durant la grossesse St Malo 2011

19. Arbre de décisionDevenir pendant la grossesse St Malo 2011

20. Arbre de décisionDevenir de l’enfant St Malo 2011

21. Perspectives • En amont de la commercialisation du vaccin : • Évaluation du coût associé au gain d’efficacité que représenterait un programme de vaccination CMV • Identification de la stratégie qui le rendrait le plus coût-efficace • Proposition d’un algorithme d’utilisation du vaccin qui permettrait une optimisation maximale des ressources allouées St Malo 2011