Problemi nutrizionali nel malato in fase avanzata

1. Problemi nutrizionalinel malato in fase avanzata Panoramica sulla letteratura Dott. Alberto Bologna

2. Cause di Oligofagia • Dovute alla malattia: • anoressia • nausea, vomito • disfagia • ridotta capacità gastrica (da Twycross & Lack 1986, modificato) Dott. Alberto Bologna

3. Cause di Oligofagia • Dovute alle terapie: • chirurgia rino-faringea • nausea e vomito da farmaci • chirurgia gastrica ed addominale • mucositi e stomatiti da raggi (da Twycross & Lack 1986, modificato) Dott. Alberto Bologna

4. Cause di Oligofagia • Dovute alla debilitazione: • xerostomia ed ulcere dell'orofaringe • sazietà precoce • affaticamento, debolezza, allettamento • sopore • uremia • iponatriemia (da Twycross & Lack 1986, modificato) Dott. Alberto Bologna

5. Cause di Oligofagia • Situazioni concomitanti • cibi poco invitanti • modificazioni delle abitudini alimentari • dispepsia • ansia, depressione • infezioni • solitudine (da Twycross & Lack 1986, modificato) Dott. Alberto Bologna

6. Cause di Cachessia • diminuito apporto nutritivo • perdite di principi nutritivi • aumentato metabolismo basale • alterato metabolismo • sottrazione di azoto da parte del tumore • sostanze prodotte dal tumore • debilitazione causata da terapie Dott. Alberto Bologna

7. Multifattorialità • fattori psicologici • conseguenze trattamenti • alterazioni del gusto • precoce senso di ripienezza • avversione graduale verso i cibi (++ quelli ricchi in proteine) • perdita dimensione socializzante dei pasti Dott. Alberto Bologna

8. Chirurgia masticazione e salivazione alterate sindromi post-gastrectomia insufficienza pancreatica stenosi anastomotiche Chemioterapia nausea, vomito, diarrea disgeusia stomatiti e mucositi Radioterapia disfagia e odinofagia xerostomia stenosi, fistole Alterazioni da terapia Dott. Alberto Bologna

9. Cachessia da digiuno e da cancro Dott. Alberto Bologna

10. Starvation e Cachessia Kotler, 2000, modificato Dott. Alberto Bologna

11. Fisiopatologia neuroumorale Mercadante, 2004 GC Dott. Alberto Bologna

12. Ipotesi patogenetica emergente Bruera, 2000, modificato Dott. Alberto Bologna

13. Alterazioni metaboliche Metabolismo glucidico •  gluconeogenesi epatica e muscolare •  resistenza all’insulina •  depositi di glicogeno (Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato) Dott. Alberto Bologna

14. Alterazioni metaboliche Metabolismo proteico •  catabolismo muscolare •  sintesi proteica muscolare •  sintesi proteica epatica (Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato) Dott. Alberto Bologna

15. Alterazioni metaboliche Metabolismo lipidico •  attività lipoproteina lipasi •  lipolisi periferica •  trigliceridi sierici •  depositi lipidici periferici (Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato) Dott. Alberto Bologna

16. Trattamento 1 Rivalutare il momento del pasto • estetica della tavola • usare piatti fondi • imbottire le posate • bicchieri con i manici Dott. Alberto Bologna

17. Trattamento 2 Privilegiare trattamenti non farmacologici • presentazione del cibo • evitare odori e sapori complessi • fare porzioni rassicuranti • mantenere il trofismo muscolare (FKT) • trattare ansia e depressione Dott. Alberto Bologna

18. Trattamento 3 Oressizzanti • Corticosteroidi: appetito,  umore e cenestesi, basso costo  uso cronico: (osteoporosi, miolisi, immunosoppressione) • Dronabinolo:(componente psicoattivo della marijuana) 2,5mgx3/die; effetto dose risposta su umore e  appetito (Wadleigh R Proc Am Soc Clin Oncol 1990) Dott. Alberto Bologna

19. Progestinici: megestrolo acetato KNF: Perfomance status Dott. Alberto Bologna PerformanceStatus

20. I progestinici Megestrolo acetato: • dosaggio e formulazione da definire (negli USA in sospensione 20mg/ml nel malato con AIDS) •  costo • turbe coagulative ad alte dosi Medrossiprogesterone acetato (MPA): NOTA 28 •  peso corporeo • effetto mieloprotettivo • formulazione e dosaggi + codificati ( 1000-1500 mg/die) Dott. Alberto Bologna

21. Progestinici: costi comparati MPA: medrossiprogesterone acetato; MA: megestrolo acetato Dott. Alberto Bologna

22. La talidomide Bruera E, Neumann CM 1999 Ann Onc 10:857-9 • effetto inibente sul TNF • 37 paz. hanno assunto 100 mg/die per 10 gg • 92% hanno proseguito la terapia. • Confronto retrospettivo con M.A. 480 mg/die:  appetito e senso di benessere • scarsi effetti collaterali (sonnolenza, vertigini) Dott. Alberto Bologna

23. Altri farmaci • Pentossifillina: (anti -TNF): mancata efficacia Goldberg J Clin Onc 1995 • rh-GH 0,1 mg/Kg/die: effetto transitorio,  costi Kreniz, Defic Synd Huma Retrovir 1993 • Ac.Eicosapentanoico:  prot. fase acuta, stabilizza riserve adipose. Pochi dati. Beck Cancer Res 1991 Dott. Alberto Bologna

24. Nuove ipotesi Mercadante S, RiCP 1, 2004: 35-39 • Neuropeptide Y: • Non induce aumento dell’appetito negli animali • Antagonisti della Melanocortina • Interessanti in prospettiva • Effetti collaterali importanti (es. febbre) Dott. Alberto Bologna

25. Nutrizione clinica • molto diffusa, comunemente considerata il trattamento sintomatico della cachessia • numerosi studi concordano su un punto: è assolutamente inutile: • non aumenta la sopravvivenza né migliora la qualità di vita • indicata solo in età pediatrica (Koretz 1984, Klein 1993, Mercadante 1998, Bruera 1999) Dott. Alberto Bologna

26. Nutrizione clinica • alto valore simbolico: • nutrimento = vita • “aggressione” medica • attesa e, spesso, richiesta dai familiari: • curativa per antonomasia Dott. Alberto Bologna

27. Disidratazione • altera gravemente la qualità di vita di malati con lunga attesa di vita • meno drammatica nei malati terminali: • sintomi già in trattamento • stimolo della sete poco avvertito • può addirittura attenuare alcuni sintomi Dott. Alberto Bologna

28. Idratazione in malati terminali • preferire la via orale • in alternativa la via sottocutanea: (1000/1500 ml in 8 ore, glucosio 5% + soluzione fisiologica) • adottarla solo se indispensabile per il confort del malato (anche psicologico) Dott. Alberto Bologna

29. Idratazione e Nutrizione clinica • Problema clinico? • Problema etico? Dott. Alberto Bologna