Silvio Brusaferro Michele Chittaro

1. La Day surgery: modelli organizzativi Silvio Brusaferro Michele Chittaro SOS Igiene Ospedaliera e gestione del rischio Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine Cattedra di Igiene Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Udine

2. Scaletta dell’intervento • Gli aspetti normativi • La situazione italiana • I modelli organizzativi • La qualità e la gestione del rischio

3. Riferimenti normativi • DPR 20 ottobre 1992 (disciplina DH) “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali” • Linee guida Ministero della Sanità 1/1995 (tariffario) • DPR 14 gennaio 1997 • PSN 1998-2000 • DPCM 29 novembre 2001 (lea)

4. Riferimenti normativi • Con il termine Chirurgia di giorno (Day Surgery) si intende l’effettuazione, con opportune modalità cliniche, organizzative ed amministrative di interventi chirurgici o anche di procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi/invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, loco-regionale, generale” (L.G. 01/08/2002)

7. Terminologia • Ambulatory surgery: DS, same DS,durata<8h • Extended recovery surgery: 23 ore surgery, ricovero di 1 notte • Short stay surgery: 24-72 ore di ricovero

8. Modelli organizzativi • Presidio autonomo di DS • Collegato funzionalmente a struttura ospedaliere per acuti situata ad una distanza compatibile con l’efficace gestione di eventuali complicanze • Definizione delle procedure per la gestione delle emergenze/urgenze • Possibilità di assicurare l’effettuazione di indagini di base nell’ambito della biochimica clinica e dell’ematologia ed emocoagulazione, nonché le indagini di diagnostica per immagini

9. Modelli organizzativi • Unità di DS monospecialistica o plurispecialistica • Spazi degenza dedicati, sale operatorie in comune; • Spazi degenza e sale operatorie dedicate • Posti letto dedicati nella degenza ordinaria

10. Garanzia del percorso assistenziale • Definizione e l’adozione di specifiche procedure cliniche ed organizzative per le fasi di ammissione, cura e dimissione del paziente (definizione del numero di accessi) • Creazione percorsi-diagnostici terapeutici specifici per tutta l’attività • Informazione specifica logistica organizzativa su singolo percorso • Personalizzazione dell’assistenza, con notevoli benefici sul piano psicologico • Riduzione della componente ansiogena dell’atto chirurgico

11. Garanzia del percorso assistenziale • Definizione ed adozione di criteri di selezione e di esclusione dei pazienti, sia di natura clinica che socio-familiare • Adozione di protocolli assistenziali per la fase di cura e per il monitoraggio perioperatorio • Specializzazione del personale d’assistenza • Gestione centralizzata del postoperatorio da parte del personale di anestesia • Sistema di gestione a circuito, degenze miste

12. Garanzia del percorso assistenziale • Registrazione dell’attività come per i ricoveri ordinari (cartella clinica, CONSENSO, registro nosologico, registro di sala Operatoria, SDO, lettera di dimissione) • Devono essere garantiti al paziente: • l'informazione circa i comportamenti da seguire • i riferimenti per ottenere l'assistenza richiesta per i casi di necessità ed urgenza • le modalità dei controlli successivi

13. Garanzia del percorso assistenziale • Continuità dei servizi • L’organizzazione deve sviluppare processi che provvedano alla continuità delle cure organizzando i professionisti • Gestione della documentazione clinica, che va resa tempestivamente disponibile • Pronta reperibilità del medico e lo stretto contatto con il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta del paziente

14. Prescrizione (appropriatezza) Prescrizione (appropriatezza) Paziente ricoverato/ambulatoriale Medico del reparto Medico di Medicina Gen. Percorso di prenotazione (telefonico,informatico, cartaceo) Percorso di prenotazione Operatori del reparto, IP, amministrativo CUP / non CUP Liste d’attesa Liste d’attesa Informazioni/istruzioni/ modulistica/preparazione Informazioni/istruzioni/ modulistica/preparazione Accesso a struttura erogante Riaccompagnamento in reparto Accompagnamento Identificazione Identificazione Consenso informato Consenso informato Esecuzione Esame Somministrazione Farmaci Procedura specifica Procedura specifica Rischi specifici Rischi specifici Performance tecnica Performance tecnica Refertazione Refertazione Eventuale controllo clinico Eventuale controllo clinico Dimissione Consegna referto Ritiro referto

17. La qualità in DS • Qualità: zero difetti • Zero difetti non vuol dire però rischio ZERO • Le infezioni della ferita chirurgica • Sistemi di sorveglianza specifici • Rischi della gestione a domicilio

18. Conclusioni • In un settore in continuo sviluppo come quello della Day Surgery è necessario che l’organizzazione adotti dei modelli organizzativi calati nel presente ma quanto più possibile flessibili

19. DPR 14 gennaio 1997 • Contiguità con le rispettive degenze di ricovero ordinario o collegate ad esse • La sala operatoria deve avere gli stessi requisiti di quelle del gruppo operatorio • Dotazione personale adeguata: sempre presente 1 medico ed 1 infermiere anche non dedicati

20. Numero 2

21. Situazione normativa del DS 732 interventi sono stati dichiarati una indicazione per essere eseguiti in DSMinistero della Salute, 1 Agosto 2002, ASI n 35/36 29 Agosto/5 Settembre 2002 Secondo le norme vigenti dal punto di vista amministrativo non vi è differenza tra dimissione nel giorno di intervento e ricovero di un giorno

22. Interventi chirurgici eseguibili in regime di chirurgia di giorno I • Interventi sul sistema nervoso • Interventi sul sistema endocrino • Interventi sull’occhio • Interventi sull’orecchio • Interventi sul naso, bocca e faringe • Interventi sul sistema respiratorio • Interventi sul sistema cardiocircolatorio • Interventi sul sistema ematico

23. Criteri di esclusione , considerazioni generali (dimissione nel giorno dell’intervento) • Lo stato generale del paziente:classificazione ASA< II • L’età del paziente:<6 mesi, > 75 anni • Fattori logistici e familiaridistanza di < 1 ora in macchinatrasporto a domicilio non garantitonessuna assistenza nelle prime 24 ore

24. Interventi chirurgici eseguibili in regime di chirurgia di giorno II • Interventi sull’apparato digerente • Interventi sull’apparato urinario • Interventi sugli organi genitali maschili • Interventi sugli organi genitali femminili e interventi ostetrici • Interventi sull’apparato muscoloscheletrico • Interventi sui tegumenti • Procedure diagnostiche e/o terapeutiche

25. Ricerca di pubblicazioni http://www.ncbi.nlm.nih.gov Periodo gennaio 2000 e giugno 2005 Lingua italiana ed inglese Termini usati:cholecystecomy, fundoplication, hernia repair, laparoscopic banding, adrenalectomy, spenectomy, appendectomycombinati conlaparoscopy e day case/day surgery/outpatient Il campo di ricerca è stato limitato al titolo

26. Risultatinumero pubblicazioni che documentano la fattibilità di esecuzione in DS di seguenti interventi

27. Fattori di rischio che possono determinare un ricovero oltre il giorno dell’interventoLeeder PC et al Br J Surg 2004

28. Motivi di secondo ricovero non programmato(n = 154)Leeder PC et al Br J Surg 2004

29. Patient satisfaction 3 dei 21 pubblicazioni analizzano la questione 60-80% soddisfatti 30% non soddisfatti La preparazione meticolosa del paziente ed indicazioni precise per il comportamento postoperatorio per il paziente incidono positivamente sul grado di soddisfazione La gestione del dolore postoperatorio con una istruzione dettagliata è mandatoria, ca il 20 % richiede un consulto telefonico

30. Conclusioni • Il fatto che secondo le normative vigenti il ricovero di day surgery può essere esteso al giorno seguente si riduce notevolmente il numero di pazienti da escludere, premesso che il DS venga effettuato in un reparto non dedicato • I fattori di rischio sono determinanti per il ricovero d’urgenza non programmato • Il modello organizzativo è decisivo per allargare le indicazioni al DS • Patient satisfaction: a rischio nel DS

31. Numero 3

32. Soc. Triveneta di Chirurgia Modelli organizzativi dei ricoveri in chirurgiaPres. : F. Ricci la day surgery • Le complicanze a domicilio e la continuità di cure sul territorio Luigi Conte – Udine Riva del Garda 14 aprile 2007

33. A.O.U. S. M.M. Udine SOS Dpt Day Surgery • SOC afferenti Chirurgia Gen. Ortopedia 3 3 Urologia 2 12 Day - Surgery Gastro- enterologia 1 Chirurgia Vascolare Rad.interv. Terapia dolore 3

34. Premessa • La mininvasività è stata la maggiore scoperta chirurgica degli ultimi decenni e con essa si sono affermate forme di degenza breve tra cui la day surgery • Il suo sviluppo è stato frenetico per l’alta componente tecnologica e la conseguente spinta commerciale L.C. - Udine

35. La professione medica deve però essere molto attenta a coniugare questo veloce sviluppo con • sicurezza dei pazienti e degli operatori (adeguata sperimentazione) • appropriatezza delle indicazioni 3. compatibilità economiche le complicanze vanno prima di tutto prevenute L.C. - Udine

36. Programmare attentamente • Criteri di selezione dei pazienti • Interventi e Procedure eseguibili in sicurezza • Controlli post-procedura e post-intervento • Criteri di dimissione • Follow-up in d a y s u r g e r y L.C. - Udine

37. Per day surgery si intende un ciclo completo di terapia • In esso deve essere ricompreso tutto quanto previsto per il trattamento e l’assistenza della patologia o del DRG • (esami e visite pre, intervento, esami e visite e medicazioni post, assistenza, farmaci, controlli in follow-up) • fino alla guarigione ed alla definitiva dimissione L.C. - Udine

38. Le c o m p l i c a n z e a d o m i c i l i o ??? Lungo, esaustivo, erudito ma poco utile elenco di possibili complicanze legate a:patologiatipo di interventoanestesiaansiadolore p.o. v. questionario di follow up L.C. - Udine

39. La day surgery è sicura !Le complicanze sono rarissime Le c o m p l i c a n z e a d o m i c i l i o ??? Indagine su 120 pazienti operati per ernia , varici, emorroidi e sinus pilonidalis.1 contatto telefonico /die x 5 gg = + 600 contatti telefonici totali L.C. - Udine

40. 3 pazienti ( 2.5 %) sono stati invitati al controllo urgente • 2 operati di varici con medicazione intrisa di sangue ma senza complicanze in atto • 1 nausea senza compl. in atto L.C. - Udine

41. La D.S. non è la figlia di un dio minore, da affidare perciò a persone più giovani e/o meno esperte, ma è una vera e propria nuova frontiera, dove tutte le discipline che praticano interventi e procedure invasive debbono convergere con i loro uomini e mezzi migliori, per portare il loro contributo e per indicare ai giovani la via del futuro. Prof. E. Guzzanti

42. E’ un tipo di chirurgia che comporta precise conoscenze anatomo-chirurgiche ed una manualità ed abilità uguali se non superiori a quelle che vengono richieste per la chirurgia tradizionale. L.C. - Udine

43. Continuità di cura sul territorio ? ? ?

44. Bisogna stare attenti a non scaricare addosso ad altri i nostri compiti e le nostre responsabilità • Per mantenere elevati criteri di produttività • Per spostare carenze assistenziali su altri settori (carenza di infermieri) • Per liberarsi di fastidiosi e dispendiosi controlli • Perché riteniamo importante solo l’atto chirurgico e tutto il resto va delegato ad altri L.C. - Udine

45. Bisogna affermare :Una nuova cultura • Non avere prestazioni da erogare • Ma avere problemi di salute dei cittadini da risolvere insieme: • Medici specialisti chirurghi • Medici MG • Infermieri dell’ospedale e del territorio • Fisioterapisti eventualmente i n s i e m e L.C. - Udine

46. Ed allora, con questa cultura diventa giusto coinvolgere i MMG. MA……….. • Rispettando competenza, formazione e disponibilità • Trasferendo le sufficienti conoscenze sugli interventi in day surgery: devono sapere se , quando e cosa fare • Comunicando ogni informazione necessaria ( diagnosi, descrizione di intervento e procedura, farmaci ed anestetici usati, farmaci prescritti, date dei controlli, recapiti telefonici degli specialisti responsabili L.C. - Udine

47. Laddove indicato, realizzabile e possibile • Il medico specialista deve stilare un protocollo / piano di assistenza realizzabile tra ospedale e territorio e condividerlo con il MMG che coordina il team multidisciplinare del territorio, e garantendo la reperibilità per risolvere eventuali problemi clinici ed assistenziali. L.C. - Udine

48. Ricordando • Che nessun giudice chiamerà un medico del territorio a rispondere di responsabilità professionale invece del medico specialista per una eventuale complicanza post-chirurgica. L.C. - Udine

49. Follow-up telefonico nei primi 4 giorni post-operatori L.C. - Udine

50. L.C. - Udine