H tf j s differenci ldiagnosztik ja egy eset nk kapcs n Dr. Fazekas Katalin Dr. Tam si L szl Dr. Bar th Zsuzsanna

1. H�tf�j�s differenci�ldiagnosztik�ja � egy eset�nk kapcs�nDr. Fazekas KatalinDr. Tam�si L�szl�Dr. Bar�th Zsuzsanna Szent Ferenc K�rh�z Miskolc

2. V.L. 76 �ves nobeteg T�volabbi anamn�zis�ben: kb. 30 �ve thrombophlebitis profunda cruris l.s. 1988-ban h�lyags�rv miatt v�gzett opus 1992-ben pulmonalis embolia, az�ta tart�s per os anticoagul�ns ter�pia Hypertonia, ISZB 2007. osz�n L.IV. discopathi�val, b.o. L.V. lumboischialgi�val oszt�lyunkon kezelt�k 2008. j�lius�ban Orthop�diai Oszt�lyos kezel�s t�rdt�ji f�jdalom miatt, a felaj�nlott t�rd TEP implantatiot a beteg nem fogadta el 2008. szeptember: ban�lis pharyngitissel g�g�szeti kezel�s, negat�v nyelet�ses Rtg vizsg�lat h�ti f�jdalma miatt

3. 2008.10.28-11.13. k�z�tt oszt�lyunkon kezelt�k: kb. 2008. szeptembere �ta fenn�ll�, 3 hete fokoz�d�, l�gv�teltol f�ggetlen�l jelentkezo h�ti, az als� Th szakaszon �s elsosorban a bal lapocka alatti ter�leten jelzett f�jdalom, valamint az �vek �ta fenn�ll� t�rdt�ji f�jdalom miatt.

4. Mozg�sszervi status: D-L gerinc felett �t�get�si �rz�kenys�g. Nyaki gerinc mozg�sai megtartottak. V�llak crepit�lnak, mindk�t k�zen Heberden nodusok. Cs�pok abd. v�gpontja f�jdalmas. T�rdek deform�ltak, durv�n crepit�lnak, flexio v�gpontja f�jdalmas. Mko pes planus, II. ujjak kalap�csujj tart�sban. 2008.10.29. Laborat�riumi vizsg�lat: We 14mm/h, fvs 5,74 G/l, vvt 4,31 T/l, hgb 128 g/l, thc 145 G/l, INR 2,72, se gluk�z 5,1mmol/l, kreatinin 82 umol/l, h�gysav 294 umol/l, K 4,5 mmol/l, GGTP 67+ U/l,

5. 2008.10.28. EKG: JTSZB 2008.10.29. Rtg: - PA mellkas: jobb oldalon a rekesz felett n�h�ny v�zszintes k�teg�rny�k. - 2ir Th-L gerinc: a h�ti kyphosis szab�lyos. A Th.V.XII. csigoly�k ventralis �s lat. peremein kis csork�pzod�sek vannak, a porckorongok magass�ga norm�lis. Lumbalis lordosis szab�lyos, az 5.porckorong dorsalisan lelapult, a lateralis peremeken csork�pzod�s van. 2008.11.04. Kardiol�giai konz�lium: nem belszervi f�jdalom, gy�gyszeres be�ll�t�sa kard. szempontb�l j�. 2008.11.10. Hasi �s kismedencei UH: negat�v

6. K�tir�ny� h�ti gerinc Rtg

7. Alkalmazott ter�pia: contramal+MgSO4 infusio, steroid+lidocain paravertebralis infiltratio, Supp. analgetic. forte, B1-vitamin, torna, massage, pakol�s, fizikoth. 2008.11.13. Emissio: panaszai h�tter�ben degenerat�v thoracolumbalis gerinc, valamint elorehaladott t�rd�z�leti elv�ltoz�sokat v�lem�nyzt�nk. Az alkalmazott komplex kezel�s hat�s�ra t�rdpanaszai cs�kkentek, h�ti f�jdalma stagn�lt. 2008.11.24. Ambulanci�nkon kontroll: Panaszai v�ltozatlanul fenn�llnak. H�zi beteg�pol�s keret�ben tov�bbi kezel�seket javasoltunk, valamint mellkas CT �s Th gerinc MRI vizsg�latokra (01.16-ra) elojegyz�st k�rt�nk.

8. 2008.12.01. Ambulanci�nkon kontroll: h�ti f�jdalmai tov�bbra sem v�ltoztak, e mell� bal v�llt�ji, mozg�sra fokoz�d� f�jdalom jelentkezett. - �H v�ll Rtg: v�ll�z�let r�se mko norm. t�g. Jobb oldalon a tuberculum majus kihegyezett, corticalisa sclerotikus. Bal oldalon a tuberculum majus corticalisa sclerotikusan megvastagodott, mellette a l�gyr�szekben keskeny m�sz�rny�k figyelheto meg. Bal oldalon az acromio-clavicularis r�s kiss� beszuk�lt. Mko az acromion corticalisa sclerotikusan megvastagodott.

9. 2008.12.16. Jobb kez�t nem b�rja beszor�tani, h�ziorvos s�rgoss�ggel utalja Idegseb�szet ambulanci�ra, ahol mindk�t felso v�gtagon, jobb oldali t�ls�llyal C 7.8. dermatom�nak megfeleloen f�jdalmat �s hypaesthesi�t, valamint felso v�gtagi t�ls�ly� tetraparesist �s spastico-parietico-ataxi�s j�r�st v�lem�nyeztek. S�rgos nyaki gerinc MRI vizsg�latot k�rtek.

10. 2008.12.16. Nyaki gerinc MRI vizsg�lat: Th. I. corpus �sszeroppant, cs�kszeru. Hely�nek megfeleloen kontrasztanyagot d�s�t� tumoros sz�vetszaporulat l�that�, mely dorsal fel� csaknem g�mbalakban a gerinccsatorn�ba domborodik, a myelont comprim�lja, �velten disloc�lja. A k�ros terime paravertebralisan is elsodomborodik, a C.VII. csigolya als� z�r�lemez�tol a Th.II. corpus als� z�r�lemez�ig terjed, kit�lti bal oldali t�ls�llyal a forameneket, itt jelentos gy�ki compressiot okoz �s k�ros jelintenzit�s l�that� a proc. transversusoknak megfeleloen is. Az V. korong lelapult, medialis discus hernia �br�zol�dik, a myelon is �rintett. A h�ts� peremsz�l a forameneket szuk�ti, �s foleg jobb oldalon okoz gy�ki compressiot.

11. Nyaki gerinc MRI

12. 2008.12.18. Csontscintigraphia: a Th. I.-II. csigoly�k vet�let�ben inhomog�n, line�ris mint�zatot mutat� k�ros d�sul�si t�bblet l�that�. A C.VII. csigolya vet�let�ben m�rs�kelt fok� inhomogenit�s l�that�. A csontv�zrendszer egy�b ter�letein kornak megfelelo, szab�lyos radiofarmakon- eloszl�s l�that�. 2008.12.20. Idegseb�szeten mut�t: Th.I. corpectomia, tumor resectio, a C.VII. �s Th. I. discus resectiot, jobb oldali crista iliaca grafttal corpus p�tl�st, majd a C.VI.-Th.II. k�z�tt trap�zlemezes csavaros r�gz�t�st v�geztek. Emissiojakor j�r�kerettel �n�ll�an j�r�k�pes.

13. 2008.12.30. K�rsz�vettani lelet: I. Csont�llom�nyt infiltr�l�, puszt�t�, necrotikus, anaplastikus, r�szben kissejtes, hyperchrom, anaplastikus magk�pu daganatsz�vet. A magok egy r�sz�ben nucleolus, a sejtek k�z�tt n�hol barn�ss�rga pigment. T�meges stroma, viszonylag szeg�nyes erezetts�g. II. Pusztul�, regressz�v elv�ltoz�sokat szenvedett trabecularis csont �s rostos porc. Malignus daganat, melynek eredete HE fest�ssel nem tiszt�zhat�! Kieg�sz�t�s: a daganat panCK negat�v, EMA �s vimentin pozit�v. A BK negat�v. Az �j ind�t�sban, a daganat szomsz�ds�g�ban osteoid, trabecularis csontk�pz�s (regeneratio?), abnormis, k�ros porcfragmentumok �s pleomorph cytol�giai k�pu, infiltrat�v-destrukt�v daganat. Az eddigi vizsg�latok alapj�n a daganat carcinoma metastasisnak minos�theto, javasolt a primer tumor hely�nek mielobbi tiszt�z�sa.

14. 2009.01.05. Haematol�giai szakvizsg�lat: sternum puntiot v�geztek. Myeloma multiplex nem igazolhat�. Myelodysplasias synd. (refracter anaemia), haematol�giai szempontb�l csak observatio javasolt. 2009.01.28. Onkoteam: postoperat�v irradiatio javasolt, valamint staging vizsg�lat, tumorkeres�s, co. C-Th gerinc CT, mellkas CT, hasi CT, tumormarkerek. 2009.02.04. Onkol�gia: C.V. �Th.II.- gerincszakasz 6MV foton irradiatioj�t tervezik 26Gy �sszd�zisban 1,8Gy-s frakci�kkal, az irradiatiot megkezdt�k.

15. 2009.02.23. C.VI.-Th.II, csigoly�kr�l nat�v �s kontrasztanyagos CT vizsg�lat: C.VI.-Th.II. magass�g�ban lemezes-csavaros OS r�gz�l. A TH.I: csigolya mindk�t processus transversusa teljes hossz�ban �s a corpusban kiterjedt inhomog�n lyticus ter�letek �br�zol�dtak, itt m�rs. kontrasztanyag-halmoz�s megfigyelheto. A myelon nem �rintett.

16. 2009.03.16. Nat�v �s kontrasztanyagos hasi + kismedencei CT: a hepar jobb lebeny�ben, k�zvetlen�l a rekeszi felsz�n alatt apr�, meszesed�snek megfelelo hyperdenz k�plet. Mellkas CT: a trachea l�gs�vja az als� C csigoly�k, ill. a felso Th csigoly�k magass�g�ban �v alakban balra dislok�lt melyet a megnagyobbodott jobb pajzsmirigylebeny okoz. A jobb lebeny a kontrasztanyagot inhomog�nen halmozza. A bal lebeny homog�n. A t�dokben met.-re utal� elt�r�s nem l�that�. Bal oldalt a VII. szegmentumban keskeny k�teg�rny�k �szlelheto. A hilusokban, ill. a mediastinumban megnagyobbodott nyirokcsom� nem figyelheto meg.

17. 2009.04.20.: kontroll nat�v �s kontrasztanyagos CT a C.VI.-Th.XII. magass�gban: V�l.: post.op. �llapot, novum ossealis destrukci� nem l�that� 2009.04.20. Pajzsmirigy UH: a jobb lebeny 27x29x50mm, a lebeny nagy r�sz�t hegy helyenk�nt elmosott sz�lu, inhomog�n solid g�b t�lti ki. A bal lebeny 12x13x38mm, benne n�h�ny 2mm-es echoszeg�ny solid g�b. Hasi �s kismedencei UH : novum elt�r�s nincs Mantoux pr�ba: negat�v 2009.04.20. Laborvizsg�lat ambulanci�nkon: We: 19mm/h, CRP: 2,4 mg/l, TSH: 0,916uIU/ml, fT3: 3,8pg/ml, fT4: 1,6ng/l, CEA: 0,56ng/l, ALP: 230U/l, GGTP: 56U/l

18. Konkl�zi� Jelen eset�nk is azt p�ld�zza, hogy a h�ti f�jdalmakat nagyon k�r�ltekintoen kell �rt�keln�nk A m�lt �v szeptember�tol fenn�ll�, l�gv�teltol f�ggetlen, �lland�sult h�ti f�jdalom m�g�tt ban�lis degenerat�v jeleket mutatott a h�ti gerinc Rtg felv�tel: a Th.V-XII. ventralis peremein volt spondylosis, a Th.I. csigolya magass�ga norm�lis volt. Mellkas Rtg-en novum nem volt, nyel�si pr�ba negat�v volt. Fizik�lis vizsg�lattal is ink�bb a Th.V-tol distalisan jelentkezo nyom�s �s �t�get�si �rz�kenys�g emelheto ki. DEXA viszg�lat csak osteopaeni�t igazolt. Labor leltei sem uatltak sem tumoros, sem gyullad�sos eredetre. Nem szuno f�jdalmak h�tter�ben gondolnunk kell tumoros eredetre! Az Onkol�gi�val �s Idegseb�szettel k�z�s kollabor�ci� is ezt igazolja az eset k�vet�se kapcs�n.

19. H�tf�j�st okoz� k�rfolyamatok Acut h�tf�j�st okoz� k�rk�pek Chronicus h�tf�j�st okoz� k�rk�pek

20. Acut h�tf�j�st okoz� k�rfolyamatok Belszervi k�rk�pek: a f�jdalom nyom�ssal, mozg�ssal nem provok�lhat� -pleuritis - pulmonalis embolia -angina pectoris - epeg�rcs Myalgia Dystorsio Pathol�gi�s csigolya- vagy bordafractur�k Osteomyelitis, spondylodiscitis Intercostalis neuralgia Ok: - herpes zoster - thoracotomia - tumor, gyullad�s vagy degenerat�v betegs�g - cicatrix - bordafractura - borda peroistitis - borda tumor - porcos bordav�g t�r�s vagy luxatio (Cyriax syndroma)

21. Chronicus h�tf�j�st okoz� betegs�gek Belszervi k�rk�pek: Pleura �s mediastinalis folyamatok Nyelocso betegs�gek Pancreas beteg�gek Retroperitonealis tumorok Gyullad�sos jellegu h�ti f�jdalom: SNSA Spondylitis, TBC (?) Brucella Polymyalgia rheumatica Polymyositis Mechanicus jellegu h�ti f�jdalom: Scheuermann Funkcionalis, organikus� Degenerat�v jellegu elv�ltoz�sok: Spondylosis hyperostotica Spondylarthrosis, costovertebralis arthrosis Osteoporosis

22. Kelly